Zkušenosti z revize neurologických ambulancí

Souhrn

Sdělení se zabývá revizí úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění poskytované v ambulancích neurologů na Moravě. Provedené revize potvrdily nejednoznačné a nadměrné vykazování vyšetření: sledování bioelektrické aktivity mozku (EEG), mapování mozkové aktivity.

Klíčová slova:
revize neurologie – vyšetření bioelektrické aktivity mozku (EEG) – mapování mozkové aktivity – zdůvodnění výkonu v dokumentaci – výsledky revize

Úvod

Důvodem provádění revizí v ambulancích neurologů byly rozdílné náklady na rodná čísla mezi jednotlivými ambulancemi. Zaměřili jsme se na smluvní zdravotnická zařízení. Podkladem k revizi byly vykázané výkony za období 4 roky zpětně a zdravotnická dokumentace náhodně vybraných pojištěnců v papírové a počítačové formě.

Revize v ambulancích

Vykazovaná zdravotní péče byly posuzovaná, s ohledem na platné legislativní předpisy, podle vyhlášky č. 134/1998 Sb., ve znění pozdějších předpisů, kterou se vydává Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami.

Komplexní vyšetření

Výkon 29021 (komplexní vyšetření neurologem 2) byl občas vykázán, aniž by byl pacient převzat do pravidelné dlouhodobé péče.

Komplexní vyšetření bylo provedeno např. na žádost praktického lékaře, záznamy v dokumentaci odpovídaly v podstatě cílenému vyšetření. Zdravotní pojišťovna navrhla převod kódu 29021 na kód 29022.

Cílené vyšetření

Cílené vyšetření neurologem bylo i u pacientů, které měl lékař v péči, vykazováno ve vyšší četnosti.

Podle vyhlášky č. 134/1998 Sb., ve znění pozdějších předpisů, kterou se vydává Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, se výkonem cílené vyšetření vykazuje: „Vyšetření pacienta ošetřujícím lékařem v pravidelné péči při významné změně průběhu choroby.“

Kontrolou záznamů ve zdravotnické dokumentaci bylo zjišťováno, že cílené vyšetření je často vykazováno opakovaně, aniž by došlo k významné změně průběhu onemocnění. Vzhledem ke zjištěným skutečnostem provedla pojišťovna převod kódu 29022 na kód 29023 (kontrolní vyšetření neurologem 2) ve všech případech, kdy byl výkon vykázán častěji než 1krát za 3 měsíce, aniž by došlo ke změně diagnózy.

EEG standardní vyšetření, EEG s užitím aktivačních metod

Kódy 29123, 29014 – EEG standardní vyšetření včetně hyperventilace jsou vykazovány podstatně méně častěji než kódy 29123 a 29024 – EEG s využitím aktivačních metod jako standardní postup u pacientů s podezřením na záchvatovité onemocnění.

Důvody rozšířené indikace pro použití EEG s využitím aktivačních metod nebyly vždy patrny z nálezů ve zdravotnické dokumentaci.

Mapování mozkové aktivity (Brain-mapping) – kód 29130

Vykazování kódu výkonu 29130 – mapování mozkové aktivity (brain-mapping) se ukázalo jako opakovaně problémové.

Výkon mapování mozkové aktivity nelze kombinovat s vyšetřením EEG, obsahem je natáčení EEG signálu, napěťové či frekvenční mapování elektrické aktivity mozku, zobrazení statistických odchylek od normy formou map.

V praxi provádí natáčení EEG odborně proškolená zdravotní sestra – je vykazován kód 29123, 29113 (EEG s využitím aktivačních metod – jen technické provedení). Dále lékař hodnotí záznam, který vykazuje kódem 29125 (EEG s užitím aktivačních metod – vyhodnocení). V období několika následujících dnů (2–7 dnů) je vykázán kód mapování mozkové aktivity (29130) – hodnocení mapování je provedeno ze záznamu již jednou natočeného, vyhodnoceného a vykázaného EEG.

Kalkulace kódu výkonu 29130 obsahuje natočení EEG záznamu a jeho následné vyhodnocení. Prověřovaná zdravotnická zařízení však použila již jednou natočené, vyhodnocené a vykázané EEG. Vyhláška č. 134/1998 Sb., ve znění pozdějších předpisů, udává, že výkon mapování mozkové aktivity nelze kombinovat s vyšetřením EEG. V kapitole 2 v obecných pravidlech pro vykazování výkonů se uvádí: „výkon nemůže být vykázán pokud je součástí jiného vykázaného výkonu“.

Výsledky šetření

V letech 2003–2009 let byly prověřeny, i opakovaně, neurologické ambulance s „nákladnými“ pacienty převážně na Moravě. Na řadě pracovišť se opakovaně vyskytuje problém ve vykazování elek­trofyziologických vyšetřovacích metod, dále problém vykazování mapování mozkové aktivity (brain-mappingu).

Ve 13 ambulancích jsme provedli revize zaměřené na vykazování mapování mozkové aktivity. Sumárně bylo v těchto ambulancích vybráno, zejména za neoprávněně vykázané výkony 29130, v průměru 125 tis. Kč na ambulanci.

Proti revizi se odvolalo přibližně 50 % zdravotnických zařízení, jejichž zástupci v rámci odvolacího řízení pochybení uznali.

V důsledku opakovaných kontrol se dále nezvyšoval počet vykázaných vyšetření.

Závěr

1. Rozsah provedeného vyšetření musí být jednoznačně odvoditelný z dokumentace, z doložené patofyziologické rozvahy. Bez zdravotnické dokumentace není možné posoudit oprávněnost vykázaných výkonů. V rámci kontrol je nutno provádět revizi dokladů přímo v ambulanci. Zhodnocení vyžaduje spolupráci s lékařem-specialistou.

Při uzavírání smlouvy je nutno zvážit nasmlouvání výkonů vyšetření elektroencephalografie a výkonu mapování mozkové aktivity. Výkon mapování mozkové aktivity výkon doporučujeme ponechat pouze pro lůžková zařízení. Je vhodné sledovat náklady na rodné číslo v ambulancích neurologů. V nejasných případech provést kontrolu zdravotnické dokumentace, včetně kontroly celého záznamu EEG, kde je zachycen časový průběh celého vyšetření.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Jitka Jancová
Sportovní 354
74766 Dolní Lhota
e-mail jitka.jancova@cpzp.cz, j.jancova@seznam.cz