Chirurgická liečba perforácie septa – vlastné skúsenosti

Surgical Treatment of Septal Perforation - Own Experience

Introduction:
Nasal septal perforation represents serious clinical problem. Etiologically, there are traumatic, iatrogenic and idiopathic perforations; perforations in granulomatous diseases are uncommon. Treatment is symptomatic or causal - surgery.

Objective:
The aim of our study was to evaluate the success of surgical treatment of nasal septal perforation using relaxing technique.

Material and methods:
The authors retrospectively analyzed patients with nasal septal perforation that were surgically treated at the Clinic of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery at Military Faculty Hospital in Ruzomberok between 2004 - 2015. Etiology, size, localization of nasal perforation and success of surgical treatment were evaluated.

Results:
Fifty-seven patients underwent surgery for nasal septal perforation. The most common size of perforation was 10-20 mm. Perforations after septoplasty and idiopathic perforations occurred most frequently. All patients were treated surgically using relaxing technique. Thirty operations (52 %) were performed by open access. One year after surgery, the clinical success of surgery was 84 %. Open vs. the closed access did not affect the success of the operation. Negative effect on surgery had Nasal perforations greater than 20 mm, basal localization and perforations after previous septoplasty had negative effect on success of surgery.

Conclusion:
The success of surgical treatment of nasal septal depends on its size, location and etiology. Despite the precise surgical technique, it is not possible to achieve the success in all cases.

KEYWORDS:
nasal septal perforation, relaxing technique, success of treatment

Autoři: M. Lásková; M. Sičák
Působiště autorů: Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku ÚVN a FN, Ružomberok
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 66, 2017, No. 4, pp. 192-197.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Perforácia nosového septa je závažným klinickým problémom. Etiologicky rozlišujeme traumatickú, iatrogénnu a idiopatickú perforáciu, menej časté sú perforácie pri granulomatóznych ochoreniach. Liečba je symptomatická alebo kauzálna - t.j. chirurgická.

Cieľ:
Cieľom našej práce bolo vyhodnotiť úspešnosť chirurgickej liečby perforácie nosového septa relaxing technikou.

Materiál a metodika:
V práci autori retrospektívne analyzovali pacientov s perforáciou nosového septa, ktorí boli chirurgicky liečení na Klinike otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku ÚVN a FN v Ružomberku v rokoch 2004 - 2015. Sledovali etiológiu, veľkosť, lokalizáciu perforácie a úspešnosť chirurgickej liečby.

Výsledky:
Na Klinike otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku ÚVN a FN v Ružomberku sme v rokoch 2004 - 2015 operovali 57 pacientov s perforáciou nosového septa. Najčastejšie sa vyskytovali perforácie o veľkosti 10–20 mm. Z etiologických faktorov sa najčastejšie vyskytla perforácia po septoplastike (30 %) a rovnako u (30 %) pacientov sa príčina nezistila. Všetci pacienti podstúpili uzáver defektu nosového septa relaxing technikou, z toho 30 (52 %) otvoreným prístupom. Klinická úspešnosť chirurgickej liečby perforácie septa rok po liečbe bola 84%. Otvorená, vs. zatvorená technika, nemala vplyv na úspešnosť operácie. Negatívny efekt na úspešnosť operácie mali perforácie s veľkosťou nad 20 mm (82 %), lokalizované bazálne (65 %), ako aj tie, ktoré vznikli po septoplastike (79 %).

Záver:
Úspešnosť chirurgickej liečby perforácie nosovej priehradky závisí od jej veľkosti, lokalizácie a príčiny vzniku. Napriek precíznej chirurgickej technike nie je možné dosiahnuť uzáver defektu nosovej priehradky vo všetkých prípadoch.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ:
perforácia, nosové septum, relaxing technika, úspešnosť liečby

ÚVOD

Perforácia nosového septa je jednou z možných príčin návštevy pacienta v ORL ambulancii. Može byť asymptomatická, a preto aj presná incidencia nie je známa. V etiopatogenéze perforácie nosového septa sa uplatňuje trauma, zápal, pôsobenie liečiv, chemické poškodenie, systémové ochorenie a nádory. Pri nezistenej príčine hovoríme o idiopatickej perforácii (17).

