Noční pomočování je mimovolní únik celého objemu močového měchýře ve spánku u dítěte staršího 5 let. V pěti letech věku je postiženo ještě 15 % dětí. Ve věkové skupině 4–6 let jsou mezi pomočujícími se dětmi (enuretiky) rovnoměrně zastoupeni chlapci i dívky, dále pak klesá zastoupení děvčat.
Noční pomočování (enuresis nocturna, EN) je mimovolní únik celého objemu močového měchýře ve spánku u dítěte staršího 5 let (Norgaard, 1997). V pěti letech věku je postiženo ještě 15 % dětí. Ve věkové skupině 4–6 let jsou mezi pomočujícími se dětmi (enuretiky) rovnoměrně zastoupeni chlapci i dívky, dále pak klesá zastoupení děvčat. Celou řadou prací je prokázán častější výskyt problému v nižších socioekonomických skupinách, jinak postihuje napříč populací všechny národnostní, rasové i kulturní skupiny.
V současnosti je již problém pomočování chápán v širších souvislostech. Celou řadou rodin je ale problém i dnes zlehčován, neboť neohrožuje život pacienta. Neuvědomují si ale, že s sebou přináší těžkou sociální, psychickou a ekonomickou zátěž. Noční pomočování má ve většině případů více příčin. Komplexní proto musí být i jeho léčba.
Prvním krokem v léčbě pomočování jsou správné návyky pití a močení. Děti mají pít 40 % denní porce tekutin do 12 hodin, dalších 40 % do 17. hodiny a poté již maximálně 20 % tekutin. Dvě až tři hodiny před spaním je potřeba pití omezit jen na minimální množství. Současně upravujeme režim močení. Dbáme na to, aby děti nepředržovaly moč, chodily močit včas a důsledně, v klidu a aby domočovaly. Některé děti je nezbytné v noci vzbudit a odvést na záchod. Pro dostatečně účinné vyprazdňování močového měchýře je neméně nezbytné naučit děti močit ve správné poloze, s podloženými dolními končetinami a v lehkém předklonu. Stabilizace reflexů močení probíhá z větší části mezi třetím a pátým rokem věku a jakékoliv chyby zejména v tomto období vedou k dlouhodobým, obtížně řešitelným problémům. Důležité je samozřejmě i zavedení správných stravovacích návyků. Děti by se měly vyvarovat požívání poživatin s kofeinem (Coca-Cola atd.), potravin kořeněných a obtížně stravitelných, tekutin s vysokým obsahem ovocných kyselin (citrusové koncentráty) a silně sycených minerálek. Pro správnou funkci močového měchýře je důležitá i správná funkce střeva. Je nezbytné zabránit vzniku chronické zácpy podáváním vláknin, probiotik a laktobacilů.
Analoga antidiuretického hormonu. Celá řada dětí je úspěšně léčena podáváním syntetického preparátu snižujícího noční produkci moči, který je odvozen od antidiuretického hormonu. Tento preparát je dostupný v podobě rozpustných tablet. Má minimální vedlejší účinky za předpokladu, že je dodržen striktní zákaz pití hodinu před podáním a dále v noci minimálně osm hodin po podání léku. Zajímavostí je, že tento lék vznikal na pracovišti Československé akademie věd v šedesátých letech v kolektivu pod vedením ing. Milana Zaorala.
Anticholinergika. Tyto léky jsou podávány zejména u dětí s urgentním močením. Snižují dráždivost a zvyšují jímací schopnost močového měchýře. Jsou podávány většinou u pacientů s komplikovanějšími formami dysfunkce dolních močových cest. Nevýhodou těchto léků je zejména skutečnost, že zhoršují zácpu.
Antidepresiva. Některá léčiva z této skupiny mají kromě příznivého účinku u pacientů s depresí také vliv na zvýšenou aktivitu močového měchýře a posilují uzávěrový mechanizmus močové trubice. Nevýhodou je negativní vliv na funkci srdce.
Enuretický alarm. Další možností v léčbě nočního pomočování je použití enuretického alarmu. Senzor vložený do lůžka reaguje na vymočenou tekutinu zvukovým signálem nebo vibrací. Takto lze ovlivnit enurézu u 50–80 % dětí.
Hypnóza, akupunktura a homeopatické léčebné metody. Tyto metody mají ve většině případů částečný nebo dočasný efekt. Jejich působení na noční pomočování dosud nebylo ověřeno klinickými studiemi.
Kombinace léčebných metod. U všech pacientů s primární enurézou je prvním krokem úprava režimu pití a močení (viz výše). Ve většině případů následuje léčba desmopresinem, enuretickým alarmem či anticholinergikem. Při neúspěchu monoterapie volíme nejčastěji kombinaci desmopresinu s alarmem či anticholinergikem. V případě selhání této medikace lze volit i kombinaci desmopresinu s imipraminem. Je ovšem nezbytné zdůraznit, že při selhání konzervativní léčby bychom měli vyloučit i složitější, chirurgicky léčitelnou příčinu dysfunkce (chlopeň zadní močové trubice, stenózu uretry atd.).
Léčba pomočování je dlouhodobou záležitostí vyžadující spolupráci mezi lékařem či zdravotní sestrou na jedné straně a rodiči a dětským pacientem na straně druhé. Úlohou lékaře je vyloučit závažnější postižení močových cest a vhodně volenou léčbou urychlit odeznívání enurézy. Léčba je dlouhodobou záležitostí, vyžaduje trpělivost a plnou spolupráci pacienta a rodičů. Při dobré spolupráci lze vyléčit až 98 % postižených dětí. Pouze 1–2 % pacientů si odnáší problém do dospělosti.
U dospělých pacientů je na vině většinou přetrvávající obtížně diagnostikovatelná porucha funkce močového měchýře, chlopeň močové trubice či nově vzniklé (nejčastěji neurologické) onemocnění. V posledních letech se setkáváme s těmito problémy bohužel stále častěji u pacientů s roztroušenou mozkomíšní sklerózou či podobnými chorobami (nově vzniklé pomočování). U těchto pacientů se jedná ve většině případů o složitější postižení s poruchami vyprazdňování močového měchýře, denním pomočováním atd. Nočním pomočováním trpí také pacienti s tzv. obstrukční spánkovou apnoí, poruchou způsobenou překážkou v dýchacích cestách (chrápající pacienti s dechovými pauzami). Vysoké nitrohrudní tlaky vedou ke zvýšení sekrece hormonu ovlivňujícího vylučování sodíku a následně vody ledvinami.
Léčba enurézy je interdisciplinárním problémem, na jehož řešení by se měl podílet dětský lékař, který ve většině případů přichází s enuretikem první do kontaktu, nefrolog, neurolog, někdy dětský psychiatr či psycholog a v neposledním případě i dětský urolog.
MUDr. Zdeněk Dítě, FEAPU
Urologická klinika VFN a 1. LF UK
Ke Karlovu 6
128 08 Praha 2
e-mail: zdenekdite@seznam.cz
Příznaky periferní neuropatie (PN) a nové stížnosti na brnění v končetinách, pálivá bolest nebo svalová slabost mohou být mimo jiné projevem nežádoucího účinku užívané terapie. Léčivy indukované periferní neuropatie jsou navíc častější, než se obecně předpokládá. Následující článek proto přináší stručný přehled hlavních lékových skupin spojených s poškozením periferních nervů.
