Přihlášení

Přihlášený uživatel: . Nejste to Vy? Přihlašte se pod svým e-mailem.

Zadejte prosím své heslo do proLékaře.cz, abychom ověřili, že jste to opravdu Vy.

 
Poruchy štítné žlázy: Novinky
Vybrané články a kazuistiky
Odborná centra
Odborné společnosti
Standardy péče
Kongresy
Další...
 

Subklinická hypotyreóza v ordinaci praktika: sledovat, léčit, či odeslat?

Specializace: endokrinologie interní lékařství praktické lékařství pro dospělé
Téma: Poruchy štítné žlázy

Vydáno: 20.9.2017

Subklinická hypotyreóza v ordinaci praktika: sledovat, léčit, či odeslat?

Poruchy funkce štítné žlázy jsou – vzhledem ke svému častému výskytu – denním chlebem praktických lékařů. Jak přistupovat ke screeningu subklinické hypotyreózy a kdy zahájit její léčbu?

Definice a epidemiologie

Subklinická hypotyreóza je charakterizována zvýšenou hodnotou tyreostimulačního hormonu (TSH) a hodnotou periferních hormonů (FT4, event. FT3) v referenčních mezích. Zřejmé klinické příznaky chybějí, následky dlouhodobě neléčených stavů však mohou být patrné. Subklinická hypotyreóza postihuje 2–6 % populace, 4–6× častější je u žen a její výskyt stoupá s věkem (u žen starších 60 let je to již 10–20 %). 2–5 % případů ročně progreduje k manifestní hypotyreóze. Ve většině případů je příčinou subklinické hypotyreózy chronická lymfocytární tyreoiditida (CLT).

Rizikové populace a screening

Řadu let je diskutována otázka plošného screeningu subklinické hypotyreózy, k jeho zavedení však zatím nedošlo, hlavně s ohledem na finanční náročnost. Zodpovědně by měly být dispenzarizovány rizikové skupiny: ženy nad 60 let, pacienti po radioterapii, diabetici, gravidní ženy a osoby s autoimunitním onemocněním nebo tyreopatií v anamnéze.

Kompetence praktického lékaře 

Úlohou praktického lékaře (PL) je diagnostikovat subklinickou hypotyreózu a odlišit ji od přechodné, netyreoidální suprese TSH. Praktický lékař dále může: 

  • léčit pacienty s nekomplikovanou subklinickou hypotyreózou;
  • převzít do péče pacienta s hypotyreózou na substituční léčbě, kterou v úvodu diagnostikoval a léčil endokrinolog.

Naopak doménou endokrinologa je diagnostika a léčba subklinické hypotyreózy v graviditě (v tomto případě PL bezodkladně zahajuje léčbu a další postup pak řídí endokrinolog) a diferenciální diagnostika nejednoznačných a komplikovaných stavů (subklinická hypotyreóza u nemocného se strumou a/nebo tyreoidálními uzly, u pacienta s těžším kardiovaskulárním onemocněním apod.).

Diagnostický postup

Na počátku diagnostiky subklinické hypotyreózy je obvykle screeningové laboratorní vyšetření TSH. Podezřelá je vzhledem k diskutabilní horní hranici normy a současným tendencím k jejímu snižování nejen hodnota nad normou, ale i na její horní hranici. Je-li TSH zvýšený a jde o gravidní ženu, měl by být ihned konzultován endokrinolog a zahájena terapie levothyroxinem (LT4). V ostatních případech opakujeme za 6–8 týdnů vyšetření TSH s doplněním FT4 a protilátek proti tyreoidální peroxidáze (TPOAb). Je-li TSH znovu zvýšený a FT4 snížený, jde o manifestní periferní hypotyreózu. Při zvýšeném TSH a normálním FT4 může jít o subklinickou hypotyreózu, eventuálně může mít mírná elevace TSH i netyreoidální příčinu. Při současné pozitivitě TPOAb jde o CLT a přichází na řadu ultrazvukové vyšetření, při negativitě TPOAb opakujeme vyšetření TSH a FT4 za 8−12 týdnů a podle jeho výsledků buď pacienta odesíláme na endokrinologii k další diagnostice, nebo jej sledujeme za pravidelných kontrol TSH.

Léčba subklinické hypotyreózy

Názory na terapii u subklinické hypotyreózy se různí, každopádně však není namístě rutinní řešení substituční léčbou.