Častejšie sa vyskytuje v jej chrupkovej časti. Vo väčšine prípadoch nebýva klinicky závažná, chorý o nej spravidla nevie a nevyžaduje ani liečenie. Môžu sa však vyskytovať rozsiahle perforácie nosového septa, alebo môže byť spojené so suchou a krustóznou rinitídou.

Príznaky sú rôznorodé, závisia od veľkosti a lokalizácie perforácie: od asymptomatického priebehu pri perforáciách v zadnej časti septa po vysychanie, krustovanie a krvácanie pri perforáciách uložených v prednej časti septa. Pri malých perforáciách uložených vpredu je to pískanie pri dýchaní cez nos (17). Estetický problém nastane vtedy, keď je viditeľná cez nozdry (7). Podľa veľkosti je možné perforácie klasifikovať ako malé - do 1 cm, stredné - 1 do 2 cm a veľké – väčšie ako 2 cm (2).

Liečba perforácie nosového septa môže byť konzervatívna alebo chirurgická. Konzervatívna liečba spočíva v symptomatickej liečbe suchej sliznice, krustovania a krvácania, alebo uzavretí perforácie zavedením silikónovej protézy. V súčasnosti však väčšina autorov preferuje chirurgickú liečbu. Pri chirurgických uzáveroch perforácie septa je možné využiť viacero metód na princípe transpozície sliznice z okolia, stopkatých lalokov sliznice, implantácie voľných štepov fascie, chrupky, kosti, kompozitných štepov a ich kombinácie (7).

V práci autori analyzovali úspešnosť chirurgického uzáveru perforácie nosového septa relaxing technikou.

MATERIÁL A METODIKA

V práci sme retrospektívne analyzovali pacientov s perforáciou nosového septa, ktorí boli chirurgicky liečení na Klinike otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku ÚVN v Ružomberku v období od januára 2004 do septembra 2015. V sledovanom súbore sme sledovali veľkosť a lokalizáciu perforácie nosového septa. Ďalej sme sa zamerali na rizikové faktory jej vzniku ako aj typ operačnej techniky a úspešnosť chirurgickej liečby.

Veľkosť perforácie nosového septa sme určili na základe jej odmeraním endoskopicky. Podľa najväčšieho rozmeru sme perforácie rozdelili do 3 skupín:

a) veľkosť perforácie < 10 mm,
b) veľkosť perforácie ≥ 10 mm < 20 mm,
c) veľkosť perforácie ≥ 20 mm.

Podľa lokalizácia perforácie nosového septa sme perforácie rozdelili do 3 skupín:

a) v prednej časti nosovej priehradky (chrupková časť),
b) bazálne,
c) v zadnej časti nosovej priehradky (kostenná časť).

Relaxing technika uzáveru perforácie nosového septa - princíp

Všetci pacienti v sledovanom súbore boli operovaní relaxing-technikou (bridge flaps). Princíp relaxing techniky spočíva v obojstrannej dokonalej mobilizácii mukoperichondriálnych lalokov septa nadol zo stropu nosovej dutiny a mukoperiostálnych lalokov od úponu dolnej lastúry mediálne a nahor. Mobilitu lalokov dosiahneme relaxačnými incíziami v klenbe nosovej dutiny a pod úponom dolnej lastúry (obr. 1A, obr. 2). Mobilita slizničných lalokov je dostatočná na prekrytie perforácie do veľkosti 2-2,5 cm. Nasleduje obojstranná sutúra sliznice a vloženie chrupkového štiepu zo septa, alebo ušnice do chrupkového defektu (obr. 1B, obr. 3). Operáciu možno vykonať otvoreným alebo uzavretým prístupom.

**Obr. 1. Relaxing technika – princíp.**
A) Incízia mukoperichondria v strope nosovej dutiny a mukoperiostu v dolnom priechode, mobilizácia lalokov a uzáver defektu septa. B) Mobilizácia mukoperichondrálnych lalokov a uzáver defektu septa. *Zdroj: Kováč, Legíň (9)*

**Obr. 2. Relaxačné incízie – bočný pohľad.**
*Zdroj: Sičák a kol. (17)*

**Obr. 3. Relaxing technika – vlastné skúsenosti.**
*Zdroj: Sičák – vlastná práca*

**Obr. 4. Pokračujúca sutúra mukoperichondria, pričom uzlíme z vnútornej strany mukoperuchondria.**
*Zdroj: Sičák – vlastná práca*

Úspešnosť chirurgickej liečby sme hodnotili na základe endoskopického vyšetrenia. Sledovali sme zhojenie perforácie, event. perzistenciu perforácie – 1 mesiac, 6 mesiacov a 1 rok po plastike perforácie nosovej priehradky.

