Souvislost morfologie svalů břišní stěny s bolestmi zad u elitních hráček florbalu – sonografické hodnocení

Souhrn

Článek se zabývá hodnocením morfologie svalů břišní stěny s důrazem na posouzení stranové symetrie u elitních hráček florbalu v souvislosti s bolestí dolní části zad. Výzkumu se zúčastnilo 20 hráček extraligy žen ve florbalu, které vyplnily elektronický dotazník standardizovaně hodnotící bolesti dolní části zad. U hráček byly sonograficky měřeny lineární rozměry břišních svalů v klidové poloze oboustranně. Byla zjištěna signifikantní stranová asymetrie lineárních rozměrů břišních svalů (p = 0,02; Cohenovo d = 0,52). Souvislost této asymetrie s biomechanikou pohybu ve florbalu, korelující se stranou držení hole hráček, však nelze na základě shromážděných dat prokázat (p = 0,34–0,95; Cohenovo d = –0,15 až 0,38). Ve výsledcích dále pozorujeme určité trendy. Ve srovnání s dříve publikovaným ženským průměrem vidíme u účastnic hypertrofii m. rectus abdominis. Hráčky, které uvedly obtíže s bolestí dolní části zad, mají průměrně nižší hodnoty lineárních rozměrů všech měřených břišních svalů. Stranová asymetrie svalů břišní stěny se po korelaci s výsledky dotazníků překvapivě zdá být možným protektivním faktorem výskytu bolesti zad u těchto elitních hráček (Pearsonův korelační koeficient r = –0,39; p = 0,09). Pro potvrzení vztahu stranové asymetrie, biomechaniky florbalu a bolesti dolní části zad je vhodné rozšířit výzkum v této oblasti při zapojení většího množstvím probandů. Zároveň je třeba zdůraznit, že zjištění možného protektivního vlivu asymetrie u elitních hráček není přenositelné na obecnou populaci a že nebyl hodnocen dlouhodobý vliv této asymetrie na výskyt bolestí v pozdějším věku.

Klíčová slova:

sonografie – ženský florbal – muskuloskeletální ultrazvuk – břišní svaly – bolest dolní části zad

Úvod

Trendy vycházející z řady odborných studií ukazují, že u hráčů jednostranných sportů můžeme očekávat určité asymetrie a dysbalance trupových svalů [1–6]. Souvislost zjištěné asymetrie s bolestí dolní části zad byla však dosud zkoumána pouze u hráčů kriketu [4].

Biomechanika pohybu ve florbalu zahrnuje lateroflexi trupu na forhendovou stranu držení hole a při správné technice střelby a přihrávky také opakované rotace trupu na bekhendovou stranu. V důsledku této biomechaniky pohybu představující výrazně asymetrickou fyzickou zátěž, mají hráči florbalu zvýšenou tendenci ke stranové asymetrii trofiky svalů. Současně byl u nich zjištěn vyšší výskyt bolestí zad [7,8]. Pochopení souvislostí mezi asymetrií a bolestí zad u hráčů florbalu může mít zásadní důsledky pro rozvoj cílených rehabilitačních programů.

Muskuloskeletální ultrazvuk (UZ) byl shledán spolehlivým nástrojem hodnocení morfologických parametrů trupového svalstva [9]. Cílem práce je zhodnotit morfologii svalů břišní stěny elitních hráček florbalu, objektivizovat lineární rozměry, tj. tloušťku jednotlivých svalů břišní stěny se zaměřením na stranovou symetrii a její souvislost s výskytem bolesti dolní části zad.