  • Doporučeno je zahájit substituci levothyroxinem při hodnotě TSH > 10 mIU/l.
  • Při TSH ≤ 10 mIU/l se rozhodujeme individuálně. Roli hraje například to, zda jde o trvalý stav (doporučena je další kontrola TSH a FT4 za 8–12 týdnů) a zda je potvrzená tyreoidální etiologie (pozitivitou TPOAb či ultrazvukem). Důvodem k zahájení léčby pak může být přítomnost klinických příznaků, ultrazvukový nález difuzní strumy / uzlovité přestavby / aktivních zánětlivých změn nebo vyšší kardiovaskulární riziko u mladých osob (detailní výčet přesahuje rámec tohoto textu).
  • Obecně platí, že u starších osob s kardiovaskulárními chorobami je menší hrozbou mírná subklinická hypotyreóza než iatrogenní hypertyreóza z předávkování levothyroxinem. Ta je přitom poměrně častá: vzniká u 15–21 % pacientů na substituční terapii. Proto u těchto jedinců substituci často nezahajujeme.
  • Pokud léčbu nezahájíme, je nutné sledování pacienta s kontrolou TSH po 6–12 měsících.

Substituujeme počáteční dávkou 25–50 μg, v graviditě 1,2 μg/kg (50–75 μg) levothyroxinu denně.

(luko)

Zdroje:

  1. Drbalová K., Vodák M., Zamrazil V. Subklinické tyreopatie. Medicína pro praxi 2012; 9 (4): 163–166.
  2. Límanová Z., Jiskra J., Moravčíková D., Karen I. Diagnostika a léčba tyreopatií. Doporučené postupy pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2015.

 

Hodnocení článku

Ohodnoťte článek:     4,9/5, hodnoceno 12x
 
 

Sdílení a tisk

Doporučit článek e-mailem

Vytisknout
 
 

Čtěte dále

Substituční léčba hypotyreózy

Levothyroxin je již řadu let považován za standardní léčivo pro terapii hypotyreózy. Jedná se o lék účinný, podávaný perorálně, s dlouhým biologickým poločasem (a tedy i vhodným dávkovacím intervalem), který vede k vymizení příznaků hypotyreózy u většiny pacientů. Pozitivem je i jeho nízká cena.

Hashimotova tyreoiditida: základní doporučení v diagnostice a terapii

Onemocnění štítné žlázy neboli tyreopatie patří k nejčastějším chorobám u dospělých jedinců v České republice. Celkově postihují asi 5 % populace, vyšší prevalence je u žen středního a vyššího věku, u kterých dosahuje až 15 %. Častější jsou přitom poruchy funkce způsobující snížení produkce tyreoidálních hormonů, mezi něž patří Hashimotova tyreoiditida.

Stále kontroverzní kombinovaná léčba hypotyreózy

Doporučené postupy jsou skeptické ohledně přidávání liothyroninu k levothyroxinu v léčbě hypotyreózy, ale někteří pacienti jsou přesvědčeni, že právě kombinovaná léčba jim pomáhá lépe.



Všechny novinky

Emailový zpravodaj

 
Zůstaňte informováni a registrujte
se zdarma k odběru zpravodaje.

 

Odborné centrum

 

Nemocnice České Budějovice, a.s.
B. Němcové 585/54
370 01  České Budějovice

zobrazit

2. Interní klinika - oddělení klinické hematologie FN HK
Sokolská 581
500 05  Hradec Králové

zobrazit

Dětská endokrinologická ambulance Nemocnice na Homolce
Roentgenova 2
150 30  Praha 5

zobrazit

Interní hepatogastroenterologická klinika FN Brno a LF MU
Jihlavská 20
625 00  Brno

zobrazit

Gynekologická endokrinologie na Gynekologicko - porodnické klinice 1. LF UK a VFN
Apolinářská 18
128 51  Praha 2

zobrazit

Endokrinologická ambulance I.interní kliniky FN Plzeň Lochotín
alej Svobody 80
304 60  Plzeň Lochotín

zobrazit

Endokrinologická ambulance II. interní kliniky FN u sv. Anny v Brně
Pekařská 53
656 91  Brno

zobrazit

III. interní klinika - nefrologická, revmatologická a endokrinologická
Ivana Petroviče Pavlova 185
779 00  Olomouc-Nová Ulice

zobrazit

Oddělení nukleární medicíny Nemocnice Blansko
Sadová 33
678 31  Blansko

zobrazit

Endokrinologický ústav
Národní 8
116 94  Praha 1

zobrazit

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol (KNME)
V Úvalu 84
150 06  Praha 5 - Motol

zobrazit

3. interní klinika 1. LF UK a VFN
U nemocnice 1
128 08  Praha 2

zobrazit

ENDOCARE, s.r.o.
Roškotova 1225/1
14021  Praha 4

zobrazit

Endokrinologická ambulance I. interní kliniky FN Ostrava
17. listopadu 1790
708 52  Ostrava-Poruba

zobrazit

 
 

Odborné společnosti

 
 
 

Standardy péče

 
 
 

Kongresy

 

Časopisy