Štatistická analýza

Charakteristiku súboru pacientov a sledované dáta sme vyhodnotili pomocou frekvenčnej sumarizácie a deskriptívnej štatistiky: priemer, medián, smerodajná odchýlka, medián, kvartil minima a maxima. Pri hodnotení vzťahu kategoriálnych premenných pre dve kategórie binárneho charakteru (áno/ nie) sme použili Pearsonov χ²-test s Yatesovou koreláciou. Rozdiely sledovaných parametrov medzi sledovanými skupinami pacientov sme vyhodnotili pomocou Mann-Whitney U testu (2 nezávislé kategórie) a Kruskal-Wallis testu (3 nezávislé kategórie). Za štatisticky významné sme v rámci všetkých použitých testov považovali hodnoty hladiny významnosti p < 0,05. Na štatistickú analýzu sme použili program STATISTICA Cz 10.

VÝSLEDKY

Charakteristika súboru pacientov

Na Klinike otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku ÚVN v Ružomberku bolo v období od januára 2004 do septembra 2015 operovaných 57 pacientov pre perforáciu nosovej priehradky. V súbore bolo 26 žien a 31 mužov (p = 0,476). Priemerný vek u žien bol 35,6 ± 2,4 roky (15–72 rokov), u mužov 43,1 ± 2,2 roky (19–64 rokov) (p = 0,127).

Veľkosť, lokalizácia a etiopatogenéza perforácie nosového septa

Najčastejšie sme detegovali perforácie veľkosti 10–20 mm (skupina B) – 22 pacientov, 39 %. U 16 pacientov (28 %) sme zistili perforáciu do 10 mm (skupina A) a u 19 pacientov (33 %) nad 20 mm (skupina C) (p = 0,507).

Perforácia nosovej priehradky sa signifikantne najčastejšie identifikovala v prednej časti nosového septa (49 pacientov, 86 %) (p=0,003), v porovnaní s jej výskytom bazálne (5 pacientov, 9 %) a v zadnej časti (3 pacienti, 5 %).

Veľkosť perforácie sa významne neodlišovala pri jej lokalizácii v prednej a zadnej časti nosového septa (p=0,507, resp. p=0,957). Pri lokalizácii bazálne sa signifikantne častejšie detegovala perforácia v B skupine (10–20 mm) (p=0,008) (graf 1).

**Graf 1. Vzťah veľkosti a lokalizácie perforácie nosového septa.**
*Údaje sú uvedené ako mean ± SE, * p < 0,05.*

Z etiologických faktorov perforácia nosového septa najčastejšie vznikla ako neskorá komplikácia septoplastiky (17 pacientov, 30 %). Rovnako sa u 17 pacientov (30 %) príčina nezistila – idiopatická perforácia septa. Opakované ošetrenie epistaxy sa uplatnilo v patogenéze perforácie nosovej priehradky u 11 pacientov (19 %), 6 pacientov (10 %) udávalo anamnesticky úraz nosa. Ostatné príčiny vzniku perforácie septa sa identifikovali u 6 pacientov (11 %) - abusus lokálnych dekongestív (1 pacient), lokálne kortikosteroidy (1 pacient), práca pri horúcej peci (1 pacient), práca s acetónom a farbivami (1 pacient), pozápalové (1 pacient), m. Rendu-Weber-Osler (1 pacient). Septoplastika bola signifikantne najčastejšou príčinou perforácie septa u mužov (40 %, p=0,007), u žien sa najčastejšie zistila idiopatická perforácia (42 %, p=0,009) (graf 2).

**Graf 2. Etiopatogenéza perforácie nosového septa.**
*Údaje sú uvedené ako mean ± SE, * p < 0,05.*

Septoplastika nemala vplyv na veľkosť perforácie (p=0,864). Po úraze a epistaxe sa signifikantne častejšie detegovala perforácia veľkosti 10–20 mm (skupina B) (p=0,008, resp. p=0,034). Pri idiopatickej perforácii septa sa najčastejšie diagnostikovala perforácia nad 20 mm (skupina C) (p=0,037) (graf 3).

