Chirurgické řešení jaterní echinokokózy –⁠ praktický přístup a zkušenosti terciárního centra

Overview

Jaterní echinokokóza je vzácné parazitární onemocnění, přičemž incidence alveolární formy ve střední Evropě v posledních letech narůstá. Cystická a alveolární echinokokóza se zásadně liší svým biologickým chováním i managementem. Cílem práce je podat přehled současné literatury a sdílet zkušenosti terciárního centra s chirurgickou léčbou tohoto onemocnění. Práce kombinuje review literatury s retrospektivní analýzou pacientů chirurgicky léčených ve Fakultní nemocnici Hradec Králové v období od ledna 2022 do února 2025. Do souboru bylo zařazeno šest pacientů, z nichž pět mělo alveolární echinokokózu. Polovina pacientů byla v době stanovení diagnózy asymptomatická. Hospitalizační průběh byl u všech pacientů bez komplikací, v rámci 90denní morbidity byla zaznamenána jedna plicní embolie a 90denní mortalita byla nulová. Všichni pacienti byli po výkonu dlouhodobě dispenzarizováni ve spolupráci s infektologem. Léčba cystické echinokokózy se řídí stage--specific přístupem a podle charakteru nálezu zahrnuje sledování, terapii albendazolem, perkutánní léčbu nebo chirurgický výkon. U resekabilní alveolární echinokokózy je metodou volby R0 resekce následovaná dlouhodobou terapií albendazolem, zatímco při nemožnosti R0 resekce je indikováno jeho celoživotní podávání; R1 resekce není doporučena. Chirurgická léčba jaterní echinokokózy v podmínkách terciárního centra představuje bezpečnou a efektivní metodu terapie vybraných pacientů, přičemž zásadní zůstává multidisciplinární přístup a dlouhodobá dispenzarizace.

Klíčová slova:

resekce jater – cystektomie – cystická echinokokóza – alveolární echinokokóza – jaterní echinokokóza

Úvod

Echinokokóza je vzácné, ale závažné onemocnění způsobené parazity (tasemnicemi) z rodu echinokoků. Dvě nejčastější formy jsou cystická forma způsobená Echinococcus granulosus sensu lato (E. granulosus) a alveolární forma způsobená Echinococcus multilocularis (E. multilocularis) [1,2].

Práce si dává za cíl seznámit čtenáře s jaterní echinokokózou a managementem tohoto onemocnění a sdílet zkušenosti s chirurgickou terapií ve Fakultní nemocnici Hradec Králové za období od ledna 2022 do února 2025.

Patogeneze a morfologie

Po zanesení nákazy do orgánu mezihostitele se u cystické echinokokózy vytvoří v orgánu tzv. hydatická cysta. Hydatická cysta se skládá ze samotného obsahu cysty a ze tří vrstev: germinální, laminární a nejzevnější adventiciální –⁠ ta je tvořena mezihostitelskou tkání a je reakcí na parazitární infekci. Pericysta je zdravá a nezměněná tkáň mezihostitele ležící v těsném okolí cysty [3].

U alveolární echinokokózy parazit tvoří mikrovezikuly, které infiltrují okolní tkáň; vzniká spleť parazitární tkáně, fibrotické reakce orgánu mezihostitele a normální tkáně [4].

Klinický obraz

Obě formy echinokokózy postihují primárně játra.

E. granulosus se chová jako benigní tumor a symptomatiku způsobuje hlavně útlakem okolních tkání nebo systémovými příznaky způsobenými IgE zprostředkovanou hypersenzitivní odpovědí až anafylaxí [5].

E. multilocularis imponuje jako malignita, roste infiltrativně a destruktivně, a dokonce metastazuje. Typickými příznaky jsou žloutenka z cholestázy a bolesti břicha či ztráta hmotnosti a chronická únava [6,7].

Diagnostika

U cystické echinokokózy je zlatým standardem ultrasonografie (UZ). WHO-IWGE (World Health Organisation –⁠ Informal Working Group on Echinococcosis) dle UZ zobrazení rozlišuje typy cyst CE1–CE5 [8].

Magnetická rezonance (MR) prokáže postižení biliárního stromu. CT vyšetření se mimo jiné rutinně využívá k zobrazení extrahepatálního onemocnění [9].

Laboratorní a serologické vyšetření (two-step přístup) pomáhá s diagnostikou, jeho role je však spíše podpůrná [10]. Obecně každý pacient s cystickou lézí jater by měl být před zvažovaným chirurgickým výkonem vyšetřen na specializovaném pracovišti infekčního lékařství k vyloučení echinokokózy.

