Spolehlivý systém skórování jizev k hodnocení fotografií popálenin

Léčba popálenin se v posledních desetiletích dramaticky zlepšila. Časná nekrektomie a použití štěpů významně snížily morbiditu i mortalitu. Problémem bohužel stále zůstává patologické jizvení negativně ovlivňující funkční i kosmetický výsledek a zpožďující návrat postižených do společnosti. Příznivější výsledky léčby popálenin přinesly i zvýšení zájmu o péči o jizvy. Snahou je zlepšit jejich estetický a funkční výsledek. K hodnocení estetického výsledku je nutná možnost objektivního sledování vývoje jizvy v čase a posouzení efektu korektivních zákroků. To vyžaduje použití jednoduché, spolehlivé a objektivní skórovací metody. Vedle klinicky často používané Vancouverské stupnice existuje ještě několik dalších. Nicméně žádný ze skórovacích systémů není ideální.

Úvod

Hodnocení jizev na základě přímého klinického vyšetření je zásadní a nenahraditelné. V praxi se však často ke skórování jizev používají fotografie pacientů. Jde o pohodlnější, ale často i jediný možný způsob. K hodnocení fotografií již byly použity různé systémy, které měly srovnat hodnocení od různých pozorovatelů. Tyto skórovací systémy však nebyly primárně určeny k analýze fotografií a svému účelu neposloužily.

Z klinického i vědeckého hlediska by přitom bylo vytvoření jednoduchého a spolehlivého systému hodnocení jizev na základě fotografií velmi užitečné. Skórovací systém pro hodnocení fotografií by umožnil spolehlivé srovnání vývoje v průběhu času a od různých hodnotitelů, kteří by navíc mohli být zaslepeni vůči použité léčbě. Mohla by tak vzniknout objektivní zaslepená analýza velkého počtu pacientů účastnících se klinických studií.   

Standardizované fotografie

Tým amerických a kanadských vědců vytvořil soubor 120 vzorových fotografií 40 těžce popálených pacientů léčených mezi lety 2000 a 2008. Obrázky zachycující stav jizev v 6., 12. a 24. měsíci po poranění demonstrovaly různá stadia vyzrávání a hypertrofie jizvy a umožnily hodnotitelům otestovat celé spektrum skórování. Všechny fotografie byly pořízeny dokumentačním oddělením nemocnice za jednotných světelných podmínek, před uniformním pozadím a ze stejné vzdálenosti. K použité technice patřila profesionální osvětlovací technika, fotoaparát Nikon D200 s makroobjektivem Nikon 105 mm f/2,8 AF Micro v manuálním nastavení ISO 160, 1/60 při f10. Ohnisko bylo upravováno podle výšky postavy pacienta. Ke kalibraci barev sloužila standardizovaná barevná tabulka (Kodak). Všechny fotografie byly digitálně uloženy a náhodně uspořádány do powerpointové prezentace. Vzorová jizva byla na obrázku pacienta orámována, prezentace obsahovala i fotografii celého těla pacienta k ilustraci a možnosti srovnání normálního vzhledu kůže. 

Skórování

Vědci použili systém skórování jizev popsaný Yeongem et al. v roce 1997 v Journal of Burn Care and Rehabilitation a jeho vlastní modifikaci. Skórování všech fotografií provedla skupina pěti lékařů se zkušeností s popáleninami. Sloužila jim k tomu referenční tabulka zobrazující jednotlivé kategorie původního a modifikovaného systému. Hodnotitelé přiřadili skóre všem fotografiím s použitím obou systémů, ale ve dvou samostatných sezeních, mezi nimiž byla 4měsíční pauza. Neznali přitom identitu pacienta ani časové určení fotografie. Náhodné uspořádání fotografií minimalizovalo odchylku skórování. Přidělené hodnocení bylo zaznamenáno do databáze pro další hodnocení. 

Původní Yeongův systém pracuje se 4 základními charakteristikami jizvy: povrch, tloušťka, výška okrajů a barevná rozdílnost. Každé kategorii je přiděleno hodnocení od −1 do 4 bodů, celkové skóre jizvy se tedy pohybuje od −4 do 16. Modifikace Yeongova systému měla zvýšit reprodukovatelnost hodnocení. Použila charakteristiky popisující obecný vzhled jizev, tedy výšku jizvy, vzhled povrchu a barevný nesoulad. Tloušťka jizvy byla ze systému vypuštěna pro obtížné hodnocení z fotografie. Každé kategorii bylo přiděleno skóre 1−4 s celkovým výsledkem 3−12 bodů. Čím nižší skóre, tím příznivější vzhled jizvy a opačně. 

Hodnocení barevného nesouladu a výšky jizvy bylo srovnáno se skutečným stavem. Barevnost hodnocená lékaři byla objektivizována pomocí profesionálního softwaru ke zpracování digitálních fotografií (Adobe Photoshop). 

Míra shody mezi jednotlivými hodnotícími byla hodnocena pomocí několika statistických metod. Vnitrotřídní korelační koeficient (ICC), koeficient shody a koeficient Cronbachova alfa byly v případě použití modifikovaného systému vyšší než u systému původního. Ten produkoval větší odchylky. Dílčí analýza ukázala, že modifikovaný systém vykazuje ve všech kategoriích větší korelaci a spolehlivost než původní. Korelace mezi skóre nesouladu barvy a reálným nesouladem barvy činila 0,84 a mezi skóre výšky jizvy a skutečným parametrem 0,81. 

