Jaká je Vaše diagnóza? (2)
Odpověď

Stáhnout PDF

Autoři: Magdaléna Dubová ^1,2; Ondřej Daum ^1,2; Marián Švajdler ^1,2; Pavel Salajka ³; Pavel Fabian ⁴; Iva Babánková ⁴
Působiště autorů: Šiklův ústav patologie LF UK a FN Plzeň ¹; Bioptická laboratoř s. r. o., Plzeň ²; Patologicko-anatomické oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s., Zlín ³
Vyšlo v časopise: Čes.-slov. Patol., 53, 2017, No. 4, p. 188-189
Kategorie: Jaká je vaše diagnóza?

Případ č. 1 - odpověď: Fibromatosis-like GIST

Morfologie, imunoprofil i lokalizace léze vzbuzovala v prvé řadě podezření na extraabdominální fibromatózu (desmoid). Vzhledem k anamnestickému údaji o resekci GISTu (gastrointestinálního stromálního tumoru) v minulosti byla navíc provedena sekvenační analýza genů KIT, PDGFRA a genu kódujícího β-catenin (CTNNB1). Molekulárně genetické vyšetření překvapivě prokázalo mutaci v exonu 11 genu KIT. Případ byl uzavřen jako metastáza GISTu.

Fibromatóza (desmoid) patří do skupiny vřetenobuněčných lézí vstupujících do diferenciální diagnostiky především s GISTy lokalizovanými v retroperitoneu a mesenteriu. Jde o lokálně agresivně se chovající tumoriformní afekci složenou z monomorfních vřetenitých buněk řazených podélně s dlouhou osou, které tvoří široké a dlouhé svazky s abundantním kolagenózním stromatem. Buňky této léze vykazují imunohistochemicky nukleární pozitivitu β-cateninu (1). Zavádějící může být pozitivní průkaz proteinu KIT (CD117), který je považován za důsledek nedostatečné specificity polyklonální protilátky (2). Mutace genů KIT ani PDGFRA nebyly v desmoidu zjištěny (3-5). V abdominální lokalizaci obvykle nečiní rozlišení desmoidu a GISTu větší diagnostické obtíže, vzhledem k rozdílné morfologii buněk, vyšší celularitě i obvyklé intramurální lokalizaci GISTu. Extraabdominální lokalizace GISTu s aberantním imunohistochemickým profilem představují diagnostický problém, ve kterém má molekulární genetika své nezastupitelné místo a často hraje rozhodující diagnostickou úlohu.

Případ č. 2 - odpověď: SDHB-negativní GIST v rámci Carneyho trias

Na základě pozitivního průkazu exprese proteinů KIT (CD117) a DOG1 byl nádor reklasifikován na GIST. Vzhledem k typickému morfologickému obrazu, žaludeční lokalizaci a nádorové multiplicitě pacientky bylo doplněno komplexní imunohistochemické vyšetření, které prokázalo ztrátu exprese proteinu SDHB, která byla následně potvrzena i ve feochromocytomu z levé nadledviny. Tato sdílená exprese v GISTu a feochromocytomu vzbuzovala podezření na některý z nádorových syndromů, přičemž v úvahu přicházel syndrom Carney - Stratakis s germinální mutací v SDHx nebo Carneyho trias bez této mutace. Molekulárně genetickým vyšetřením nebyla germinální mutace prokázána, byla však prokázána hypermetylace promotoru SDHC, případ byl tedy uzavřen jako Carneyho trias.

Carneyho trias byla v roce 1977 definována jako nefamiliární syndrom neznámé etiologie zahrnující přítomnost žaludečního GISTu, plicního chondromu a extraadrenálního paragangliomu (6). Téměř v 80% případů však není tato trias plně vyvinutá a nejčastější kombinací je v takovém případě GIST a plicní chondrom (7). Navzdory původní definici jsou v současnosti do této trias řazeny i adenomy kůry nadledvin a leiomyomy jícnu popisované u pacientů s tímto syndromem (8). Postiženy bývají především mladé ženy, u kterých nacházíme GISTy v typické žaludeční lokalizaci, v jejichž histologickém obraze dominuje epiteloidní komponenta. Oproti sporadickým GISTům mohou být multicentrické a zakládají časné metastázy (9). Přestože v rámci Carneyho trias vznikají mnohočetné tumory na různých místech, nebyla u pacientů prokázána germinální mutace SDH, která by se přirozeně nabízela jako možná příčina onemocnění. Až do roku 2014 byla jediným znakem umožňujícím odlišit Carneho trias od syndromu Carney - Stratakis absence mutací, ale opakovaně prokázaná přítomnost hypermetylace promotoru genu SDHC, která má za následek snížení exprese mRNA a tím snížení aktivity SDH, se nyní dostává do popředí vědeckého zájmu (10). Nicméně ani tento znak nevysvětluje prvotní příčinu postižení při Carneyho trias. Jako možná příčina je uváděn postzygotický somatický mosaicismus (11), diskutována je i role faktoru indukovaného hypoxií (HIF-1α), jehož deregulace má za následek destabilizaci a ztrátu enzymatické funkce celého SDH komplexu (12).

Případ č. 3 - odpověď: Monofazický synoviální sarkom žaludku

Morfologie nádoru spolu s pozitivním imunohistochemickým průkazem exprese TLE-1 (Transducin Like Enhancer Of Split 1), průkazem translokace t(X;18) a vyloučením mutací genů KIT a PDGFRA potvrdila diagnózu špatně diferencovaného monofazického synoviálního sarkomu. Na základě vyšetření nebylo možné s jistotou říci, zda se jedná o primární tumor žaludku či o metastázu. Pacientka zemřela 1 měsíc po resekci žaludku, pitva nebyla klinickým lékařem indikována.