I u alveolární echinokokózy je zobrazovací metodou volby UZ. K tomu se navíc využívá PET/CT a contrast-enhanced ultrasound (CEUS) k posouzení viability parazita. Dále WHO doporučuje vstupně zobrazovacími metodami vyloučit postižení plicní a intrakraniální [7].

Terapie

Cystická echinokokóza

Léčba cystické echinokokózy je založena na destrukci metacestody a řídí se tzv. stage-specific přístupem.

Terapeutické strategie zahrnují:

1. Medikamentózní terapii benzimidazolovými (BMZ) preparáty (albendazol –⁠ ALB, mebendazol), a to po dobu několika měsíců. BMZ preparáty se také využívají spolu s intervenčními výkony nebo operací jako prevence sekundární echinokokózy, a to většinou týden před výkonem a 3–6 měsíců po něm [11].

2. Perkutánní miniinvazivní punkce cysty –⁠ PAIR (puncture, aspiration, injection, re-aspiration) technika, její modifikace standardní katetrizační technika (S-CAT) či MoCat (modified catheterization technique). Při vylití obsahu cysty je doporučena kombinace ALB a praziquantelu [12].

3. Chirurgické řešení.

4. Watch and wait –⁠ volíme u nekomplikovaných inaktivních cyst [13]. Riziko reaktivace je u nich nízké (do 6 %), přičemž terapie antihelmintiky nesnižuje míru reaktivace [14].

Konkrétní management se podle WHO odvíjí od algoritmu, který zohledňuje zejména přítomnost komplikací, typ cysty a její velikost, přičemž rozhodujícími hranicemi jsou 5 a 10 cm (schéma 1).

Komplikovaná cysta zahrnuje rupturu cysty, klinicky signifikantní kompresi okolních orgánů, superinfekci cysty, anafylaktický šok či fistulu do žlučového stromu. Zde je primární chirurgické řešení [12].

Alveolární echinokokóza

Terapie alveolární echinokokózy spočívá v radikální chirurgické resekci podpořené adjuvantním 2letým užíváním benzimidazolů [7] s min. 10letým následným sledováním [15]. Neradikální výkony nejsou doporučovány, jsou však možné při komplikacích po selhání miniinvazivních perkutánních nebo endoskopických drenáží [16]. Při nemožnosti dosáhnout R0 resekce je indikováno celoživotní užívání ALB. Perkutánní intervence mají místo hlavně v rámci paliativního postupu [7]. Resekabilitu je nutné u každého pacienta posuzovat interdisciplinárně, základní rámec pro rozhodování však může poskytnout WHO stage-specific approach vycházející z PNM klasifikace, která hodnotí lokalizaci parazita, postižení okolních orgánů a přítomnost metastáz (P –⁠ parasitic mass in the liver, N –⁠ involvement of neighbouring organs, M –⁠ metastasis) [7].

Chirurgická terapie

V písemnictví přetrvává nesourodá terminologie popisující jak histopatologický obraz (např. vrstvy hydatické cysty), tak chirurgické výkony.

Cystická echinokokóza

Zásadním principem chirurgické léčby je kompletní odstranění parazitární tkáně při současné prevenci intraoperačního rozsevu protoskolexů a vzniku sekundární echinokokózy. Riziko recidivy po chirurgické terapii se uvádí v 10 % [17]. Jako prevence se užívají houby/mulové gázy napuštěné protoskolicidním agens, kterými se obloží operační pole, nebo se agens přímo instiluje do cysty. Nejčastěji se využívá hypertonický solný roztok [18], 96% ethanol, 0,5% dusičnan stříbrný [19] a povidon-jód [20]. Pro riziko sklerotizující cholangitidy při cystobiliární komunikaci po instilaci cysty skolicidním agens od této praktiky někteří chirurgové upouštějí [21]. Účinek skolicidního agens záleží mj. na délce expozice a koncentraci –⁠ při instilaci je potřeba vzít v potaz naředění agens objemem cysty, proto nemá smysl injikovat hypertonický solný roztok do nevyprázdněné cysty, a to ani v koncentraci 30 %. Při koncentraci 20% NaCl roztoku se doporučuje délka expozice 10 min, nižší koncentrace se nedoporučují –⁠ při 10% koncentraci se 100% letalita in vitro u tekutiny z ovčí hydatické cysty projevila za 75 min expozice (tab. 1) [22].

Terminologie chirurgických výkonů na játrech při cystické echinokokóze se řídí AORC (approach, opening, resection, completeness) nomenklaturou [3] a doporučeními WHO guidelines z roku 2025 (tab. 2) [12].

