Redukované dávky nových perorálních antikoagulancií u fibrilace síní

NOACs u fibrilace síní

Fibrilace síní (FS) je spojena se zvýšeným rizikem ischemické cévní mozkové příhody (CMP) a se zvýšenou mortalitou. Velké randomizované studie v posledních letech prokázaly, že nová perorální antikoagulancia (NOAC − novel oral anticoaguants) mají v léčbě FS podobnou účinnost jako antagonista vitamínu K warfarin, ale mají lepší bezpečnostní profil, a to zejména s ohledem na významnou redukci rizika nitrolebního krvácení. Tyto výsledky vedly ke změnám v doporučeních pro léčbu FS, kdy se NOACs staly preferovanou léčebnou možností pro tyto pacienty. NOACs navíc přinášejí z hlediska pacienta obrovský benefit, jelikož není nutné sledovat jejich hladiny, jako tomu je u warfarinu. V případě starších pacientů, pacientů s komorbiditami nebo se sníženou funkcí ledvin mohou být zvažovány nižší dávky NOACs. 

Redukované dávky NOACs v dánských registrech

Autoři z Dánska se zaměřili na pacienty s fibrilací síní, u kterých hodnotili účinnost a bezpečnost redukovaných dávek NOACs ve srovnání s warfarinem. Jednalo se o observační studii u pacientů, kteří dosud nebyli léčeni antikoagulačními léky a u nichž byla NOACs zahájena v nižším dávkování (dabigatran 110 mg 2× denně, rivaroxaban 15 mg 1× denně, apixaban 2,5 mg 2× denně).

Data 55 644 pacientů (průměrný věk 73,9 roku) s FS léčených apixabanem (n = 4400), dabigatranem (n = 8875), rivaroxabanem (n = 3476) a warfarinem (n = 38 893) byla získána ze 3 registrů v Dánsku. Porovnání pacientů v jednotlivých skupinách umožnila vážená analýza pomocí propensity skóre.

V průběhu jednoho roku sledování byla léčba apixabanem spojena s vyšším výskytem ischemické CMP nebo systémové embolie (poměr rizik [HR] 1,19; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,95–1,49) ve srovnání s warfarinem, zatímco při léčbě redukovanou dávkou dabigatranu a rivaroxabanu byl vážený výskyt těchto příhod nižší (pro dabigatran HR 0,89; 95% CI 0,77–1,03; pro rivaroxaban HR 0,89; 95% CI 0,87–1,29). Při léčbě redukovanou dávkou dabigatranu byla celková mortalita srovnatelná s warfarinem (HR 1,04; 95% CI 0,96–1,13), ale statisticky významně vyšší při léčbě redukovanými dávkami apixabanu i rivarixabanu (apixaban HR 1,48; 95% CI 1,31–1,67; rivaroxaban HR 1,52; 95% CI 1,36–1,70). Užívání redukované dávky dabigatranu bylo spojeno se statisticky významně nižším rizikem krvácení (HR 0,80; 95% CI 0,70–0,92), zatímco u redukovaných dávek apixabanu a rivaroxabanu bylo riziko srovnatelné s warfarinem (apixaban HR 0,96; 95% CI 0,73–1,27; rivaroxaban HR 1,06; 95% CI 0,87–1,29).

Závěr

Data z běžné klinické praxe z dánských registrů potvrdila výsledky z registrační studie RE-LY pro redukovanou dávku dabigatranu, tj. srovnatelná účinnost a vyšší bezpečnost léčby v porovnání s warfarinem. Redukované dávky apixabanu a rivaroxabanu v registračních studiích byly vyhrazeny pouze pro velmi úzkou skupinu pacientů a jejich širší použití v běžné praxi nemusí vést ke zlepšení bezpečnosti léčby při současně nižší účinnosti.

(eza)

Zdroj: Nielsen P. B., Skjøth F., Søgaard M. et al. Effectiveness and safety of reduced dose non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study. BMJ 2017; 356: j510, doi: 10.1136/bmj.j510.