Noční pomočování může výrazně ovlivnit psychiku dítěte i celé jeho dětství

Enuréza významně ovlivňuje psychický stav a vývoj dítěte, a proto by se o ni měli aktivně zajímat nejen rodiče, ale i praktičtí lékaři. Vedoucí pracovní skupiny dětské nefrologie na Pediatrické klinice 2. LF UK a FN Motol v Praze doc. MUDr. Jiří Dušek, CSc., v rozhovoru objasňuje příčiny i dopady nočního pomočování dětí a hovoří o úspěších české nefrologie.

Noční pomočování je – především u mladších dětí – celkem běžným jevem. Jaké faktory by měly donutit rodiče, aby se svým potomkem vyhledali lékaře?

Noční pomočování u malých dětí je skutečně celkem běžným jevem. Podle mezinárodní studie se v Nizozemsku pomočuje asi 15 procent pětiletých dětí a v USA až 33 procent. Pokud vím, v České republice tato data známá nejsou. Ve shodě s ostatními studiemi se dá předpokládat, že v Česku trpí nočním pomočováním asi 20 procent pětiletých dětí.

Noční pomočování je pro postižené dítě, ale i pro jeho rodinu velkým problémem a podle mého názoru by rodiče měli vyhledat pomoc u lékaře co nejdříve. Na druhou stranu by praktičtí lékaři pro děti a dorost měli aktivně tyto děti vyhledávat. V minulosti bylo noční pomočování považováno za neškodnou záležitost, která časem vymizí, a bylo vnímáno jako ostuda pro dítě a rodinu. Myslím si, že důležitým faktorem, který hraje roli ve vyhledávání těchto dětí, je i důvěra rodičů a dítěte v praktického lékaře, kterému se rodiče musejí svěřit se „zahanbující událostí“. Kromě toho noční pomočování dítěte značně zvyšuje náklady na provoz domácnosti (pleny, praní prádla, úklid a tak dále) – i tento fakt by měl rodiče stimulovat k tomu, aby se obrátili na lékaře.

Podle mezinárodní definice lze noční pomočování považovat za problém u dětí starších 5 let, u kterých dojde k nočnímu úniku moči alespoň jednou za měsíc. Je hranice i v praxi takto striktní?

Mezinárodní definice, která byla vytvořena vybranými odborníky International Children's Continence Society (ICCS) a byla přijata mezinárodně, považuje za noční pomočování únik moči u dětí starších pěti let alespoň dvakrát za měsíc. Já osobně se touto definicí řídím.

Jaké jsou nejčastější příčiny nočního pomočování dětí?

Dítě se může pomočovat z celé řady důvodů, a to jak při onemocnění ledvin, močového měchýře či centrálního nervového systému, tak i při návykovém pití. Uvedu pouze některé případy onemocnění, která se mohou projevit nočním pomočováním: centrální diabetes insipidus, renální diabetes insipidus, vrozené či získané onemocnění ledvinných kanálků, porušená funkce močového měchýře, polyurii mohou mít i některé děti s chronicky sníženou glomerulární filtrací a tak dále.

V současné době byly prokázány defekty několika genů spojených s nočním pomočováním (ENUR1 na chromosomu 13q, ENUR2 12q a ENUR3 22q). Tím se vysvětluje, proč se noční pomočování opakovaně vyskytuje v postižených rodinách. Pokud se pomočoval jeden z rodičů, pak se pomočuje 44 procent jeho dětí, pokud oba rodiče, pak je to až 77 procent jejich dětí.

U všech dětí, které přicházejí do ordinace s nočním pomočováním, je třeba zjistit, zda se jedná o monosymptomatickou enurézu. Prognóza dětí s monosymptomatickou enurézou je velmi dobrá a léčebný postup jiný než u onemocnění výše uvedených. Je nutné konstatovat, že těchto dětí je naprostá většina. Příčiny pomočování u dětí s monosymptomatickou enurézou jsou zvýšený objem moči v průběhu noci, malá kapacita močového měchýře a podle některých i obtížné probouzení.

Dětí s noční polyurií je většina. Profesor Chung Kwong Yeung z Hongkongu prokázal polysomnografickou studií se současným monitorováním aktivity močového měchýře nižší kvalitu spánku u enuretiků v závislosti na aktivitě močového měchýře. Při jeho plnění dochází k opakovaným signálům do mozku, mění se hloubka spánku, dochází ke spánkové deprivaci, děti se paradoxně hůře budí a jsou chronicky nevyspalé.

Může enuréza souviset také s častějším močením přes den?

Dítě s monosymptomatickou enurézou v průběhu dne častěji nemočí. Častěji močí v průběhu dne (více než 8×), pokud má zvýšenou produkci moči, nadměrně přijímá tekutiny nebo má malou kapacitu močového měchýře. Je třeba se také zamyslet, jestli dítě nechodí močit často, aby udělalo radost rodičům, protože se o močení začalo v rodině hovořit a na „čůrání“ se soustředila pozornost. Důležité také je, jestli dítě dokáže močení oddálit, nebo se musí vymočit bezprostředně a nedokáže zadržet močení. V těchto případech hovoříme o urgencích, které jsou projevem poruchy močového měchýře.

Jak enurézu ovlivňuje psychický stav dítěte?

Enuréza velmi významným způsobem ovlivňuje psychický stav dítěte, dokonce se dá říci, že má prakticky dopad na celé jeho dětství. Děti s pomočováním jsou depresivní, straní se ostatních dětí, nemají kamarády, nemohou nebo nechtějí se zúčastnit přirozených dětských aktivit, jako je přespání u kamaráda, účast na letním táboře, lyžařském kurzu a podobně.