Metodika

Pro účely měření bylo využito přenosného přístroje eZono^® 5000 (eZono, Německo), lineární sondy s šířkou pásma 6,5–18 MHz, šířkou sondy 3,8 cm a typu zobrazení B-mode. Lineární rozměry břišních svalů bez jejich fasciálních obalů byly u probandek sonograficky měřeny vleže na zádech s lehce podloženou hlavou, horními končetinami volně podél těla a dolními končetinami lehce podloženými pod koleny. Snímky byly pořizovány v klidovém výdechu, oboustranně, na předem vyznačených místech, aby nedošlo ke změně polohy sondy. Pro m. rectus abdominis byla zvolena pozice sondy příčně 2–3 cm nad pupkem ve vzdálenosti 2–3 cm od střední čáry (obr. 1a) a základní vyšetřovací frekvence 12 MHz. Rozmezí 2–3 cm v obou směrech bylo zvoleno proto, aby bylo možno sondu posunout na úroveň s největším rozměrem daného svalového bříška. Pro šikmé břišní svaly byla využita základní vyšetřovací frekvence 10 MHz a pozice sondy ve střední axilární čáře, v polovině vzdálenosti mezi 12. žebrem a crista iliaca, kde jsou šikmé břišní svaly uloženy paralelně nad sebou. Snímek byl dále nastaven dle začátku svalového bříška m. transversus abdominis (obr. 1b). Měřené lineární rozměry jsou znázorněny na UZ snímcích na obr. 2a,b. Naměřené hodnoty s přesností na milimetry byly zaznamenány přímo v přístroji.

Hráčky v rámci výzkumu vyplnily online dotazník objektivizující bolest dolní části zad. Ten se skládal ze standardizovaného skandinávského dotazníku muskuloskeletálních symptomů [8,10,11] a numerické škály bolesti o 11 stupních, ve které hráčky hodnotily intenzitu bolesti v uplynulém období 7 dní, 1 měsíc a 12 měsíců.

Pro statistické zpracování výsledků bylo využito hodnoty mediánu ze tří měření. Pokročilejší statistické metody byly provedeny v programu Jamovi verze 1.6. Pro ověření stranové asymetrie bylo využito jednovýběrového  a párového t-testu. Souvislost asymetrie lineárních rozměrů a bolesti zad byla ověřena pomocí Pearsonova korelačního koeficientu.

Charakteristika sledovaného souboru probandek vybraného na základě inkluzivních kritérií je uvedena v tab. 1. Do měření byly zařazeny hráčky florbalu na vrcholové úrovni (absolvující tréninkovou jednotku min. 3× týdně), které nemají v anamnéze břišní operace, břišní kýlu, netrpí revmatologickým, systémovým, neurologickým, kardiovaskulárním či respiračním onemocněním a nebyly v minulosti těhotné. Dále neabsolvovaly ortopedický či chirurgický zákrok v bederní páteři, pánvi nebo na dolních končetinách během předchozích 6 měsíců a netrpí kožním onemocněním či alergií na UZ gel. Tyto hráčky se na měření dostavily min. 1,5 hod po jídle v dobrém zdravotním stavu, bez aktuálně probíhajícího onemocnění.

Výsledky

Při vyhodnocování výsledků byl kladen důraz především na zhodnocení stranové symetrie lineárních rozměrů břišních svalů u skupiny sledovaných hráček a její korelaci s výskytem bolesti dolní části zad.

Z měření vychází vzorec lineárních rozměrů měřených svalů – m. rectus abdominis > m. obliquus internus abdominis > m. obliquus externus abdominis > m. transversus abdominis. Nejvyšší průměrná hodnota 1,12 cm (± 0,16) byla naměřena u m. rectus abdominis, nejnižší průměrná hodnota 0,35 cm (± 0,10) u m. transversus abdominis (tab. 2).

V tab. 3 je uvedeno statistické zpracování hodnot asymetrie, tedy absolutních hodnot rozdílů mezi lineárními rozměry všech sledovaných svalů na levé a na pravé straně u jednotlivých hráček. Nejvyšší relativní a absolutní průměrná hodnota asymetrie 0,10 cm (± 0,08) byla zaznamenána u m. obliquus externus abdominis, tato hodnota tvoří 18,5 % průměrné tloušťky m. obliquus externus abdominis u měřených hráček. Nejnižší relativní hodnota asymetrie byla naměřena u m. rectus abdominis, kde 0,08 cm (± 0,05) tvoří 7,1 % z průměrné tloušťky svalu.