Dle AORC nomenklatury jsou rozlišovány výkony z laparotomie, laparoskopické, roboticky asistované. Open a non-open reflektují, zda byla při operaci cysta otevřena, či nikoliv. Resekce může být ve smyslu cystektomie, hepatektomie nebo transplantace jater. Rozsah cystektomie je dle AORC dále upřesněn na totální, subtotální a parciální dle rozsahu odstranění tkáně cysty, tedy obsahu cysty (tekutina cysty, protoskolexy a, pokud jsou přítomny, dceřiné cysty) a vrstev cysty (germinal, laminated, adventitial layer). Při totální cystektomii je odstraněn obsah cysty a všechny tři vrstvy, při subtotální je ponechána pouze malá část adventicie a při parciální je inkompletní resekce adventicie.

WHO rozlišuje ještě radikální a neradikální chirurgické výkony. Mezi radikální chirurgické výkony se řadí totální cystektomie a jaterní resekce. Oproti neradikálním výkonům jsou spojeny s nižším výskytem pooperačních komplikací, nižším rizikem recidivy infekce a menším rizikem vzniku biliární píštěle [23,24]. Preferovaným výkonem je zavřená totální cystektomie. Otevřená totální cystektomie je vyhrazena pro cysty s vysokým vnitřním tlakem s velkým rizikem ruptury při manipulaci. Přes trokar či tlustou jehlu se obsah cysty odsaje, následuje proplach solným roztokem a samotné provedení resekce cysty. Rozšířená resekce jaterní tkáně pro cystickou echinokokózu je vyhrazena pro multilokulární postižení nebo při velké cystě.

Neradikální chirurgická terapie cystické echinokokózy zahrnuje parciální a subtotální cystektomii. Tyto výkony se provádějí v případě, že cysta je hluboce uložena nebo v těsném kontaktu s důležitými strukturami, tedy totální cystektomie je technicky nemožná.

Alveolární echinokokóza

Dle včasnosti diagnózy se resekabilita u alveolární echinokokózy pohybuje kolem 50 % [16]. Neoadjuvance BMZ není indikována, pokud záhy následuje resekční výkon. R1, či dokonce R2 výkony mají horší prognózu než prostá medikamentózní terapie po dobu 2 let [25]. Po resekčním výkonu by dispenzarizace měla probíhat min. 10 let [7]. Resekabilitu lze navodit podáváním antihelmintik či drénováním nekrotických částí echinokokových cyst. Bezpečné resekční okraje v literatuře nejsou přesně definovány. Dle Hillenbranda et al. z 15 lokálních recidiv (16,3 %) mělo 13 z nich (86,7 %) vzdálenost k okraji < 1 mm, dva měly 1–3 mm [26]. Je třeba zohlednit skutečnost, že tzv. SPEMy (small particles of E. multilocularis) byly detekovány až ve vzdálenosti 1,5 mm od hlavní léze [27]. Za bezpečné jsou proto považovány resekční okraje o šíři 2 cm.

Rescue transplantace jater je určena pro pacienty s neresekabilním postižením jater při progresi onemocnění na BMZ preparátech, při opakovaných cholangitidách či při jaterní insuficienci, zároveň nesmí být AE přítomna extrahepatálně [7]. Před i po transplantaci je nutno dlouhodobě užívat BMZ preparáty, proto je transplantace nevhodná pro ty, kteří netolerují BMZ léčbu. Overall survival rate po transplantaci je 71–85 % v 1. roce, 71 % v 5. roce a 49 % po 10 letech [28,29]. Z těchto důvodů by měla být rescue transplantace jater vyhrazena pouze pro speciální případy jako ultimum refugium.

Praktický postup

Při podezření na cystickou echinokokózu u cystického onemocnění jater je prvním krokem expertní UZ s WHO-IWGE klasifikací, následně doplnění epidemiologické anamnézy a sérologie. Dále postupovat dle algoritmu WHO [12].

Při podezření na alveolární echinokokózu je prvním krokem UZ spolu s doplněním epidemiologické anamnézy a sérologie. Následně je nejčastěji dle kontrastního CT, event. PET/CT, určen PNM staging, který je rozhodující pro multioborový tým stran možnosti R0 resekce. Pokud je nález resekabilní, je indikováno chirurgické řešení současně s medikací ALB, pokud nález chirurgicky řešitelný není, pak je medikace ALB doživotní.

Pokud jde u cystické echinokokózy o komplikovanou formu, první volbou je většinou chirurgické řešení, je-li toho pacient schopen. U alveolární echinokokózy jsou u komplikované formy první volbou miniinvazivní perkutánní výkony nebo endoskopické drenáže, chirurgický výkon následuje až po jejich vyčerpání [30].

