Aktuální pohled na gestační diabetes mellitus v teorii i praxi

Jak moc konkrétní máme představu o tom, proč dochází ke vzniku GDM?

Poměrně konkrétní, přesto není patofyziologie nemoci ve všech aspektech detailně prozkoumána. Za rozvoj GDM je zodpovědná dysfunkce pankreatických beta-buněk (které nejsou schopny dostatečné produkce odpovídající zvýšené potřebě) v terénu inzulinové rezistence indukované těhotenstvím.

V průběhu gravidity dochází prostřednictvím transportéru GLUT4 ve svalové a tukové tkáni k redukci inzulinem stimulovaného vychytávání glukózy až o 50 %. Podílí se na tom produkce řady placentárních hormonů (estrogenu, progesteronu, lidského placentárního laktogenu), ale také kortisolu a leptinu, též produkovaných placentou. Roli ve vzniku GDM hraje dále neurohormonální dysfunkce v oblasti center sytosti/hladu a energetického výdeje a tuková tkáň s mobilizací mastných kyselin ve II. a III. trimestru gravidity, hypertrofií adipocytů, sníženou expresí regulátorů inzulinové kaskády, transportérů mastných kyselin a transkripčních faktorů, jako je receptor gamma aktivovaný peroxisomovým proliferátorem (PPARγ), a nárůstem rezidenčních makrofágů secernujících prozánětlivé cytokiny, například interleukin 1 a 6 nebo tumor nekrotizující faktor alfa.

Změny spojené s propuknutím GDM je možné identifikovat i v játrech, kde dochází k nárůstu glukoneogeneze, která není ve stavu sytosti dostatečně suprimována. V poslední době se v souvislosti se vznikem GDM hodně diskutuje také význam střevního mikrobiomu.

Máme k dispozici data nebo alespoň zkušenosti z praxe, jaká je prevalence gestačního diabetu u prvního těhotenství oproti těm dalším?

GDM postihuje přibližně 15 % gravidních žen. Podle metaanalýzy z Mayo Clinic je riziko jeho rekurence v následující graviditě 47,6 %.

Jak lze z léčby inzulinem přejít na metformin a naopak?

Při intenzifikaci přidáváme k léčbě režimovými opatřeními (dietou a pohybem) metformin. Pokud pomocí těchto metod není dosaženo cílové kompenzace dle profilů, zahajujeme léčbu inzulinem v různých režimech dle individuální potřeby – bazálním inzulinem, prandiálními inzuliny nebo intenzifikovaným inzulinovým režimem. Inzulin je třeba k metforminu přidat přibližně u 40 % pacientek. V léčbě metforminem pokračujeme, protože obvykle sníží potřebu inzulinu. Vysazujeme jej pouze při jeho intoleranci či kontraindikacích – ze specificky těhotenských se jedná o eklampsii, těžší gestační hepatopatii a nefropatii.

Jsou k dispozici data o compliance s léčbou při užívání metforminu oproti inzulinu?

Těhotné ženy mají v naprosté většině velmi dobrou compliance. V mexické studii z roku 2019 v kohortě pacientek léčených metforminem dosáhla 90 %, v kohortě léčené inzulinem 71 %.

Jak se stanovují dávky metforminu? Jakou dávkou obvykle začínáte a titrujete poté do maximálních dávek?

Léčbu zahajujeme obvykle dávkou 500 mg 1× denně (večer), dle potřeby (s respektováním tolerance) dávku postupně navyšujeme na maximální 3 g denně (rozdělené do 2–3 dávek denně) či 2 g u XR formy (ta je obvykle lépe tolerovaná, a proto ji preferujeme).

Preferujete u těhotných žen originální terapii?

V případě metforminu (pro dobré zkušenosti s tolerancí) osobně preferuji originální terapii u většiny pacientů, tedy nejen u těhotných žen.

Je třeba nějak upravit léčbu metforminem v případě, že se během gravidity objeví kardiovaskulární komplikace, například hypertenze, která může i nemusí být součástí preeklampsie?

Při prosté hypertenzi není třeba dávku metforminu upravovat. Pokud se však objeví preeklampsie, je nutné metformin vysadit.

Jak ženy s gestačním diabetem ohrožuje hypoglykémie?

Léčba metforminem není na rozdíl od léčby inzulinem spojena s rizikem hypoglykémie. Kromě vlivu na plod jsou s ní spojená rizika obecně srovnatelná s běžnou populací diabetiků. Teratogenní vliv hypoglykémie byl prokázán v animálních studiích, u lidí nejsou k dispozici dostatečná data.

Volí se u žen se souběhem poruch štítné žlázy a gestačního diabetu nějaký speciální postup léčby?

Co se týká výběru antidiabetické medikace, nikoliv. Stejně jako u běžné populace je u těhotných žen třeba zvážit vliv tyreopatie na kompenzaci diabetu, případně riziko hypoglykémie. V této souvislosti si dovoluji zmínit skvělý počin pilotního projektu časného záchytu tyreopatií v těhotenství, který vznikl za spolupráce několika odborných společností. V jeho rámci by mělo být od ledna 2024 spuštěno plošné screeningové testování štítné žlázy v graviditě.

Které léčebné strategie se v případě gestačního diabetu neosvědčily a proč?

Existují data o podávání derivátů sulfonylurey – nejvíce u glibenklamidu (glyburidu) – při GDM. Nicméně ve srovnání s inzulinem byla tato léčba spojena s vyšším rizikem vyšší porodní hmotnosti, makrosomie a novorozenecké hypoglykémie, proto není v Česku pro léčbu GDM doporučena. Ostatní antidiabetika buď mají prokazatelně teratogenní vliv (např. analoga receptoru pro GLP-1), nebo není dostatek dat o jejich použití v těhotenství, proto jsou v graviditě kontraindikovaná.

Pokud u žen s gestačním diabetem, které užívaly metformin, při kontrolním vyšetření půl roku po porodu přetrvává vyšší glykémie, jak se pokračuje v léčbě v případě laktace i po jejím skončení?

V tomto případě se nejednalo (dle definice) o GDM, ale o jiný typ diabetu mellitu, který se manifestoval v graviditě. Je tedy třeba provést standardní diferenciální diagnostiku nemoci a zahájit léčbu dle diagnostikovaného typu onemocnění.

Kristýna Poulová
redakce proLékaře.cz