Předpokládáme, že se u hráčky jedná o signifikantní stranovou asymetrii, pokud je její celková hodnota asymetrie > 10 % naměřeného průměrného lineárního rozměru všech břišních svalů dohromady. Na základě statistických hodnot p (p = 0,02) a hodnoty Cohenova d (d = 0,52) můžeme říci, že v práci byla prokázána signifikantní stranová asymetrie lineárních rozměrů břišních svalů se střední věcnou významností výsledku.

Očekávanou souvislost této stranové asymetrie s biomechanikou pohybu ve florbalu korelující se stranou držení hole hráček se však na základě shromážděných dat nepodařilo prokázat. Pokud se podíváme na srovnání průměrných lineárních rozměrů břišních svalů na forhendové a bekhendové straně (tab. 4), nevidíme u většiny svalů významné rozdíly, které by mimo jiné naznačovaly stranově opačnou asymetrii u hráček s opačným držením hole. Z naměřených hodnot statisticky vychází pouze trend (p = 0,05) vyšší hodnoty tloušťky na forhendové straně u m. obliquus externus abdominis u jednotlivých hráček.

Ze srovnání výsledků UZ měření a standardizovaných dotazníků vyplývají pouze určité trendy, které při daném počtu hráček ve studii zůstávají statisticky nevýznamné. Hráčky, které v dotazníku uvedly obtíže s bolestí dolní části zad, mají průměrně nižší hodnoty lineárních rozměrů břišních svalů (graf 1), ale zároveň také nižší hodnoty asymetrie (graf 2). Hráčky, které v dotazníku obtíže neuvedly, mají tedy dle očekávání průměrně vyšší hodnoty lineárních rozměrů břišních svalů. Překvapivým závěrem je tedy trend, že stranová asymetrie svalů břišní stěny je potenciálně protektivním faktorem výskytu bolestí zad u těchto elitních hráček.

Tento korelační trend je konkrétně patrný u srovnání s intenzitou bolesti dolní části zad za uplynulých 12 měsíců, kdy hodnota p = 0,09 a hodnota Pearsonova korelačního koeficientu r = –0,39. Na hladině významnosti 0,1 tak můžeme říci, že mezi velikostí asymetrie lineárních rozměrů břišních svalů a intenzitou bolesti zad za uplynulých 12 měsíců je u aktivních hráček florbalu slabá nepřímá úměrnost.

Diskuze

V porovnání s průměrnými sonograficky měřenými lineárními rozměry břišních svalů u zdravých probandek uvedených v dříve publikovaných pracích [12,13] byla u měřených hráček florbalu zjištěna konstantně hypertrofie m. rectus abdominis. Tento výsledek se shoduje s dalšími autory, kteří zachycují morfologii trupového svalstva u sportovců pomocí UZ a srovnávají ji s běžnou populací [2,14–17].

V práci byla dále zjištěna signifikantní stranová asymetrie lineárních rozměrů břišních svalů probandek, která však navzdory předpokladu neodpovídá biomechanice pohybu ve florbalu, nekoreluje tedy se stranou držení hole hráček. Stranová asymetrie trupových svalů byla sonograficky zaznamenána v dříve publikovaných studiích u tenistů [1,3], hráčů kriketu [4,5] a baseballu [6]. Autoři těchto studií uvádějí souvislost popsané asymetrie a biomechaniky pohybu v daném sportu. Tuto specifickou asymetrii spojují zejména s aktivitami zahrnujícími četné rotační pohyby trupu.

Vzhledem k lateroflexi trupu na forhendovou stranu v základním florbalovém postoji s čepelí na zemi byl předpoklad vyšší hodnoty lineárního rozměru m. rectus abdominis na forhendové straně. U šikmých břišních svalů jsme očekávali vyšší hodnoty lineárních rozměrů na bekhendové straně, na niž hráčka opakovaně rotuje v rámci technicky správného provedení střelby a přihrávky. Naměřené hodnoty však stanoveným hypotézám stranově neodpovídají.

