Přihlášení

Přihlášený uživatel: . Nejste to Vy? Přihlašte se pod svým e-mailem.

Zadejte prosím své heslo do proLékaře.cz, abychom ověřili, že jste to opravdu Vy.

 
Poruchy štítné žlázy: Novinky
Vybrané články a kazuistiky
Odborná centra
Odborné společnosti
Standardy péče
Kongresy
Další...
 

Výtah z doporučení České endokrinologické společnosti pro léčbu Cushingova syndromu : část druhá

Specializace: endokrinologie
Téma: Poruchy štítné žlázy

Vydáno: 30.9.2013

Výtah z doporučení České endokrinologické společnosti pro léčbu Cushingova syndromu : část druhá

ACTH-independentní CS

Terapie spočívá v chirurgickém odstranění zdroje produkce kortizolu v nadledvině. V případě adenomů nadledviny jde o jedinou metodu léčby. Provádí se laparoskopicky a je v podstatě vždy kurativní. V případě adrenokortikálního karcinomu je situace složitější. Pokud jde o karcinom v I. a II. stadiu, může být operace kurativní. I v případě generalizace se doporučuje odstranění primárního tumoru či debulking, event. odstranění resekabilních metastáz.

V medikamentózní léčbě adrenokortikálního karcinomu je klíčový mitotan, který se používá v monoterapii nebo v rámci kombinované léčby s chemoterapií (mitotan + streptozotocin, mitotan + cisplatina + etoposid + doxorubicin, gemcitabin + capecitabin).

Perioperační zajištění pacientů s CS

Po kurativní operaci nemocného s CS se rozvíjí funkční hypokortikalismus. Nemocného je proto nutné v perioperačním období zajistit podáváním hydrokortizonu. Při premedikaci cca 2 h před výkonem podáváme 50 mg hydrokortizonu i. v., dalších 100 mg i. v. během výkonu. V den operace a první pooperační den podáváme 200 mg i. v. denně ve 4 dílčích dávkách, následně dávky snižujeme a po obnovení perorálního příjmu podáváme hydrokortizon v tabletách s nejvyšší ranní dávkou (1/2 denní dávky). Postupně klesáme na běžnou substituční dávku 15–25 mg/d. Rychlost poklesu je individuální. Při příliš rychlém klesání se může objevit tzv. detrakční syndrom; pak se vracíme na nejbližší vyšší tolerovanou dávku.

Medikamentózní léčba CS

Medikamentózní léčbu využíváme v případech, kdy bylo chirurgické řešení neúspěšné a přetrvává hormonální aktivita, nebo u nemocných s adenomem hypofýzy po ozáření Leksellovým gama-nožem, kde čekáme na nástup účinku radioterapie. Dále je medikamentózní léčba indikována v případech, kdy se nepodařilo lokalizovat zdroj ACTH; v paliativní léčbě u inoperabilních stavů a metastazujících procesů a v rámci přípravy před operací. V medikamentózní léčbě hyperkortizolismu užíváme tři skupiny léků: léky adrenolytické, neuromodulační a blokátory glukokortikoidních receptorů.

1. Adrenolytická léčba inhibitory steroidogeneze je základem medikamentózní léčby hyperkortizolismu. Inhibitory steroidogeneze potlačují funkci enzymů kůry nadledvin. Základním lékem je antimykotikum ketokonazol (Nizoral tbl. 200 mg) ve vysokých dávkách: začíná se dávkou 400 mg denně a postupně se stoupá na 600 až 1 200 mg/d rozděleně ve 3–4 dávkách. Tato léčba má řadu nežádoucích účinků, zejména gastrointestinálních (nauzea, zvracení), kožních (raš, alopecie) a hepatotoxických. Proto je nutné pravidelně kontrolovat jaterní parametry. Nástup účinků trvá několik týdnů. Ketokonazol inhibuje i syntézu androgenů a u mužů může způsobovat pokles libida a gynekomastii. Pro optimální vstřebání je důležité acidotické pH v žaludku. Použití ketokonazolu v této indikaci je tzv. off-label.

Metyrapon (Metopirone tbl. 250 mg) je nejúčinnější inhibitor steroidogeneze s rychlým nástupem účinku v prvních třech dnech podávání. Léčba se zahajuje dávkou 750 mg/d rozděleně do třech dávek a podle účinnosti se zvyšuje až na dávky 3–8 g/d ve čtyřech dávkách. Nežádoucí účinky nejsou časté, u vysokých dávek se může objevit nechutenství, nauzea, zvracení, bolesti břicha, hepatopatie. U žen se může rozvinout hirsutismus a akné vlivem vzestupu androgenů. Metyrapon u nás není registrovaný a je na individuální dovoz.

Mitotan (o,p-dichlordifenyldichloretan; Lysodren tbl. 500 mg) inhibuje řadu enzymů účastnících se steroidogeneze. Jeho indikace je zejména u adrenokortikálního karcinomu. Nástup účinku je pomalý, ale působení dlouhodobé a vedoucí k hypokortikalismu. Léčba se zahajuje dávkou 1–1,5 g/d a postupně se stoupá dle efektu a tolerance až na dávky 6–10 g/d. Léčba mitotanem má řadu nežádoucích účinků: nechutenství, nauzeu, raš, vertigo, apatii, ataxii, poruchy artikulace a koncentrace, hepatopatii, zvýšenou krvácivost. Je vhodné monitorovat sérové koncentrace mitotanu a držet je v terapeutickém rozmezí (12–20 mg).

Etomidát je inhibitor steroidogeneze, který lze podávat pouze parenterálně. Je to celkové anestetikum, které se v indikaci inhibice steroidogeneze podává v dávkách 1,6–4,2 mg/h i. v.