V posledních letech bylo zjištěno, že nedostatek hlubokého spánku u enuretiků má negativní vliv na jejich kognitivní funkce, to jest na schopnost soustředit se, rychlost učení, odhad věcí, zpracování informací, zrakovou paměť a odříkání naučeného textu nebo prostorovou psychomotorickou koordinaci.

A jako by nestačilo výše uvedené, bylo opakovaně prokázáno, že noční pomočování je pro postižené děti velmi silný stresující faktor, noční pomočování řadí hned za úmrtí jednoho z rodičů či rozvod. O tom, jaký vliv má enuréza na dětství a psychický stav dítěte, nejlépe svědčí slova světoznámého spisovatele George Orwella, který napsal: „Věděl jsem, že pomočování je špatné a zároveň mnou nekontrolovatelné. Tedy bylo možné činit hřích bez vědomí, že se ho dopouštím, bez toho, že se ho chci dopustit, bez možnosti zabránit mu. Byl jsem přesvědčen o své špatnosti a nemohoucnosti i o svém bláznovství tak intenzivně jako nikdy předtím.“

Jaké faktory ovlivňují frekvenci pomočování?

Odpověď na tuto otázku lze rozdělit na dvě části. Prvním a velmi důležitým faktorem je, jakou a jak významnou poruchu dítě má: genetické faktory, velikost noční polyurie, noční objem močového měchýře a tak dále.

Na druhou stranu i rodiče mohou zvýšit frekvenci pomočování například nedodržováním pitného režimu, pokud dávají dítěti večer stravu s vysokým obsahem sodíku, nadměrným množstvím bílkoviny, ale i velkými porcemi jídla k večeři. Ledviny se pak dostanou do situace, kdy musejí z těla vyloučit nadměrné množství sodíku, produktů metabolismu, ale i vody. Toto všechno vede ke zvýšené produkci moči v průběhu noci a může zhoršit pomočování.

V první řadě tedy stav dítěte mohou příznivě ovlivnit rodiče tím, že budou hlídat dodržování enuretického pitného režimu, k večeři dají dítěti málo slané jídlo a ne mnoho bílkovin.

Existují léčebné standardy, nebo přistupujete individuálně ke každému případu?

Doporučené léčebné postupy existují. U každého nového dítěte s nočním pomočováním je třeba provést základní vyšetření. Je důležité zjistit, jestli se jedná o monosymptomatickou enurézu, nebo má dítě další potíže. Podle toho je nutné upravit další vyšetřovací metody a následně i léčebný postup. U dítěte s monosymptomatickou enurézou je nutné prokázat, jestli má noční polyurii, nebo malou kapacitu močového měchýře, a podle výsledku vyšetření zahájit léčbu s cílem zvětšit kapacitu močového měchýře nebo častěji snížit tvorbu moči v průběhu noci.

Jaké důsledky může způsobit neléčená enuréza?

Úspěšná léčba zvyšuje u dětí sebeúctu a mizí trýznivé pocity viny, více suchých nocí znamená větší sebevědomí. U chlapců se sebeúcta zvyšuje více než u holčiček. Ziskem z časného léčení dětí s enurézou je i nižší počet dospělých enuretiků. Dvě až tři procenta neléčených dětí s enurézou se pomočují v dospělosti.

Absolvoval jste dvě zahraniční stáže na nefrologických klinikách. Zpozoroval jste rozdíly v léčebných a diagnostických postupech?

Podle mých zkušeností jsou diagnostické i léčebné postupy v České republice stejné jako na zahraničních pracovištích ve vyspělých státech.

Jaká je podle vás úroveň dětské nefrologie v České republice?

Velmi dobrá a srovnatelná s nejlepšími pracovišti ve světě. Dětští nefrologové jsou členy Evropské společnosti dětské nefrologie (ESPN) i Mezinárodní asociace dětské nefrologie (IPNA). Pravidelně se zúčastňují kongresů pořádaných těmito společnostmi, kde mají možnost seznámit se s posledními diagnostickými a léčebnými postupy. Jejich účast na kongresech je aktivní, pravidelně na nich přednášejí. O úrovni dětské nefrologie v Česku a její plné integraci do světových struktur svědčí i fakt, že naše děti s onemocněním ledvin jsou zapojeny do početných mezinárodních studií.

Jako praktický příklad důležitosti účasti na mezinárodních kongresech lze uvést následující skutečnost. Na kongresu ESPN, který se konal na počátku září letošního roku v Bruselu, nás spolupracovnice profesora Johana Vande Wallea z univerzitní kliniky v Gentu seznámila s výsledky studie léčby desmopresinem (DDAVP) u dětí s enurézou. Belgičtí kolegové prokázali, že DDAVP zlepšuje kvalitu spánku, usnadňuje probouzení, zlepšuje syndrom neklidných nohou (periodic limb movements of sleep), zvyšuje kvalitu života a výkonnost dětí. Enuréza podle belgických kolegů není benigní záležitostí. Ve studii bylo prokázáno, že léčba má pozitivní vliv na pomočování, kvalitu spánku a psychologické problémy. Belgičtí kolegové studii uzavírají tím, že ve světle nynějších poznatků již přístup „čekat a sledovat“ není u pacientů s enurézou nadále obhajitelný.

Z iniciativy Mezinárodní společnosti pro dětskou kontinenci (ICCS) a Evropské společnosti pro dětskou urologii proběhl 17. října 2015 první Světový den pomočování. Jaký má dle vašeho názoru význam?

První Světový den pomočování považuji za velmi důležitý, protože podobné akce nepochybně přispívají k rozšíření znalostí o nočním pomočování jak mezi odbornou, tak i laickou veřejností. Zvýšení informovanosti je však jen prvním krokem ke zvládnutí tohoto problému.

(kb)