Přihlášení

Přihlášený uživatel: . Nejste to Vy? Přihlašte se pod svým e-mailem.

Zadejte prosím své heslo do proLékaře.cz, abychom ověřili, že jste to opravdu Vy.

 
Poruchy štítné žlázy: Novinky
Vybrané články a kazuistiky
Odborná centra
Odborné společnosti
Standardy péče
Kongresy
Další...
 

Subklinická hypotyreóza v ordinaci praktika: sledovat, léčit, či odeslat?

Specializace: endokrinologie interní lékařství praktické lékařství pro dospělé
Téma: Poruchy štítné žlázy

Vydáno: 20.9.2017

Subklinická hypotyreóza v ordinaci praktika: sledovat, léčit, či odeslat?

Poruchy funkce štítné žlázy jsou – vzhledem ke svému častému výskytu – denním chlebem praktických lékařů. Jak přistupovat ke screeningu subklinické hypotyreózy a kdy zahájit její léčbu?

Definice a epidemiologie

Subklinická hypotyreóza je charakterizována zvýšenou hodnotou tyreostimulačního hormonu (TSH) a hodnotou periferních hormonů (FT4, event. FT3) v referenčních mezích. Zřejmé klinické příznaky chybějí, následky dlouhodobě neléčených stavů však mohou být patrné. Subklinická hypotyreóza postihuje 2–6 % populace, 4–6× častější je u žen a její výskyt stoupá s věkem (u žen starších 60 let je to již 10–20 %). 2–5 % případů ročně progreduje k manifestní hypotyreóze. Ve většině případů je příčinou subklinické hypotyreózy chronická lymfocytární tyreoiditida (CLT).

Rizikové populace a screening

Řadu let je diskutována otázka plošného screeningu subklinické hypotyreózy, k jeho zavedení však zatím nedošlo, hlavně s ohledem na finanční náročnost. Zodpovědně by měly být dispenzarizovány rizikové skupiny: ženy nad 60 let, pacienti po radioterapii, diabetici, gravidní ženy a osoby s autoimunitním onemocněním nebo tyreopatií v anamnéze.

Kompetence praktického lékaře 

Úlohou praktického lékaře (PL) je diagnostikovat subklinickou hypotyreózu a odlišit ji od přechodné, netyreoidální suprese TSH. Praktický lékař dále může: 

  • léčit pacienty s nekomplikovanou subklinickou hypotyreózou;
  • převzít do péče pacienta s hypotyreózou na substituční léčbě, kterou v úvodu diagnostikoval a léčil endokrinolog.

Naopak doménou endokrinologa je diagnostika a léčba subklinické hypotyreózy v graviditě (v tomto případě PL bezodkladně zahajuje léčbu a další postup pak řídí endokrinolog) a diferenciální diagnostika nejednoznačných a komplikovaných stavů (subklinická hypotyreóza u nemocného se strumou a/nebo tyreoidálními uzly, u pacienta s těžším kardiovaskulárním onemocněním apod.).

Diagnostický postup

Na počátku diagnostiky subklinické hypotyreózy je obvykle screeningové laboratorní vyšetření TSH. Podezřelá je vzhledem k diskutabilní horní hranici normy a současným tendencím k jejímu snižování nejen hodnota nad normou, ale i na její horní hranici. Je-li TSH zvýšený a jde o gravidní ženu, měl by být ihned konzultován endokrinolog a zahájena terapie levothyroxinem (LT4). V ostatních případech opakujeme za 6–8 týdnů vyšetření TSH s doplněním FT4 a protilátek proti tyreoidální peroxidáze (TPOAb). Je-li TSH znovu zvýšený a FT4 snížený, jde o manifestní periferní hypotyreózu. Při zvýšeném TSH a normálním FT4 může jít o subklinickou hypotyreózu, eventuálně může mít mírná elevace TSH i netyreoidální příčinu. Při současné pozitivitě TPOAb jde o CLT a přichází na řadu ultrazvukové vyšetření, při negativitě TPOAb opakujeme vyšetření TSH a FT4 za 8−12 týdnů a podle jeho výsledků buď pacienta odesíláme na endokrinologii k další diagnostice, nebo jej sledujeme za pravidelných kontrol TSH.

Léčba subklinické hypotyreózy

Názory na terapii u subklinické hypotyreózy se různí, každopádně však není namístě rutinní řešení substituční léčbou.