2. Neuromodulační léčba ovlivňuje sekreci ACTH. Používají se agonisté dopaminu, a to zejména cabergolin v dávce 1–6 mg týdně. Cabergolin (Dostinex tbl. 0,5 mg) účinně snižuje sekreci ACTH u nemocných s ACTH produkujícími adenomy hypofýzy i neuroendokrinními tumory; jeho použití je tzv. off-label. Dále se používají analoga somatostatinu lanreotid (Somatuline Autogel amp. 60, 90, 120 mg), octreotid (Sandostatin LAR amp. 20 a 40 mg) a pasireotid. Pasireotid (Signifor amp. 0,3, 0,6 a 0,9 mg) je nejmodernější z nich, má nejlepší účinnost, ale také často vyvolává hyperglykémie či diabetes mellitus. V ČR je registrován s indikací léčby dospělých pacientů s Cushingovou chorobou, u nichž není vhodná operace nebo u nichž operace nebyla úspěšná.

3. Mezi blokátory glukokortikoidních receptorů patří antagonista glukokortikoidních a progesteronových receptorů mifepriston (RU486). Tuto léčbu nelze spolehlivě laboratorně monitorovat.

Kombinační léčba: Léčbu zahajujeme ketokonazolem. Pokud není účinek u nemocného s ACTH-dependentním CS dostatečný, přidáváme cabergolin. Pokud ani kombinace ketokonazol + cabergolin není dostatečná, přidáváme pasireotid. V případě intolerance ketokonazolu nebo jako alternativu pasireotidu podáváme metyrapon. U nemocných s nezhoubným ACTH-independentním CS se do kombinace ke ketokonazolu přidává metyrapon.

Monitoring medikamentózní léčby

K posouzení dostatečné suprese sekrece kortizolu se jako nejvhodnější jeví stanovení volného močového kortizolu. Dále je možné stanovit denní profil kortizolémie (5 stanovení) a zjištění průměru hodnot s cílovými hodnotami mezi 150 a 300 nmol/l. K posouzení vzniku hypokortikalismu používáme hodnotu ranní kortizolémie.

Závěrem autoři uvádějí, že léčba CS je komplikovaná a patří do center, která s ní mají zkušenost.

MUDr. Eliška Potluková

Literatura:

Kršek, M., Čáp, J., Hána, V., Marek, J. (2013). „Doporučení České endokrinologické společnosti pro léčbu Cushingova syndromu v dospělosti“. Diabetes, metabolismus, endokrinologie a výživa 16 (1): 63–71.

 

Hodnocení článku

Ohodnoťte článek:     3/5, hodnoceno 21x
 
 

Sdílení a tisk

Doporučit článek e-mailem

Vytisknout
 
 

Čtěte dále

Diagnóza Cushingova syndromu: část druhá

Řada stavů a léků interferuje s vyšetřovacími postupy zaměřenými na hyperkortizolismus. Estrogeny zvyšují sérové koncentrace kortizol vázajícího globulinu (CBG).

Výběr z doporučení České endokrinologické společnosti pro léčbu tyreopatií v těhotenství Část druhá: Léčba těhotných žen s tyreopatií

Ačkoli Česká republika patří mezi země s dostatečným zásobením jódu díky programu jodizace jedlé soli (Zamrazil et al. 2004), mohou být těhotné ženy ohroženy nedostatkem jódu.

Výběr z doporučení České endokrinologické společnosti pro léčbu tyreopatií v těhotenství: část první

V březnu 2013 vyšla v časopise Diabetes, metabolismus, endokrinologie a výživa doporučení České endokrinologické společnosti týkající se managementu tyreopatií v těhotenství (Horáček, et al. 2013).



Všechny novinky

Emailový zpravodaj

 
Zůstaňte informováni a registrujte
se zdarma k odběru zpravodaje.

 

Odborné centrum

 

3. interní klinika 1. LF UK a VFN
U nemocnice 1
128 08  Praha 2

zobrazit

ENDOCARE, s.r.o.
Roškotova 1225/1
14021  Praha 4

zobrazit

2. Interní klinika - oddělení klinické hematologie FN HK
Sokolská 581
500 05  Hradec Králové

zobrazit

Nemocnice České Budějovice, a.s.
B. Němcové 585/54
370 01  České Budějovice

zobrazit

Oddělení nukleární medicíny Nemocnice Blansko
Sadová 33
678 31  Blansko

zobrazit

Endokrinologický ústav
Národní 8
116 94  Praha 1

zobrazit

Endokrinologická ambulance II. interní kliniky FN u sv. Anny v Brně
Pekařská 53
656 91  Brno

zobrazit

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol (KNME)
V Úvalu 84
150 06  Praha 5 - Motol

zobrazit

Endokrinologická ambulance I.interní kliniky FN Plzeň Lochotín
alej Svobody 80
304 60  Plzeň Lochotín

zobrazit

Interní hepatogastroenterologická klinika FN Brno a LF MU
Jihlavská 20
625 00  Brno

zobrazit

III. interní klinika - nefrologická, revmatologická a endokrinologická
Ivana Petroviče Pavlova 185
779 00  Olomouc-Nová Ulice

zobrazit

Gynekologická endokrinologie na Gynekologicko - porodnické klinice 1. LF UK a VFN
Apolinářská 18
128 51  Praha 2

zobrazit

Dětská endokrinologická ambulance Nemocnice na Homolce
Roentgenova 2
150 30  Praha 5

zobrazit

Endokrinologická ambulance I. interní kliniky FN Ostrava
17. listopadu 1790
708 52  Ostrava-Poruba

zobrazit

 
 

Odborné společnosti

 
 
 

Standardy péče

 
 
 

Kongresy

 

Časopisy