Authors: Štěpánová J. 1; Pliska P. 2; Bundilová H. 1 Published in: Rehabil. fyz. Lék., 31, 2024, No. 3, pp. 144-149. Category: Case Report doi: https://doi.org/10.48095/ccrhfl 2024144
Poranění míchy s sebou přináší řadu trvalých zdravotních následků, které se díky špatnému životnímu stylu a stárnutí zhoršují. Jedním z nich jsou i gastrointestinální komplikace, které se výrazně promítají do problematiky zdraví a kvality života pacientů. Hlavním cílem článku je zhodnotit účinnost viscerální masáže na redukci gastrointestinálních obtíží u chronických pacientů se spinální lézí. K objektivizaci výsledků studie byly využity české verze standardizovaných dotazníků Neurogenic Bowel Dysfunction score (NBD score) a Irritable Bowel Syndrome – Quality of Life survey (IBS-QOL) a nestandardizované české verze dotazníku Burwood Bowel Dysfunction. Hodnocení bylo doplněno i informacemi z anamnestických rozhovorů. Kazuistika prokázala pozitivní vliv viscerální masáže na snížení hodnoty NBD score a subjektivního vnímání bolesti a diskomfortu břicha, ovlivnění frekvence vyprazdňování, množství a konzistence stolice i fekální inkontinence. Fyzioterapeuti by neměli v klinické praxi opomíjet vyšetřovat a ošetřovat gastrointestinální obtíže u subpopulace chronických spinálních pacientů. Nicméně, jejich stav je přednostně ovlivněn dodržováním dietních opatření, optimálního managementu vyprazdňování a zásad zdravého životního stylu.
spinální léze – neurogenní střevní dysfunkce – viscerální masáž – vyprazdňování
U stavů po míšním poranění dochází ke změně řízení gastrointestinálních pochodů, tj. ztrátě supraspinální kontroly míšních autonomních okruhů, na jejímž podkladě vzniká tzv. neurogenní střevo – neurogenní ileus [1]. Dochází ke změně jak na úrovni percepce senzitivních vjemů z oblasti gastrointestinálního traktu (GIT), tak na úrovni motorických funkcí, např. porucha motility střev, dysfunkce břišního lisu nebo oslabení až úplná ztráta motorické dovednosti zajišťující samotný proces vyprazdňování a osobní hygieny. Neurogenní střevo se dělí podle výšky poranění míchy na lézi dolního motoneuronu (paralytický typ) a lézi horního motoneuronu (spastický typ). Pro toto rozdělení je zásadní oblast míšního konu (míšní segmenty S2–S4, úroveň obratlů Th11–L1), stejně jako u neurogenního močového měchýře.
Většina autorů zahraničních studií se shoduje, že míra poškození motorických funkcí výrazně ovlivňuje trávicí funkce u spinálních pacientů [2,3]. Byla prokázána statisticky významná závislost mezi typem spinální léze (děleno dle ASIA (American Spinal Injury Association) skóre) a mírou gastrointestinálních obtíží [4], naopak statisticky významná závislost s lokalizací (výškou) míšní léze se nepotvrdila [5]. Přesto typicky u poranění míchy nad Th1 nacházíme charakteristické změny také ve zpomaleném posunu potravy v úseku ústa – tenké střevo a poruchy polykání i s hrozícím rizikem aspirace potravy [6].
Z funkčních poruch se u spinálních pacientů v chronickém stadiu vyskytuje nejčastěji funkční dyspepsie v horní části zažívacího traktu a syndrom dráždivého střeva (dráždivý tračník) v dolní části zažívacího traktu. Dle Squaira et al. [7] se výskyt syndromu dráždivého střeva potvrdil u 55,1 % respondentů se spinální lézí. Za možné příčiny vzniku syndromu dráždivého střeva se uvádí viscerální hypersenzitivita, porucha motility způsobená autonomní dysfunkcí, infekce GIT, psychické a genetické faktory [8].
U osob se spinální lézí se tedy vyskytují symptomy jak poruch horní části GIT, tj. bolest v epigastriu, nauzea, pocit plnosti po jídle, pálení žáhy, regurgitace, odynofagie, kašel, bolest na hrudi, zvýšené slinění, pocit cizího tělesa v krku atd., tak dolní části GIT, tj. zácpa, průjmy, nadýmání, bolesti břicha, hemoroidy, rektální inkontinence atd. [9]. Squair et al. [7] dodávají, že v adaptačním stadiu je výskyt symptomů u osob se spinální lézí 2× vyšší než u intaktní populace. S postupem času tyto symptomy signifikantně progredují a často pak dochází ke vzniku metabolického syndromu, gastroezofageálního refluxu, k hiátové hernii a vředové chorobě gastroduodena či vzniku karcinomu žaludku, jícnu, tlustého střeva a konečníku [2,3].