  • Doporučeno je zahájit substituci levothyroxinem při hodnotě TSH > 10 mIU/l.
  • Při TSH ≤ 10 mIU/l se rozhodujeme individuálně. Roli hraje například to, zda jde o trvalý stav (doporučena je další kontrola TSH a FT4 za 8–12 týdnů) a zda je potvrzená tyreoidální etiologie (pozitivitou TPOAb či ultrazvukem). Důvodem k zahájení léčby pak může být přítomnost klinických příznaků, ultrazvukový nález difuzní strumy / uzlovité přestavby / aktivních zánětlivých změn nebo vyšší kardiovaskulární riziko u mladých osob (detailní výčet přesahuje rámec tohoto textu).
  • Obecně platí, že u starších osob s kardiovaskulárními chorobami je menší hrozbou mírná subklinická hypotyreóza než iatrogenní hypertyreóza z předávkování levothyroxinem. Ta je přitom poměrně častá: vzniká u 15–21 % pacientů na substituční terapii. Proto u těchto jedinců substituci často nezahajujeme.
  • Pokud léčbu nezahájíme, je nutné sledování pacienta s kontrolou TSH po 6–12 měsících.

Substituujeme počáteční dávkou 25–50 μg, v graviditě 1,2 μg/kg (50–75 μg) levothyroxinu denně.

(luko)

Zdroje:

  1. Drbalová K., Vodák M., Zamrazil V. Subklinické tyreopatie. Medicína pro praxi 2012; 9 (4): 163–166.
  2. Límanová Z., Jiskra J., Moravčíková D., Karen I. Diagnostika a léčba tyreopatií. Doporučené postupy pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2015.

 

Hodnocení článku

Ohodnoťte článek:     4,6/5, hodnoceno 15x
 
 

Sdílení a tisk

Doporučit článek e-mailem

Vytisknout
 
 

Čtěte dále

Substituční léčba hypotyreózy

Levothyroxin je již řadu let považován za standardní léčivo pro terapii hypotyreózy. Jedná se o lék účinný, podávaný perorálně, s dlouhým biologickým poločasem (a tedy i vhodným dávkovacím intervalem), který vede k vymizení příznaků hypotyreózy u většiny pacientů. Pozitivem je i jeho nízká cena.

Hashimotova tyreoiditida: základní doporučení v diagnostice a terapii

Onemocnění štítné žlázy neboli tyreopatie patří k nejčastějším chorobám u dospělých jedinců v České republice. Celkově postihují asi 5 % populace, vyšší prevalence je u žen středního a vyššího věku, u kterých dosahuje až 15 %. Častější jsou přitom poruchy funkce způsobující snížení produkce tyreoidálních hormonů, mezi něž patří Hashimotova tyreoiditida.

Stále kontroverzní kombinovaná léčba hypotyreózy

Doporučené postupy jsou skeptické ohledně přidávání liothyroninu k levothyroxinu v léčbě hypotyreózy, ale někteří pacienti jsou přesvědčeni, že právě kombinovaná léčba jim pomáhá lépe.



Všechny novinky

Odborné centrum

 

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol (KNME)
V Úvalu 84
150 06  Praha 5 - Motol

zobrazit

Interní hepatogastroenterologická klinika FN Brno a LF MU
Jihlavská 20
625 00  Brno

zobrazit

Nemocnice České Budějovice, a.s.
B. Němcové 585/54
370 01  České Budějovice

zobrazit

Endokrinologická ambulance II. interní kliniky FN u sv. Anny v Brně
Pekařská 53
656 91  Brno

zobrazit

III. interní klinika - nefrologická, revmatologická a endokrinologická
Ivana Petroviče Pavlova 185
779 00  Olomouc-Nová Ulice

zobrazit

Endokrinologická ambulance I. interní kliniky FN Ostrava
17. listopadu 1790
708 52  Ostrava-Poruba

zobrazit

Endokrinologický ústav
Národní 8
116 94  Praha 1

zobrazit

3. interní klinika 1. LF UK a VFN
U nemocnice 1
128 08  Praha 2

zobrazit

ENDOCARE, s.r.o.
Roškotova 1225/1
14021  Praha 4

zobrazit

Dětská endokrinologická ambulance Nemocnice na Homolce
Roentgenova 2
150 30  Praha 5

zobrazit

2. Interní klinika - oddělení klinické hematologie FN HK
Sokolská 581
500 05  Hradec Králové

zobrazit

Endokrinologická ambulance I.interní kliniky FN Plzeň Lochotín
alej Svobody 80
304 60  Plzeň Lochotín

zobrazit

Gynekologická endokrinologie na Gynekologicko - porodnické klinice 1. LF UK a VFN
Apolinářská 18
128 51  Praha 2

zobrazit

Oddělení nukleární medicíny Nemocnice Blansko
Sadová 33
678 31  Blansko

zobrazit

 
 

Odborné společnosti

 
 
 

Standardy péče

 
 

Kongresy

 
 

Časopisy