Léčba psoriatické artritidy − doporučené postupy České revmatologické společnosti ČLS JEP s přihlédnutím k indikaci biologické terapie

Psoriatická artritida (PsA) je onemocnění, které nezahrnuje jen příznaky kloubní a kožní, ale týká se rovněž difuzního zánětu celého prstu a axiálního skeletu, proto se dnes hovoří o psoriatické nemoci. Aktuální doporučení České revmatologické společnosti ČLS JEP (ČRS) pro léčbu psoriatické artritidy shrnují poznatky pracovních skupin GRAPPA a EULAR týkající se klasifikace, monitorování průběhu a léčby onemocnění.

Tento ucelený pohled odrážejí i nová klasifikační kritéria CASPAR (Classification Criteria for Psoriatric Arthritis), která umožňují stanovení diagnózy s vysokou specificitou a senzitivitou. Evropská liga proti revmatismu (EULAR) spolu s pracovní skupinou GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) zavedla 5 obecných principů, 10 doporučení pro sledování a léčbu PsA a algoritmus léčebného postupu včetně biologické léčby.

Doporučené postupy České revmatologické společnosti

Předchozí doporučení ČRS pocházela z roku 2005, aktuální postupy odrážejí a zohledňují i postižení měkkých tkání a axiálního skeletu. Pro diagnózu PsA jsou do praxe zavedená klasifikační kritéria dle CASPAR. Farmakoterapie je rozdělena do 4 úrovní, dle aktivity onemocnění, kožních příznaků atd. jsou v léčbě použita nesteroidní antiflogistika, chorobu modifikující antirevmatické léky (DMARDs) a biologika (inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-α). Každá úroveň se dále dělí dle přítomnosti určitého znaku na podskupinu a, resp. b. Tato doporučení zavádějí princip terapie zaměřené k určitému cíli. Ten nelze vyjádřit jednoduše numericky jako u revmatoidní artritidy (DAS28), proto je cílem remise nebo dosažení minimální aktivity nemocnění (MDA − minimal disease activity). Pacienti s MDA mají menší pravděpodobnost progrese rentgenového nálezu.

Léky volby dle úrovně

Nesteroidní antiflogistika (NSA)

NSA jsou lékem volby u nemocných s aktivní PsA na úrovni I. U některých pacientů stačí podání prostých analgetik, někdy nevyžadují žádnou symptomatickou léčbu.

Glukokortikoidy

Glukokortikoidy jsou podávány pacientům s úrovní I−IV a jejich intraartikulární aplikace je užitečná u lokalizovaných forem nemoci a rovněž u akutních vzplanutí polyartikulárních forem. Značná část pacientů používá glukokortikoidy podávané systémově. Je třeba opatrnosti při podání u pacientů s rozsáhlou psoriázou nebo bez současného podání DMARDs.

Chorobu modifikující antirevmatické léky (DMARDs)

Látky ze skupiny DMARDs (disease modyfying anti-rheumatic drugs) jsou indikovány tam, kde nebylo dosaženo léčebného cíle na úrovni I. Lékem volby je methotrexát, eventuálně leflunomid, sulfasalazin nebo cyklosporin. Efektivní jsou i zlato a azathioprin, ale nemají tolik důkazů pro účinnost jako předchozí látky. V přítomnosti negativních prognostických markerů nebo závažného kožního syndromu je možné zavést léčbu pomocí DMARDs ihned. Ovlivnění rentgenové progrese nebylo testováno nebo nebylo prokázáno.

Biologická léčba

Cílená anti-TNF terapie je indikovaná v případě selhání léčby nižší úrovní v průběhu 3−6 měsíců. Selháním se rozumí nedosažení MDA. Výjimečně lze TNF použít jako lék první volby, například při výskytu těžkého kožního syndromu či závažných mimokloubních manifestací, v případě kontraindikací DMARDs nebo u profesně vysoce angažovaných osob, kdy potřebujeme docílit rychlého nástupu účinku. Mezi jednotlivými inhibitory TNF-α nebyly zjištěny významné rozdíly v účinnosti. U pacientů s dominantním aktivním postižením axiálního skeletu je biologická léčba indikovaná bez předchozího pokusu léčit nemoc pomocí DMARDs.

Závěr

Současná doporučení shrnují poznatky pracovních skupin GRAPPA a EULAR týkající se klasifikace, monitorování průběhu a léčby psoriatické artritidy. Cílem je usnadnit lékařům rozhodování o léčebných postupech. Rychlý rozvoj poznatků si zřejmě brzy vyžádá aktualizaci i těchto doporučení.

(imt)

Zdroj: Štolfa J., Vencovský J., Pavelka K. Doporučené postupy České revmatologické společnosti pro léčbu psoriatické artritidy. Česká revmatologie 2012; 20 (1): 13−18.