Prediktivní testování pacientů s NSCLC v Česku

Zahraniční guidelines

Skupina nádorů sdružených pod pojmem NSCLC je biologicky poměrně heterogenní. Pátrání po řídicích (driver) mutacích je již součástí rutinní diagnostické praxe a slouží ke správnému využití nových léčebných modalit. Neprovedení molekulárně genetického vyšetření může pacienta s NSCLC ohrozit snížením šance na dlouhodobé přežití.

Doporučené postupy pro prediktivní testování vypracovaly Kolegium amerických patologů (CAP), Mezinárodní asociace pro výzkum nádorů plic (IASLC) a Společnost pro molekulární patologie (AMP). S drobnými úpravami je přijala Americká společnost pro klinickou onkologii (ASCO). Aktuální verze guidelines z roku 2018 zmiňuje:

• Materiál: resekát, bioptát, cytoblok či nátěr u adenokarcinomu, neskvamózního NSCLC a jakéhokoliv NSCLC s klinickými charakteristikami typickými pro přítomnost známých řídicích mutací (nižší věk, nekuřáctví apod.). Při nedostupnosti tkáně je přípustné testování volné cirkulující DNA (cfDNA), nikoliv cirkulujících nádorových buněk.
• Vyšetřované geny: EGFR, ALK, ROS1 a dle ASCO také BRAF (v Česku neplatí) – při negativitě předchozích dále RET, MET, KRAS, HER2.
• Metodiky: Preference multigenových panelů sekvenování nové generace (NGS); pro ALK fúze imunohistochemie (IHC), při hraničním nálezu fluorescenční in situ hybridizace (FISH).

Podle mezinárodních doporučení by mělo dále proběhnout testování exprese PD-L1, a to v případě pokročilého NSCLC (stadium III a IV) všech subtypů nebo u metastatického NSCLC s negativním či neznámým výsledkem testování EGFR, ALK a ROS1 před nasazením 1. linie léčby.

Situace v tuzemsku

Prediktivní testování probíhá v 11 referenčních laboratořích, které fungují v rámci pracovišť patologie. Laboratoře se nacházejí v Praze, Brně, Ostravě, Olomouci, Plzni, Hradci Králové a Novém Jičíně a jedná se jak o pracoviště při fakultních nemocnicích, tak o soukromé laboratoře. Jejich aktuální seznam je k nalezení např. na webových stránkách Společnosti českých patologů ČLS JEP nebo v Modré knize České onkologické společnosti ČLS JEP.

Algoritmy testování a spektrum analyzovaných biomarkerů pravidelně vyjednávají zástupci odborných společností a zdravotních pojišťoven. V březnu 2020 byla vyjednána zatím poslední aktualizace. Prediktivní testování u NSCLC na českých pracovištích má probíhat následovně:

K dispozici je malý bioptát nádorové tkáně:

• Automaticky se při stanovení diagnózy zjišťují mutace EGFR, ALK a ROS1 u morfologicky definovaných subtypů (adenokarcinom, smíšený karcinom se zastoupením adenokarcinomu, nebo jinak nedefinovaný [NOS] NSCLC). ALK a ROS1 vyšetření se provádí pomocí IHC, u definovaných výsledných hodnot je nezbytné status ověřit pomocí FISH.
• Automaticky se při stanovení diagnózy u všech subtypů vyšetřuje exprese PD-L1.
• Na žádost onkologa se mutace v EGFR, ALK a ROS1 vyšetřují i u jiných histologických typů.

K dispozici je resekát:

• Automaticky se při stanovení diagnózy u všech subtypů vyšetřuje exprese PD-L1.
• Na žádost onkologa se zjišťují mutace v genech EGFR, ALK a ROS1 u morfologicky definovaných subtypů (viz výše).

A co sekvenování?

Evropská společnost pro klinickou onkologii (ESMO) doporučila u NSCLC využívání NGS v rutinní praxi i mimo akademická centra. Vzhledem k rozšiřujícímu se spektru molekulárních patologií začíná být postupné testování jednotlivých genů u NSCLC problematické, např. z hlediska dostatku tkáně. Ve výsledku však může být i neekonomické.

České odborné společnosti během roku 2020 intenzivně jednaly spolu i s plátci zdravotní péče. Výsledkem je schválený seznam genů pro komplexní molekulární testování pomocí NGS u pacientů s NSCLC. Toto vyšetření lze od března 2021 najít v Seznamu zdravotních výkonů VZP.

NGS testování není určeno pro plošné testování všech případů a nenahrazuje tak iniciální automatické či onkologem vyžádané testování. NGS má být vždy prováděno na žádost onkologa po posouzení multidisciplinárním indikačním týmem při centru komplexní onkologické péče (KOC), a to v rámci iniciální diagnostiky nebo v průběhu onemocnění. U metastatických onemocnění mohou mít výsledky extenzivnějšího molekulárního testování význam zejména u pacientů, kteří již vyčerpali dostupné léčebné možnosti nebo nemají přítomné mutace automaticky vyšetřovaných genů. Kromě EGFR, ALK a ROS1 nebo již zmíněných BRAF, RET, MET, KRAS a HER2 obsahuje seznam dalších 22 genů, např. NTRK1–3, MTOR či CDK12.

Závěr

V Česku probíhá prediktivní testování u pacientů s NSCLC v souladu s národními i mezinárodními doporučenými postupy. Opírá se činnost referenční laboratoří. Dosavadní sekvenční způsob testování jednotlivých markerů se postupně stává nevýhodným a na významu začíná získávat sekvenování nové generace. Problematika prediktivního testování se rychle vyvíjí, a tak můžeme očekávat relativně časté aktualizace národních doporučení na základě jednání odborných společností a plátců zdravotní péče.

(jam)

Zdroje:

1. Dundr P., Matěj R., Němejcová K. a kol. Prediktivní testování u nemalobuněčného karcinomu plic. Klinická onkologie 2021; 34 (Suppl. 1): S29–S34, doi: 10.48095/ccko2021S29.
2. Petruželka L. Editorial. Klinická onkologie 2021; 34 (Suppl. 1): S4–S5.
3. Dundr P. Komplexní prediktivní testování u solidních nádorů metodou NGS. Česká onkologická společnost ČLS JEP, 26. 5. 2021. Dostupné na: www.linkos.cz/lekar-a-multidisciplinarni-tym/personalizovana-onkologie/precizni-onkologie/komplexni-prediktivni-testovani-u-solidnich-nadoru-metodou-ngs