**Graf 3. Etiopatogenéza a veľkosť perforácie nosového septa.**
*Údaje sú uvedené ako mean ± SE, * p < 0,05.*

Perforácia septa sa najčastejšie vyskytovala v prednej časti pri všetkých jej príčinách – po septoplastike (p=0,003), po úraze (p=0,029), po epistaxe (p=0,002). Aj pri nezistenej príčine sa perforácia signifikantne najčastejšie diagnostikovala v prednej časti priehradky (p=0,002).

Operačná technika a jej úspešnosť

V chirurgickej liečbe perforácie septa bola použitá otvorená technika u 30 pacientov (52 %) a zatvorená u 27 pacientov (48 %) (p=0,671).

Pri malej perforácii – do 10 mm (skupina A) sa častejšie indikovala zatvorená technika (69 %, p=0,014). Pri strednej a veľkej perforácii sa častejšie použila otvorená technika (stredná perforácia - 55 %, p=0,503, veľká - 58 %, p=0,674). Lokalizácia perforácie v prednej časti bazálne neovplyvňovala techniku operácie (p=0,887, resp. p=0,503). Všetky perforácie v zadnej časti priehradky boli riešené zatvorenou technikou.

Pri perforácii vzniknutej po septoplastike a po úraze bola častejšie vykonaná plastika perforácie otvorenou technikou (p=0,021, resp. p=0,021). Epistaxa ani idiopatická forma neovplyvňovali výber techniky operácie (p=0,613, resp. p=0,479) (graf 4).

**Graf 4. Technika operácie a etiopatogenéza perforácie nosového septa.**
*Údaje sú uvedené ako mean ± SE, * p < 0,05.*

Pri kontrolnom vyšetrení realizovanom 1 mesiac po operácii sme diagnostikovali perzistenciu perforácie u 5 pacientov (9 %). Pri kontrolnom vyšetrení po 6 mesiacoch od operácie bola perforácia prítomná u 7 pacientov (12 %). Rok po plastike sme perforáciu diagnostikovali u 12 pacientov (21 %), z toho u 3 (5 %) bola prítomná klinicky nevýznamná perforácia do 2 mm. Preto klinická úspešnosť liečby perforácie septa bola 84,22 %.

Technika operácie – otvorená versus zatvorená – nemala vplyv na úspešnosť výkonu – úspešnosť 89,7 %, resp. 90,3 % (p=0,969).

Veľkosť perforácie nad 20 mm mala negatívny vplyv na úspešnosť operácie – 82 % (p=0,027), v porovnaní s perforáciami do 10 mm (úspešnosť 93 %) a veľkosťou 10–20 mm (úspešnosť 95%) (graf 5A). Lokalizácia perforácie bazálne bola spojená so signifikantne nižšou úspešnosťou výkonu (65 %, p=0,019) v porovnaní s lokalizáciou v prednej (úspešnosť 93%), alebo zadnej časti nosovej priehradky (úspešnosť 100%) (graf 5B).

Perforácia, ktorá vznikla ako komplikácia septoplastiky, mala negatívny efekt na úspešnosť operácie – 79% (p=0,018) v porovnaní s ostatnými príčinami perforácie septa – po úraze (úspešnosť 100%), po recidivujúcej epistaxe (úspešnosť 89%) a pri idiopatickej forme (úspešnosť 94%) (graf 5C).

**Graf 5. Úspešnosť operácie perforácie nosového septa.**
A – veľkosť perforácie, B – lokalizácia perforácie, C – etiopatogenéza perforácie nosového septa *Údaje sú uvedené ako mean ± SE, * p < 0,05.*

DISKUSIA

Perforácia septa vzniká najčastejšie iatrogénne, t.j. ako neskorá komplikácia predchádzajúcej operácie nosovej priehradky. Častejšie sa vyskytuje v chrupkovej časti (5, 25). Aj v našej práci sme najčastejšie detegovali perforáciu v chrupkovej časti. Najčastejšie sa vyskytovali perforácie o veľkosti 10–20 mm. Z etiologických faktorov sa najčastejšie vyskytla perforácia po septoplastike (30 %) a rovnako u 30 % pacientov sa príčina nezistila.