Hlavním cílem pilotní studie bylo ozřejmění vlivu viscerální masáže na redukci gastrointestinálních obtíží u pacientů se spinální lézí. Studie byla schválena Etickou komisí Fakulty tělesné kultury, Univerzity Palackého v Olomouci.
Kompletní série šesti viscerálních masáží byla dokončena u šesti dospělých pacientů s částečným i kompletním poraněním míchy. Charakteristika probandů je uvedena v tab. 1. Probandi neprodělali žádné operace v oblasti GIT a netrpí žádnými potravinovými alergiemi ani intolerancí. Všichni užívají k lokomoci mechanický invalidní vozík.
Table 1. Charakteristika probandů. Tab. 1. Characteristics of probands.
Sběr dat probíhal v rehabilitační ambulanci ParaCENTRUM Fenix, Brno. První sběr dat byl proveden v den zahájení pilotní studie, druhý v den jejího ukončení. Probandi absolvovali 1× týdně v délce 45 min běžnou, u nich dlouhodobě pravidelně prováděnou fyzioterapii s prvky terapie dle Čápové, s prvky terapie dle konceptu dynamické neuromuskulární stabilizace, aktivní analytická cvičení a pasivní protahování. Na konci každé cvičební jednotky bylo přidáno 15min ošetření pomocí viscerální masáže. Fyzioterapie se probandi zúčastnili vždy alespoň 2 hod po jídle. Rehabilitační léčbu i viscerální masáže prováděl stejný odborně proškolený fyzioterapeut.
Pro kvantitativní hodnocení gastrointestinálních obtíží bylo ve studii využito české verze standardizovaných dotazníků Neurogenic Bowel Dysfunction score (NBD score) a Irritable Bowel Syndrome-Quality of Life survey (IBS-QOL). Pro kvalitativní hodnocení gastrointestinálních obtíží bylo využito české verze nestandardizovaného dotazníku Burwood Bowel Dysfuntion (BBD dotazník) [10] a anamnestického rozhovoru.
Před každou viscerální masáží byla zjišťována palpační tuhost okolních měkkých tkání jednotlivých orgánů, palpační bolestivost a zvukové fenomény. V průběhu masáže leží pacient na zádech s podloženými dolními končetinami, popřípadě vleže na boku s pokrčenými koleny, tak aby byla břišní stěna uvolněná. V průběhu terapie přistupujeme k pacientovi střídavě jak z levé, tak z pravé strany.
1. Masáž žaludku (obr. 1)
2. Masáž a uvolnění pyloru
3. Masáž dvanáctníku
Image 2. Otevírání duodenojejunální junkce. Fig. 2. Opening the duodenojejunal junction.
4. Otevírání duodenojejunální junkce (obr. 2)
Image 3.
5. Masáž tenkého střeva
Image 4. Masáž rekta. Fig. 4. Massage of the rectum.
6. Otevírání iliocekální junkce
7. Masáž tlustého střeva
8. Masáž rekta (obr. 4.)
Table 2. Vliv viscerální mobilizace na vybrané GIT symptomy. Tab. 2. Eff ect of visceral mobilization on selected GIT symptoms.
U všech probandů došlo po terapii viscerální masáží ke zmírnění GIT obtíží, a to především nadýmání, bolesti břicha, pocitu diskomfortu a časné sytosti po jídle (tab. 2). Frekvence vyprazdňování se u všech, až na probanda č. 2, zvýšila, ale nedošlo ke změně konzistence stolice. Největších pozitivních změn bylo dosaženo u prvního probanda tetraplegika, který uváděl snížení NBD skóre z 18 na 9. Došlo u něj i ke snížení četnosti úniků plynů a pevné stolice v průběhu dne i v noci. Naopak u druhého tetraplegika s vysokým NBD skóre došlo jen k nepatrnému zlepšení. Jako jediný se vyprazdňoval klystýry a měl pravidelně vodnatou stolici. U něj, bohužel, došlo ke zvýšení frekvence úniků vodnaté stolice v průběhu dne i v noci.
Všichni probandi vnímali terapie pomocí viscerální masáže jako příjemné a prospěšné, i když třeba nedošlo ke změně NBD skóre. Všichni probandi po ukončení pilotního testování nadále pravidelně docházeli na rehabilitace. Pozitivní efekt terapie byl probandy pozorován max 2 měsíce po jejím ukončení. Dlouhotrvající efekt (> 2 měsíce) viscerální masáže byl pozorován pouze u posledního, šestého probanda, který byl pouhé 2 roky od vzniku spinální léze.
