Riziko reaktivace infekce HBV u imunosuprimovaných pacientů

Úvod

Je dobře známou skutečností, že nositelé HBV (HBsAg pozitivní jedinci) mají vyšší riziko reaktivace viru. Z tohoto důvodu by během imunosupresivní terapie měli být léčeni antivirotiky. Nicméně i jedinci, kteří byli pro infekci HBV v minulosti léčeni a nyní jsou HBsAg negativní a HBcAb pozitivní a/nebo HBsAb pozitivní, jsou stále v riziku reaktivace při léčbě imunosupresivními režimy a preemptivní léčba či profylaxe antivirotiky by u nich měla být zvážena v závislosti na virové náloži.

Hepatitida, jež se u takovýchto pacientů v období imunosuprese může rozvinout, je nazývána de novo hepatitida a je u ní vysoké riziko progrese do fulminantní formy, která má vysokou mortalitu. I přesto, že existují schémata zvládání reaktivace HBV a jejich použití je velmi efektivní, nesmí se zapomínat také na možnosti pozdní reaktivace, které mohou nastat i více než 12 měsíců po imunosupresivní léčbě. To ukazuje i následující kazuistika.

Popis případu

77letému muži byl diagnostikován difuzní velkobuněčný B-lymfom stadia IIA. Rutinní přešetření ukázalo pozitivní nález HBsAb a HBcAb, ale negativní HBsAg a HBV-DNA. Lékaři tedy tyto výsledky uzavřeli s tím, že pacient v minulosti prodělal infekci HBV, a začali pravidelně monitorovat nálož HBV-DNA. Nemocný podstoupil chemoterapeutickou léčbu 6 cykly R-CHOP a dosáhl kompletní remise.

Monitorování HBV-DNA bylo po dobu 20 měsíců od léčby negativní, a bylo tedy ukončeno. Nicméně při každé kontrole byly u pacienta vyšetřeny také transaminázy. O 19 měsíců později byl zaznamenán nárůst transamináz a následující vyšetření prokázalo sérokonverzi s nálezem pozitivity HBsAg a nízkou pozitivitou HBsAb. U pacienta nebyla známá recentní transfuze krve, nebyl ani sexuálně aktivní. Lékaři tedy diagnostikovali de novo hepatitidu a zahájili léčbu antivirotiky s rychlou supresí HBV-DNA i HBsAg a opětovným nárůstem HBsAb v průběhu 2 měsíců.

Diskuse a závěr

Reaktivace HBV je výsledkem narušené imunity zahrnující obranu proti HBV. To umožní proliferaci HBV, jež byla do té doby imunitním systémem kontrolována. Autoři v literatuře našli několik podobných případů, jež byly charakterizované pokročilým věkem pacienta, výskytem malignity spojené s lymfoidními orgány a léčbou zahrnující zejména rituximab.

Na závěr lze konstatovat, že u pacientů podstupujících imunosupresivní léčbu, kteří mají v anamnéze infekci HBV, je nutné monitorování markerů infekce HBV nejen v průběhu onkologické léčby (zejména u hematologických malignit), ale i po adekvátní dobu od ukončení léčby.

(eza)

Zdroj: Yamada T., Nannya Y., Suetsugu A. Late reactivation of hepatitis B virus after chemotherapies for hematological malignancies: a case report and review of the literature. Intern Med 2017; 56 (1): 115–118, doi: 10.2169/internalmedicine.56.7468.