Úspešnosť chirurgickej liečby perforácie septa závisí od veľkosti perforácie, skúsenosti operatéra, prítomnosti či neprítomnosti perichondria, veľkosti podslizničného defektu chrupky, od lokálneho stavu sliznice a v neposlednej rade od metódy chirurgickej liečby. Väčšina autorov vo svojich prácach udáva 70-90% úspešnosť (tab. 1).

**Tab. 1. Prehľad úspešnosti chirurgickej liečby perforácie nosového septa.**

Pri chirurgickom uzávere perforácie nosovej priehradky neexistuje jediná univerzálna metóda. V súčasnosti je k dispozícii množstvo chirurgických techník uzáveru perforácie nosového septa, avšak stále nie je možné dosiahnuť uzáver pri každej perforácii. Podmienkou úspešnosti je veľmi dobré zvládnutie septálnej chirurgie. Je potrebné klásť dôraz na prevenciu. Podľa skúseností sa najviac iatrogénnych perforácií vyskytuje pri operáciách septa bez dolných tunelov, pretrhnutá sliznica následne epitelizuje ponad premaxilu, čím ľahko vzniká perforácia.

“Relaxing technika”, ktorá je všeobecne akceptovaná ako jedna z najvhodnejších techník, sa aj podľa našich skúseností hodí na rekonštrukciu perforácie septa. Pri prekrývaní väčších perforácií je vhodné vložiť chrupku medzi laloky, jej význam spočíva v tom, že pri retrakcií jedného laloka alebo povolení stehu nevzniká ihneď perforácia, pretože štep funguje ako vodiaca platňa, po ktorej rastie mukoperichondrium. Chrupka z ušnice sa zdá najvhodnejšia pre jej primeranú hrúbku. Použitie chrupky zo samotného septa predstavuje riziko, pretože sa môže narušiť jeho oporná funkcia alebo vznik perforácie na inom mieste. Údaje mnohých autorov o úspešnosti uzáveru nad 90 % sú pomerne vysoké, to je možno pripísať krátkemu sledovaniu a retrospektívnym štúdiám. Dlhodobá úspešnosť uzáveru perforácie septa sa zdá reálnejšia v rozmedzí 70-80 %, o tomto by mal byť pacient predoperačne informovaný.

Výsledky našej práce korelujú s výsledkami ostatných autorov. Pri malých perforáciách sa častejšie indikovala zatvorená technika. Pri perforáciách vzniknutých po septoplastike alebo po úrazoch bola vykonaná častejšie operácia otvorenou technikou.

Rok po plastike sme perforáciu diagnostikovali u 12 pacientov (21 %), z toho u 3 (5 %) bola prítomná klinicky nevýznamná perforácia do 2 mm. Klinická úspešnosť chirurgickej liečby perforácie septa bola 84%. Otvorená, vs. zatvorená technika, nemala vplyv na úspešnosť operácie. Negatívny efekt na úspešnosť operácie mali perforácie s veľkosťou nad 20 mm (82 %), lokalizované bazálne (65 %), ako aj tie, ktoré vznikli po septoplastike (79 %).

ZÁVER

Pri chirurgickom uzávere perforácie nosovej priehradky neexistuje jediná univerzálna metóda. Množstvo chirurgických techník uzáveru perforácie nosového septa svedčia o tom, že nemožno dosiahnuť uzáver pri každej perforácii.

“Relaxing technika”, ktorá je všeobecne akceptovaná ako jedna z najvhodnejších techník, sa aj podľa našich skúseností hodí na rekonštrukciu perforácie septa. Napriek precíznej chirurgickej technike nie je možné dosiahnuť uzáver defektu nosovej priehradky vo všetkých prípadoch. V našej retropektívnej štúdii sme dosiahli chirurgickú úspešnosť (úplný uzáver perforácie septa) u 44 pacientov, čo zodpovedá 79 %, avšak u 3 pacientov sa jednalo o klinicky nevýznamnú perforáciu, a preto klinickú úspešnosť sme dosiahli u 84 % pacientov. Úspešnosť chirurgickej liečby perforácie nosovej priehradky závisí od jej veľkosti, lokalizácie, príčiny vzniku a v neposlednej rade od skúseností rinochirurga.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Margaréta Lásková

Klinika ORL hlavy a krku ÚVN a FN

ul. gen. M. Vessela 22

034 01 Ružomberok

Slovenská republika

e-mail: margareta.laskova@gmail.com

Zdroje

1. Altun, H., Hanci, D.: Olfaction improvement after nasal septal perforation repair with the „cross – stealing“ technique. Am. J. Rhinol. Allergy, 29, 2015, 5, s. 142-145. Doi: 102500/ajtra.2015.29.4208.