Možným vysvětlením rozdílného výsledku této práce může být rozlišení kontaktních a bezkontaktních sportů. Asymetrie může být více patrná u bezkontaktních sportů [18]. V kontaktních týmových sportech, mezi něž bychom zařadili florbal, totiž nedochází k opakování určitého pohybu v tréninku či utkání tak pravidelně. Rozdíly v lineárních rozměrech trupových svalů proto nemusí být tolik signifikantní. Pro tuto teorii částečně hovoří výsledky dalších prací, které nezaznamenaly signifikantní asymetrii trupových svalů u hráčů fotbalu [15,17,19].

K nekonzistentním výsledkům u florbalistek však pravděpodobně budou přispívat také další faktory dané individuálně pro každou hráčku od svalových souher, rozsahu pohybu páteře a pletence dolní končetiny po techniku střelby a přihrávky.

Ve srovnání výsledků UZ měření a dotazníků byly dle očekávání zjištěny nižší průměrné lineární rozměry břišních svalů u hráček, které v dotazníku uvedly obtíže s bolestí dolní části zad. Stejný trend byl u jednotlivců s bolestmi zad oproti zdravým kontrolám zaznamenán již dříve, zejména u lineárního rozměru m. rectus abdominis [20].

Překvapivým výsledkem práce je potom trend nepřímé úměrnosti mezi velikostí asymetrie lineárních rozměrů břišních svalů a intenzitou bolesti za uplynulých 12 měsíců u aktivních hráček florbalu. Stranová asymetrie svalů břišní stěny se dle tohoto výsledku může být spíše protektivním faktorem výskytu bolesti dolní části zad u těchto hráček.

Někteří autoři uvádějí, že u jednotlivců trénujících pravidelně jednostranný sport může být trupová asymetrie adaptivní [4,5]. Sportovec si jednostrannou hypertrofii vybuduje, aby splňoval asymetrické požadavky a dovednosti specifické pro daný sport, a v takovém případě může asymetrie hrát ochrannou roli proti vzniku zranění a bolesti zad. Výsledky jiných autorů naopak jasně naznačují zvyšující se pravděpodobnost vzniku bolesti dolní části zad v případě asymetrie, konkrétně u hráčů kriketu [21] a fotbalu [22].

Zajímavé by v tomto ohledu bylo zaměřit se v dalším výzkumu na dlouhodobější sledování výskytu bolestí u hráčů s asymetrií. Účastnice této studie byly měřeny v průběhu hlavní sezóny v plné sportovní zátěži. Otázkou zůstává, jestli by došlo ke změně po ukončení sezóny či po ukončení florbalové kariéry dané hráčky. V případě, že by platila teorie o adaptivní změně vzhledem ke specifické asymetrické dovednosti, dala by se v případě ukončení této činnosti očekávat progrese bolesti. Zároveň je třeba zdůraznit, že nález výraznější asymetrie trupových svalů u skupiny elitních hráček florbalu bez bolesti dolní části zad není přenositelný na obecnou populaci.

Závěr

V naší práci jsme hodnotili stranovou symetrii lineárních rozměrů břišních svalů u elitních hráček florbalu a její korelaci s bolestí dolní části zad. Byla zjištěna signifikantní stranová asymetrie břišních svalů, avšak tato asymetrie přímo neodpovídá předpokládané biomechanice pohybu ve florbalu, nekoreluje tedy se stranou držení hole hráček. Ve výsledcích dále pozorujeme určité trendy. Hráčky uvádějící obtíže s bolestí dolní části zad měly v průměru nižší lineární rozměry břišních svalů. Byl pozorován překvapivý trend, že stranová asymetrie svalů břišní stěny se výrazněji vyskytuje u hráček bez bolestí dolní části zad a v tomto ohledu může působit jako protektivní faktor. Toto zjištění u elitních hráček florbalu však není přenositelné na obecnou populaci a nevypovídá o budoucím riziku bolestí dolní části zad u stejných hráček v pozdějším věku.