 

Zkušenosti našeho centra

V období od ledna 2022 do února 2025 bylo provedeno celkem 110 jaterních resekcí, z toho devět z indikace jaterní echinokokózy. Ze souboru byli vyloučeni celkem tři pacienti s negativním histopatologickým nálezem, z nichž u dvou byla nálezem prostá jaterní cysta, u jednoho pacienta intraduktální papilární neoplazie žlučových cest s asociovaným invazivním karcinomem (obr. 1–6, tab. 3).

Z oněch šesti pacientů byl medián věku 50 let (rozmezí 15–71 let), dva pacienti byli mužského pohlaví. Pouze v jednom případě se jednalo o cystickou echinokokózu, u pěti byla diagnóza alveolární echinokokóza. Polovina pacientů měla asymptomatické onemocnění, jednalo se tedy o incidentální nález. Dva pacienti měli i extrahepatální postižení echinokokózou, přičemž oba pulmonální.

U všech pacientů byl postižen pravý jaterní lalok, u jednoho pacienta zasahovalo postižení i do levého laloku, u dalšího pacienta byl spolu s pravým lalokem postižen i lobus caudatus. U pěti pacientů byl postižen segment V. Předoperační podávání ALB bylo indikováno u všech pacientů, konkrétně se jednalo o lék Eskazol 400 mg (ALB) v režimu 1 tableta po 12 hod.

V případě alveolární echinokokózy byla u čtyř pacientů provedena neanatomická resekce a u jednoho i pravostranná hemihepatektomie. U pacienta s cystickou echinokokózou byla provedena totální zavřená cystektomie. Operační výkon byl u dvou pacientů ze šesti proveden laparoskopicky. U všech pacientů byl použit solný roztok jako protoskolicidní agens.

Medián délky hospitalizace byl 9 dní (rozmezí 4–12 dní). Devadesátidenní mortalita byla nulová. U žádného pacienta nebyla zaznamenána komplikace při operaci ani v průběhu hospitalizace. U pacientky č. 4 byl pooperační průběh do 3 týdnů po dimisi komplikován plicní embolií, řešeno dočasným převodem na preparáty nízkomolekulárních heparinů. Na MR jater byla zjištěna kavernózní přestavba vena portae (cavernous transformation of the portal vein –⁠ CTPV), s největší pravděpodobností na podkladě trombózy vena portae, gastroskopicky prokázány jícnové varixy F3–F4 a portální antrální gastropatie, ošetřeno endoskopicky. Mortalita v souboru byla nulová. Všichni pacienti byli po chirurgickém výkonu dispenzarizováni cestou ambulance oddělení infekčního lékařství.

Diskuze

Dle guidelines WHO u cystické echinokokózy dle stage-specific approach lze volit u indikovaných případů mezi sledováním, terapií ALB, perkutánní punkcí/katetrizací a chirurgickým výkonem. Alveolární echinokokóza se léčí v zásadě R0 resekcí s dlouhodobým užíváním ALB, při nemožnosti R0 resekce se doživotně užívá ALB. R1 resekce není doporučena.

V našem souboru většina pacientů trpěla alveolární formou echinokokózy, což odpovídá trendu v Evropské unii, kde výskyt alveolární echinokokózy v posledních letech narůstá. Výrazná pravostranná predominance lokalizace lézí (100 % pacientů) je v souladu s publikovanými daty.

Polovina pacientů byla asymptomatická. To samo o sobě podtrhuje nutnost zvýšené klinické bdělosti v endemických oblastech, a to i u pacientů bez jasných příznaků. Extrahepatální postižení bylo u dvou pacientů pulmonální, což odpovídá tomu, že plicní postižení je druhé nejčastější po jaterním.

Ve všech případech byl použit solný roztok jako skolicidní agens, což je v souladu s recentními doporučeními. Předoperační podávání ALB bylo standardní u všech pacientů, přičemž délka se lišila v závislosti na typu onemocnění, rozsahu postižení a předpokládaném termínu operace.

Z pohledu in-hospital morbidity byl průběh u všech pacientů bez komplikací. Jediným případem komplikace v rámci 90denní morbidity byla plicní embolie velmi pravděpodobně na podkladě trombózy vena portae s následnými jícnovými varixy ošetřenými endoskopicky.

 

Závěr

Cystická a alveolární echinokokóza jsou vzácná a závažná parazitární onemocnění. Jejich management se liší. U cystické echinokokózy je důležitý stage-specific approach, u alveolární echinokokózy rozhoduje možnost, či nemožnost R0 resekce.

Chirurgická léčba jaterní echinokokózy v podmínkách terciárního centra je bezpečná a efektivní metoda terapie vybraných pacientů. Multidisciplinární přístup a dlouhodobá dispenzarizace zůstávají klíčové.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.