2. Brain, U. J.: Septo-rhinoplasty: the closure of septal perforations. J. Laryngol. Tool. 94, 1980, s. 495-505.

3. Cassano, M.: Endoscopic repair of nasal septal perforation with „Slide and Patch“ Technigue. Otolaryngolo Head Neck Surg., 151, 2014, 1, s. 176-178. (Epub ahead of print.)

4. Doležal, P.: Rekonštrukcia perforácie nosovej priehradky. Otorinonolaryngológia a foniatria, Prague, 50, 2001, 1, s. 38-44.

5. Dosen, L. K., Haye, R.: Surgical closure of nasal septal perforation, early and long term observations. Rhinology, 49, 2011, 4, s. 486-491. Doi: 10.4193/Rhino10.236.

6. Ferreli, F., Khodaei, I., Palma, P.: Anterior ethmoidal artery septal flap for the management of septal perforation. Arch. Facial. Plast. Surg., 13, 2011, 6, s. 411-414. Doi:10.1001/archfacial. 2011.44. Epub 2011 Jun 20.

7. Gonzalez-Ulloa et al.: Aesthetic plastic surgery. Piccin Nuova Libraria S.p.A., Padova, 1988, 419 s. ISBN 0-8016-2778-8.

8. Kaya, E. et al.: Three layer interlocking: a novel technique for repairing a nasal septum perforation. Am. Ann. Otol. Rhinol. Laryngál., 124, 2015, 3, s. 212-21 5. Doi: 10.1177/0003489414550859. Epub 2014 Sept 14.

9. Kováč, M., Legiň, B.: Perforácie nosového septa - relaxing technika. Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 1-2004.

10. La-Rosa, R., Medina, L., Galioto, P.: Le perforationi del setto nasale considerayioni chirurgiche. Acta Otolaryngol. Ital., 18, 1998, 4, s. 228-232.

11. Lee, D., Joseph, E. M., Pontelll, J., Turk, J. B.: Long-term results of dermal grafting for the repair of nasal septal perforations. Otolaryngol. Head Neck Surg., 120, 1999, 4, s. 483-486.

12. Lindemann, J. et al.: Intranasal temeratureand humidity profile in patient whith nasal septal perforation before and aftersurgicalclousere. Clin. Otolaryngol., 26, 2001, 5, s. 433-437.

13. Reichert, H. et al.: Intraoral flaps for reconstruction of the nose. Trans 6th Int Congr. Plast. Reconstr. Surg. Paris Mason, 1976.

14. Romo et al.: A graduated approach to the repair af nasal perforations. Plast. Reconstr. Surg., 103, 1999, 1, s. 66-75.

15. Schultz-Coulon, H. J.: Three-layer repair of nasoseptal defects. Otolaryngol. Head Neck Surg., 132, 2005, s. 213-218.

16. Schultz-Coulon, H. J.: Anmerkungen zur Septumplastik. HNO, 54, 2006, s. 59-69.

17. Sičák, M. a kolektiv: Rinológia choroby nosa a prínosových dutín. Prvé vydanie. Martin, Kozák – Press. 2006, 339 s. ISBN 80-969292-1-6.

18. Woolford, T. J., Jones, N. S.: Repair of nasal septal perforations using local flaps and a composite cartilage graft. J. Laryngolog. Otol., 115, 2001, 1., s. 22-25.

19. Virkkula, P., Môkitis, A. A., Vento, S. I.: Surgical outcome and complications of nasal septal perforation repair with temporal fascia and periosteal grafts. Clin. Med. Insights Ear Nose Thoat., 29, 2015, 8, s. 7-11. Doi: 10.4137/CMENT. S23230. Collection 2015.

20. Weller, P. et al.: Septumdefektverschluss: Ergebnisse der Bruckenlappentechnik nach Schultz-Coulon in offener Technik Laryngo-Rhino-Otol, 92, 2013, s. 732-736

21. Wong, S., Raghavan, U.: Outcome of surgical closure of nasal septal peforation. J. Laryngál. Otol., 124, 2010, 8, s. 868-874. Doi: 10.1017/S0022215110000745. Epub 2010 May 20.