Quo vadis, centralizace?

Z. Adamová

Protože Rozhledy v chirurgii chodí do schránky téměř každému chirurgovi, myslím, že jsou dobrou platformou pro diskuzi nad centralizací. Diskuze v chirurgické společnosti zajisté probíhá, volíme si naše zástupce. Ale protože si všichni ze škol a kongresů vážíme pánů profesorů, a naopak téměř neznáme kolegy ze sousedních nemocnic, je vcelku logické, že na jednání výboru České chirurgické společnosti ČLS JEP trochu chybí pohled chirurga z menší nemocnice. Chtěla bych tímto navázat na stať MUDr. Jana Rejholce.

Když se začaly centralizovat výkony na pankreatu či játrech, tak i když jsem svou kariéru začínala na pracovišti, kde se slinivky operovaly, přesunutí této prakticky čistě elektivní operativy do center jsem nevnímala jako příkoří.

Nyní ale probíhá snaha přesunout do center i výkony na rektu. Tady je více faktorů, kterým nerozumím. Arbitrární hranice byla stanovena na 20 operací pro karcinom za rok. Proč právě 20? Podle portálu ukazatelů kvality zdravotních služeb byla 90denní mortalita po tomto výkonu nejhorší na pracovištích s méně než 15 případy ročně, v nemocnicích s 15–30 případy ročně už byla lepší než na pracovištích s 30–50 případy ročně. Proč to tedy není těch 15? To, že z nějakého důvodu nebyly uznány určité operační výkony, už je na individuální debatu. A když se musí spojovat i některá fakultní pracoviště pod jednu hlavičku, není to pak opravdu vysoký požadavek?

Na rektu operujeme nejen pro nádory, výkony pro endometriózu jsou mnohdy náročnější. Další častá indikace k resekci střeva je divertikulóza, resekujeme sice sigma, ale anastomózu už našíváme na rektum, a pokud se jedná o fistulující formu, pak je rektum nezřídka sekundárně postižené také, a opět se může jednat o daleko náročnější výkon než ten onkochirurgický. Máme odesílat do center tyto, potažmo jednodušší výkony? Kde pak máme získat cvik na ty složitější?

O výkonech na rektu a Healdově „holy plane“ už se mluví od 80. let a myslím, že jsme všichni tento koncept už dávno akceptovali. Současně je výkonů na rektosigmatu více než v oblasti lienální flexury, kde udržet si přehled při laparoskopii mi osobně přijde náročnější než v oblasti pánve.

Další z hodnocených parametrů byly počty kontinentních operací. Nemyslím si, že by mělo být hodnoceno, kolik svěračů zachováme, ale jaká je kontinence pacientů před operací a po ní. S pacienty, kteří mají problémy s kontinencí již předoperačně, se mnohdy domluvíme, že stomie pro ně bude pravděpodobně znamenat lepší kvalitu života.

Hodnotí se i užití laparoskopie vs. otevřené chirurgie. Protože na kliniky chodíme v rámci našich předatestačních stáží, víme, že ve fakultních nemocnicích nebývá laparoskopie tak automatická jako na některých okresních pracovištích. Což ostatně zazní občas i na kongresech. Samozřejmě robot je pro většinu menších nemocnic příliš velká finanční zátěž, ale jeho absence nesvědčí o nezájmu učit se novým věcem. A většina současných prací jen dokazuje noninferioritu robotické chirurgie ve srovnání s laparoskopickou chirurgií, nikoliv lepší onkologické výsledky.

Při kontaktu s některými našimi kolegy z fakultních nemocnic máme někdy pocit, že okresní lékaře vidí jako druhořadé, méně schopné, kteří se nezajímají o nové trendy. Přitom my nešli do fakultních nemocnic z různých důvodů, ale rozhodně ne proto, že bychom nechtěli našim pacientům poskytnout tu nejlepší péči. A myslím, že mnohdy se zavádí moderní trendy na menších pracovištích rychleji než na těch větších, ať už je to laparoskopie, či ERAS. Snažíme se dále vzdělávat, já i další moji kolegové mají či budou mít atestaci z onkochirurgie… a pak máme onkochirurgické výkony posílat jinam.

Centralizace se netýká jen chirurgie, ale např. i urologie, kde se omezují pro změnu nefrektomie z onkologické indikace. Je třeba zamyslet se nad možnými dalšími důsledky. Kdo bude provádět akutní výkony? Plánovaný výkon je jedna věc a akutní výkon ve 2 hod ráno pro krvácení je přece něco úplně jiného. Ne nadarmo se praví: „Těžko na cvičišti, lehko na bojišti.“ Elektivní výkony jsou naším cvičištěm, akutní bojištěm. A musím podotknout, že spadnout z kola a poranit si ledvinu můžete i mimo velká města s fakultními nemocnicemi.

Pokud bude trend v centralizaci pokračovat, kdo bude chtít v menších nemocnicích pracovat? Kdo bude chtít být specialista na elektivní operace žlučníku a kýl a v noci se jen bát, co bude dělat, až bude muset řešit pneumoperitoneum? A taky pokud budeme oklešťovat výkony v okresních nemocnicích, pak budou muset všechny fakultní nemocnice adekvátně zvětšit kapacity. Zatím se ale jen mluví o tom, co se má do center přesunout, nikoli o tom, že by se ta centra adekvátně rozšiřovala. Není výjimkou, že stav pacienta by sice vyžadoval specializovanou péči, ale když nejsou lůžka, zůstává v menší nemocnici a převáží se až při dalším zhoršení, pokud je ještě převozu schopen, přitom pak už výsledky nebývají optimální.

Pokud bychom v tomto trendu centralizace a redukce výkonů na periferii pokračovali, pak bude nezbytné zvětšit i týmy provádějící jednotlivé výkony v centrech. Z pěti chirurgů provádějících kolorektální chirurgii by bylo 10 a otázka je, jak se pak v konečném důsledku změní počet operací na jednoho operatéra.

A ještě jeden aspekt by si, myslím, zasloužil pozornost. Populace stárne a operujeme čím dál více křehkých seniorů. Myslíte, že tito pacienti budou schopni jezdit do vzdálených nemocnic na domluvu k operačnímu výkonu, na kontroly při případných komplikacích?

Chápu, že pokud operuje někdo denně rektum, pak výkon bude mít rychle a efektivně proveden. Ale na druhou stranu, pokud někdo jiný operuje během týdne rektum, pravostrannou hemikolektomii a třeba TAPP, pak je stejně tak zvyklý pohybovat se v dutině břišní, pracovat s tkáněmi a vrstvami a nemyslím si, že by bylo třeba se ho jako operatéra obávat. A současně tento lékař bude schopen vyřešit komplikace ve službě. Pokud okresní pracoviště pasujeme na druhořadá, budou více než druhořadé výsledky akutní operativy.

MUDr. Zuzana Adamová

Chirurgické oddělení, Moravskoslezská nemocnice Frýdek-Místek a Vsetínská nemocnice a. s.