Aktuální poznatky k léčbě gestačního diabetu a DM2 v těhotenství metforminem

Hyperglykémie v těhotenství – výskyt, rizika a léčba

Výskyt obezity, GDM i DM2 v posledních desetiletích stoupá, což s sebou nese potřebu účinné, spolehlivé a bezpečné léčby hyperglykémie i během těhotenství.¹ Mezi rizika spojená s hyperglykémií v těhotenství patří spontánní potrat, preeklampsie, vývojové vady plodu, ztráta plodu, makrosomie, nutnost císařského řezu, hypoglykémie u novorozence a syndrom dechové tísně novorozence.

Na základě mezinárodních dat se hyperglykémie vyskytuje téměř v 17 % těhotenství. Podle Mezinárodní diabetologické federace (IDF) ji lze rozdělit na GDM (80,3 %), pregestační diabetes (10,6 %) a diabetes diagnostikovaný během těhotenství (9,1 %). Léčba spočívá v úpravě životního stylu (nutriční intervence, pohybová aktivita, redukce nadváhy), v případě nedostatečného efektu se přidává farmakoterapie. I když je za zlatý standard považován inzulin, je spojený s rizikem hypoglykémie, nárůstu tělesné hmotnosti, finanční náročností, potřebou pečlivé edukace pacientek a s horší compliance z důvodu injekčního podávání. Jedinými schválenými perorálními léčivy v případě hyperglykémie v těhotenství jsou potom metformin a glibenklamid, protože u ostatních látek chybějí dlouhodobá data o bezpečnosti.

Doporučení pro farmakoterapii diabetu v těhotenství se liší. Zatímco například Americká (ADA) či Kanadská diabetologická asociace (CDA) doporučují jako 1. volbu inzulin, podle guidelines britského Národního institutu pro zdraví a klinickou kvalitu (NICE) je 1. volbou metformin.² Doporučení České diabetologické společnosti ČLS JEP uvádějí obě alternativy.^{3, 4}

Přehled studií z roku 2022

Metformin je dnes u těhotných žen široce využíván. Jeho přínos a bezpečnost u GDM a DM2 v těhotenství hodnotí dvě nedávné přehledové práce.^{1, 2} Přehledový článek irských autorů z roku 2022 uvádí silné důkazy, že podávání metforminu je bezpečné v časném těhotenství bez rizika vrozených malformací. U žen s DM2 vede metformin k nižšímu nárůstu tělesné hmotnosti a snížení potřebné dávky inzulinu. U novorozenců snižuje výskyt hypoglykémie a makrosomie, ale může zvýšit výskyt novorozenců malých s ohledem na gestační věk (SGA). Existují také důkazy o zvýšeném riziku obezity a narušené distribuci tuku u dětí v pozdějším věku.

Přehled 16 RCTs z roku 2023

Data o účinnosti a bezpečnosti metforminu v těhotenství u matek i u dětí podrobně rozebírá přehledová práce publikovaná na konci roku 2023. Zahrnuje 16 randomizovaných kontrolovaných studií (RCTs) publikovaných v letech 2008–2022. Porovnání metforminu s inzulinem se věnovalo 8 studií u žen s GDM a 2 studie u pacientek s DM2. Dalších 6 studií se zaměřilo na nediabetické indikace metforminu (syndrom polycystických ovarií /PCOS/, obezita, pregestační rezistence na inzulin, preeklampsie) a metformin v nich byl porovnáván s placebem. Dávka metforminu se pohybovala od 500 do 3000 mg/den.²

Výsledky u matek s GDM a DM2

Analyzované studie ukazují nižší nárůst tělesné hmotnosti u žen léčených metforminem, a to u GDM, DM2 a PCOS. Rozdíl v průměrném nárůstu tělesné hmotnosti se pohybuje od 0,5 do 1,8 kg.

Řada studí ukazuje, že metformin vede v těhotenství ke srovnatelné, nebo dokonce lepší kompenzaci glykémie než inzulin. Několik studií zjistilo trend ke snížení rizika gestační hypertenze při užívání metforminu. Ne všechny výsledky jsou ovšem konzistentní.

Podávání metforminu bylo spojeno s menším podílem provedených císařských řezů (u žen s GDM i DM2).²

Výsledky u novorozenců

Řada studií ukázala vyšší podíl SGA novorozenců u matek s GDM léčených metforminem. Metformin byl také spojen s častějším výskytem předčasných porodů a nižší porodní hmotností, ovšem toto zjištění bylo nekonzistentní a závislé na indikaci, v níž byl podáván. U žen s DM2 podávání metforminu nekorelovalo s SGA ani s výskytem předčasných porodů. Pokud se týká průměrné porodní hmotnosti, byla nižší u novorozenců matek léčených metforminem s nižším výskytem makrosomie (porodní hmotnost > 4000 g). Řada studií doložila, že léčba GDM metforminem snižuje riziko hypoglykémie u novorozence. Výsledky jsou však nejednotné. Studie společně ukazují, že podávání metforminu v těhotenství není spojené s častějším přijetím novorozence na JIP, syndromem dechové tísně ani sníženým skóre dle Apgarové po 5 minutách.²

Výsledky u dětí později v životě

Důkazy naznačují predispozici dětí z těhotenství s expozicí metforminu k výskytu obezity v dětském věku a metabolického syndromu v dospělosti. Nepotvrzují však závěry experimentálních studií, že by expozice metforminu během nitroděložního vývoje vedla k menšímu objemu varlat u chlapců.²

Závěr

Metformin je alternativou inzulinu v léčbě diabetu v těhotenství s odpovídající účinností na kompenzaci glykémie při významně nižší ceně. Výhodou oproti inzulinu je perorální podávání, které zvyšuje adherenci k léčbě. Expozice metforminu v těhotenství může snižovat nárůst tělesné hmotnosti a incidenci gestační hypertenze u matek, a současně nezvyšuje výskyt vrozených vad ani riziko hypoglykémie u novorozenců. Byl ale zjištěn vyšší výskyt obezity v dětském věku a predispozice k metabolickému syndromu v dospělosti u dětí s expozicí metforminu během nitroděložního vývoje.

(zza)

Zdroje: 
1. Newman C., Dunne F. P. Metformin for pregnancy and beyond: the pros and cons. Diabet Med 2022; 39 (3): e14700, doi: 10.1111/dme.14700.
2. Paschou S. A., Shalit A., Gerontiti E. et al. Efficacy and safety of metformin during pregnancy: an update. Endocrine 2024 Feb; 83 (2): 259−269, doi: 10.1007/s12020-023-03550-0.
3. ČDS. Doporučený postup péče o diabetes mellitus v těhotenství 2014. Dostupné na: www.diab.cz/dokumenty/standard_tehotenstvi.pdf
4. ČGPS, ČDS, ČNS. Gestační diabetes mellitus. Doporučený postup screeningu, gynekologické, perinatologické, diabetologické a neonatologické péče 2017. Dostupné na: www.diab.cz/dokumenty/DP_GDM_2017.pdf