Diskuse

Hodnocením vzhledu jizev na základě fotografií se zabývalo již několik dříve vedených studií. Smith et al. shrnuli výsledky 95 hodnotitelů různého pracovního zařazení (lékaři, asistentky, pomocný personál), kteří popisovali 30 obrázků popálených pacientů. Autoři studie přitom nabídli zajímavou analýzu, jak se na spolehlivosti hodnocení podílí pohlaví, profese nebo zkušenost s popáleninami. Crowe et al. hodnotili 10 sad po 4 fotografiích od každého pacienta. Po vyhodnocení jednoho pacienta následovalo posouzení sady dalšího pacienta. Hodnotící přitom toto uspořádání znali, mohlo proto jejich názor ovlivnit a zkreslit výsledek. Beausang et al. analyzovali hodnocení fotografií a klinické a histologické hodnocení jizev. 

Ze všech hodnoticích systémů vykazoval ten Yeongův nejvyšší spolehlivost (ICC 0,94 pro povrch jizvy; 0,95 pro výšku okrajů; 0,90 pro tloušťku jizvy; 0,85 pro barevnou odlišnost). Z tohoto důvodu se autoři studie rozhodli právě pro tento systém. 

Kategorie „barevný nesoulad“ byla použita k popisu rozdílů v pigmentaci a přítomnosti erytému. K hlavním nevýhodám některých skórovacích systémů patří fakt, že jizvám přiřazují konkrétní barvu (např. červenou, fialovou) a kvůli tomu jsou značně variabilní. Použitá kategorie „barevný nesoulad“ odstranila tuto nevýhodu díky tomu, že kombinovala rozdíly v pigmentaci a přítomnost zarudnutí. Použití tří kategorií je jednoduché a spolehlivé, přitom umožňuje rozlišit jednotlivé stupně vyzrávání (charakterizované erytémem) a monitorovat výsledky terapie zaměřené na korekci hypo- i hyperpigmentace. Problémem je diverzita barevných tónů kůže, která se fyziologicky vyskytuje na různých částech těla jednoho pacienta. K hodnocení barevného nesouladu je proto nejvhodnější použít srovnání zbarvení jizvy s nejbližší nepoškozenou kůží. V hodnocení barevnosti se navíc mohou uplatňovat i další odchylky. Autorům studie se však podařilo prokázat, že rozdílnost mezi zbarvením zjizvené a nepoškozené kůže lze s velkou spolehlivostí (korelace 0,83) hodnotit i z fotografií popálených pacientů. 

Nejlepším způsobem hodnocení výšky jizvy (svědčící obvykle pro hypertrofii) je přímé změření jejího přesahu nad úroveň normální kůže. V použitém skórovacím systému nešlo o přesnou výšku (či propad) v milimetrech, kterou by z fotografie nebylo možné určit, ale o obecný popis rozdílné úrovně.   

Modifikovaný skórovací systém

Vzhled povrchu jizvy

• 1 – podobný normální kůži
• 2 – mírné rozdíly (hladší nebo hrubší než normální kůže)
• 3 – znatelně hrubší než normální kůže, povrchově
• 4 – velmi hrubý, hluboké nerovnosti, ztráta normální architektury kůže 

Výška jizvy

• 1 – žádný rozdíl, jizva v úrovni kůže
• 2 – minimální rozdíl ve výšce okrajů jizvy a okolní kůže (pozitivní či negativní)
• 3 – mírný rozdíl: znatelný posun úrovně jizvy nad/pod okolní kůži
• 4 – extrémní rozdíl: hluboký/vysoký posun úrovně jizvy proti okolní kůži 

Barevný nesoulad

• 1 – obtížně odlišitelný
• 2 – jemný, ale znatelný
• 3 – snadno rozeznatelný, mírný rozdíl v barevnosti včetně různé pigmentace nebo zarudnutí
• 4 – výrazný rozdíl v barevnosti včetně různé pigmentace nebo zarudnutí 

Závěr

Ze závěrů studie vyplynulo, že modifikovaný systém hodnocení jizev může být využit k hodnocení jizev těžce popálených pacientů a k určení závažnosti jizvení, a to jak prospektivně, tak retrospektivně. Použití metody vyžaduje standardizované podmínky pro pořízení fotografií a standardizovanou srovnávací tabulku. Dodržením tohoto postupu mohou vědci spolehlivě hodnotit vývoj hypertrofického jizvení v čase. Autoři publikovali jeden z největších souborů fotografií a k ověření spolehlivosti skórovacího systému použili detailní statistickou analýzu. Modifikovaný skórovací systém je jednoduchý, spolehlivý a užitečný pro hodnocení fotografií popálenin.    

(raf)

Zdroj: Mecott G. A., Finerty C. C., Herndon D. N. et al. Reliable scar scoring system to assess photographs of burn patients. J Surg Res 2015; 199 (2): 688−697, doi: 10.1016/j.jss.2014.10.055.