Přehledový článek od autorů Wu et al. [11] čerpal z osmi studií psaných jak v čínském, tak anglickém jazyce. Čtyři studie prokázaly signifikantní zlepšení fungování střev a zvýšení frekvence vyprazdňování, dvě studie docílily signifikantního snížení dávek klyzmatu po absolvovaných sériích břišních masáží. Autoři se shodují, že stále chybí průkazné potvrzení o účinnosti břišních masáží na zlepšení GIT dysfunkce u osob se spinální lézí z důvodu malého množství kvalitně vedených odborných výzkumů. Na nedostatek odborných studií a nejednotný přístup v léčebné, farmakologické a ošetřovatelské péči neurogenního střeva u osob se spinální lézí si stěžují i autoři druhého dostupného přehledového článku [12].
Je zde třeba upozornit na možnou zprvu nerelevantní rozdílnost v pojetí terapeutické intervence v odborných studiích. Není vždy jasně definovaný postup a cíl terapie. Je třeba přesně definovat rozdíly mezi viscerální terapií, viscerální manipulací, viscerální masáží, břišní masáží, nebo dokonce masáží podbřišku ovlivňující samotný proces defekace.
V článku od autorů Hu et al. [13], kteří prokázali statisticky významný pozitivní efekt manuální terapie na GIT obtíže u osob se spinální lézí, bylo použito metody abdominální masáže obohacené o vibrační stimulaci tenkého a tlustého střeva. V obou případech byla terapie prováděná 2 a více hod po jídle v dopoledních hodinách, 6–8 hod před dobou určenou k vyprazdňování.
Nalezli jsme i článek holandských autorů Janssen et al. [14], kteří hodnotili efekt doma aplikované přístrojové masáže břicha. Přístrojová masáž měla probíhat denně 20 min po dobu 10 týdnů a vždy 6–10 hod před obvyklou dobou defekace. Přístroj masíroval pouze oblast tlustého střeva (distální část břicha) dvěma disky pohybujícími se dorzoventrálně s frekvencí 1,5 HZ. Jen u šesti probandů z 15, kteří dokončili celou masážní kúru, bylo docíleno pozitivního vlivu na GIT obtíže.
V ošetřovatelství se hodnotí efekty abdominální masáže tlustého střeva a konečníku provedené asistentem nebo samotným pacientem pomocí jemného vytírání či hlazení ve směru peristaltiky těsně před nebo v průběhu defekace. Jak uvádí ve svém článku Coggrave [15], bylo dokázáno, že abdominální automasáže zlepšují GIT obtíže, ověřeno subjektivním hodnocením, ale také objektivně zvýšenou měřitelnou aktivitou svalů v oblasti konečníku a řitního otvoru. Proto autorka doporučuje zařadit u pacientů s neurogenní střevní dysfunkcí před i v průběhu vyprazdňování jemné automasáže, které nabudí somatoviscerální reflexy, a podpoří tak pozitivně proces defekace.
Další možností, zatím experimentální, je voperování implantátu, elektrostimulátoru předního sakrálního kořene, k ovlivnění funkce neurogenního střeva, protože tento stimulátor se prvotně používá k ovlivnění funkce neurogenního močového měchýře. Nicméně autoři studie prokázali dlouhodobý pozitivní vliv na GIT obtíže, a to jmenovitě na zvýšení frekvence vyprazdňování, snížení doby defekace, snížení tuhosti stolice a signifikantní snížení dávek klysmatu u pacientů s voperovaným implantátem. Dosaženým výsledkům odpovídalo i poměrné navýšení kvality života probandů. Tento přístup otevírá cestu možnostem využití povrchové elektrostimulace, např. TENS (transkutánní elektrická nervová stimulace) proudy ke stimulaci podpory funkce tlustého střeva a konečníku [16].
Ze zahraničních studií i naší kazuistiky vyplývá, že manuální viscerální masáž je terapeuticky využitelná u pacientů se spinální lézí v chronickém stadiu postižení. U probandů se docílilo v období terapeutické intervence častějšího a pravidelnějšího vyprazdňování, snížení pocitu napětí břišní stěny a bolestí břicha, snížení pocitu časné sytosti po jídle a snížení frekvence nadýmání. Autoři zahraničních studií dodávají i signifikantní snížení množství spotřebovaného klyzmatu. Proto by neměli fyzioterapeuti opomíjet zařazení manuálního ošetření břišní dutiny do terapie.
Podrobný návod na vedení autoterapie viscerální masáží sestavili a na svých webových stránkách zveřejnili fyzioterapeuti z Centra Paraple, o. p. s. Viscerální ošetření doprovázeno optimálně nastaveným stravovacím a vyprazdňovacím režimem a dodržováním dietních opatření a stanoveného harmonogramu domácí kinezioterapie a pohybových volnočasových aktivit pozitivně ovlivňují GIT obtíže i samotný proces defekace chronických pacientů se spinální lézí.
Don‘t have an account? Create new account
Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.