Synoviální sarkom patří mezi vzácné nádory gastrointestinálního traktu, které vstupují do diferenciální diagnostiky GISTu. Zvláště monofazické varianty mohou vést k diagnostickým rozpakům díky své občasné KIT (CD117)- a DOG1-imunopozitivitě (13, 14) i raritnímu průkazu mutace genu KIT nebo PDGFRA (15) v nádorových buňkách. Monofazická varianta synoviálního sarkomu je histologicky tvořena difuzní monotónní infiltrací oválnými nebo vřetenitými buňkami s malým množstvím světlé cytoplasmy. Imunohistochemicky jsou nádorové buňky pozitivní v průkazu cytokeratinů CK7 a CK19, epiteliálního membránového antigenu (EMA) a proteinu TLE-1(16). Ačkoli imunoexprese posledně jmenovaného markeru není exkluzivní pouze pro synoviální sarkom ale i jiné měkkotkáňové nádory jako např. maligní nádor z pochvy periferního nervu (MPNST), schwannom nebo extrauterinní endometriální stromální sarkom (17), může být jeho imunohistochemický průkaz společně s průkazem charakteristické translokace t(X;18), vedoucí k fúzi genu SYT na chromosomu 18 s jedním z členů SSX genové rodiny na chromosomu X, považován za jednoznačný diagnostický znak synoviálního sarkomu.

PODĚKOVÁNÍ

Práce byla podpořena grantem MŠMT SVV-2017 260391.

The work was supported by the Ministry of education, youth and sports grant SVV-2017 260 391.

Zdroje

1. Montgomery E, Torbenson MS, Kaushal M, Fisher C, Abraham SC. Beta-catenin immunohistochemistry separates mesenteric fibromatosis from gastrointestinal stromal tumor and sclerosing mesenteritis. Am J Surg Pathol 2002; 26(10): 1296-1301.

2. Lucas DR, al-Abbadi M, Tabaczka P, et al. c-Kit expression in desmoid fibromatosis. Comparative immunohistochemical evaluation of two commercial antibodies. Am J Clin Pathol 2003; 119(3): 339-345.

3. Liegl B, Leithner A, Bauernhofer T, et al. Immunohistochemical and mutational analysis of PDGF and PDGFR in desmoid tumours: is there a role for tyrosine kinase inhibitors in c-kit-negative desmoid tumours? Histopathology 2006; 49(6): 576-581.

4. Yantiss RK, Spiro IJ, Compton CC, Rosenberg AE. Gastrointestinal stromal tumor versus intra-abdominal fibromatosis of the bowel wall: a clinically important differential diagnosis. Am J Surg Pathol 2000; 24(7): 947-957.

5. Colombo P, Rahal D, Grizzi F, Quagliuolo V, Roncalli M. Localized intra-abdominal fibromatosis of the small bowel mimicking a gastrointestinal stromal tumor: a case report. World J Gastroenterol 2005; 11(33): 5226-5228.

6. Carney JA, Sheps SG, Go VL, Gordon H. The triad of gastric leiomyosarcoma, functioning extra-adrenal paraganglioma and pulmonary chondroma. N Engl J Med 1977; 296(26): 1517-1518.

7. Candanedo-Gonzalez FA, Krause-Senties L, Bencosme-Vinas CM, Santiago-Payan H. Incomplete form of Carney´s triad: clinical and morphologic analysis of a case in Mexico. Endocr Pathol 2000; 11(4): 287-294.

8. Carney JA. Gastric stromal sarcoma, pulmonary chondroma, and extra-adrenal paraganglioma (Carney Triad): natural history, adrenocortical component, and possible familial occurrence. Mayo Clin Proc 1999; 74(6): 543-552.

9. Blei E, Gonzalez-Crussi F. The intriguing nature of gastric tumors in Carney‘s triad. Ultrastructural and immunohistochemical observations. Cancer 1992; 69(2): 292-300.

10. Haller F, Moskalev EA, Faucz FR, et al. Aberrant DNA hypermethylation of SDHC: a novel mechanism of tumor development in Carney triad. Endocrine-related cancer 2014; 21(4): 567-577.

11. Shi G, Cui Y, He Y, Gong M. An unusual case of incomplete Carney triad: an 18-year-old girl suffering from multiple benign tumors. J Thorac Dis 2016; 8(10): E1202-E1206.

12. Amieux PS. Getting the GIST of the Carney Triad: growth factors, rare tumors, and cellular respiration. Pediatr Dev Pathol 2004; 7(4): 306-308.

13. Yamaguchi U, Hasegawa T, Masuda T, et al. Differential diagnosis of gastrointestinal stromal tumor and other spindle cell tumors in the gastrointestinal tract based on immunohistochemical analysis. Virchows Arch 2004; 445(2): 142-150.

14. Wong NA, Shelley-Fraser G. Specificity of DOG1 (K9 clone) and protein kinase C theta (clone 27) as immunohistochemical markers of gastrointestinal stromal tumour. Histopathology 2010; 57(2): 250-258.

15. Lopez-Guerrero JA, Navarro S, Noguera R, et al. Mutational analysis of the c-KIT AND PDGFRalpha in a series of molecularly well-characterized synovial sarcomas. Diagn Mol Pathol 2005; 14(3): 134-139.

16. Rekhi B, Basak R, Desai SB, Jambhekar NA. Immunohistochemical validation of TLE1, a novel marker, for synovial sarcomas. Indian J Med Res 2012; 136(5): 766-775.

17. Kosemehmetoglu K, Vrana JA, Folpe AL. TLE1 expression is not specific for synovial sarcoma: a whole section study of 163 soft tissue and bone neoplasms. Mod Pathol 2009; 22(7): 872-878.