Hemipelvektomie v terénu chronické osteomyelitidy u paraplegiků

Overview

Úvod: Hemipelvektomie –⁠ chirurgické odstranění poloviny pánve vč. ipsilaterální končetiny je raritní operací s úzkým indikačním spektrem, která se provádí nejčastěji pro maligní nádory v oblasti proximálního femuru s kraniálním šířením. Dalšími vzácnějšími indikacemi jsou devastující traumata pánevní oblasti a inkurabilní hluboké infekce měkkých tkání s postižením pánevního skeletu osteomylitidou. Právě hluboké dekubity spojené s osteomyelitidou pánevních kostí u paraplegiků prezentujeme v našich dvou kazuistikách.

Kazuistika 1: Popisujeme případ 33letého paraplegika, který podstoupil pravostrannou hemipelvektomii pro dlouhotrvající těžkou osteomyelitidu femuru a pánve. Operace i pooperační období proběhly bez závažných komplikací. Navzdory intenzivní pooperační rehabilitaci došlo s odstupem k rozvoji druhostranných dekubitů a osteomyelitidy pánve kontralaterálně, což vedlo k indikaci k druhostrannému výkonu. Nyní je nemocný 18 měsíců po druhé operaci, zcela zhojen, v pořádku a ve srovnání s předoperačním obdobím má výrazně vyšší kvalitu života.

Kazuistika 2: Druhý případ se týká 62letého paraplegika, který byl přijat k provedení hemipelvektomie vpravo vzhledem k rozsáhlým dekubitům a jednostrannému postižení pánve osteomyelitidou. Operace proběhla bez komplikací, vlastní pooperační průběh byl komplikován kardiálním selháváním (Tako-tsubo kardiomyopatie), které se podařilo konzervativní léčbou zvládnout. Nyní je 2 roky po operaci, s velmi dobrou kvalitou života.

Závěr: Cílem prezentovaných kazuistik je představit tuto radikální a komplikovanou operaci jako kurativní metodu při těžké osteomyelitidě pánve u úzce selektovaného souboru nemocných.

Klíčová slova:

dekubity – paraplegie – laloková plastika – externí hemipelvektomie – osteomyelitida pánve

Úvod

Hemipelvektomie je rozsáhlý a komplikovaný operační výkon, při kterém se chirurgicky odstraňuje část pánevního kruhu. Rozlišujeme dva základní typy tohoto výkonu. U vnitřní (interní) hemipelvektomie je resekována část pánve se zachováním ipsilaterální dolní končetiny a s následnou rekonstrukcí pánve a kyčelního kloubu [1]. Druhým, častějším typem je vnější (externí) hemipelvektomie, při níž je provedena amputace celé dolní končetiny spolu s různě rozsáhlou resekcí pánve. Radikálnější typ tohoto výkonu jako první provedl Theodor Billroth v roce 1891 [2]. V odborné literatuře se však často setkáváme s označením „amputace dle Jaboulaye“, což odkazuje na historicky první popsaný případ externí hemipelvektomie, který provedl Mathieu Jaboulay v roce 1893.

Indikací k provedení hemipelvektomie jsou nejčastěji maligní nádory v oblasti proximálního femuru a pánve, zejména sarkomy. Výjimečně je tento zákrok indikován také u závažných traumat pánevní oblasti nebo při rozsáhlé osteomyelitidě [3]. Perioperační letalita se pohybuje mezi 0 a 7 %, zatímco 30denní letalita dosahuje podle některých zdrojů až 25 % [4,5].

Kazuistika 1

Prvním prezentovaným pacientem indikovaným k hemipelvektomii byl 33letý muž s anamnézou bronchiálního astmatu, diabetu mellitu 2. typu a paraplegie vzniklé po fraktuře obratlů Th11–L2 v důsledku motocyklové nehody v roce 2011. V minulosti byl opakovaně chirurgicky ošetřován na různých chirurgických pracovištích pro rozsáhlé abscesy a dekubity v oblasti tuber ischiadicum vpravo, které si nakonec vyžádaly rozsáhlou lalokovou plastiku se založením transversostomie. I po tomto výkonu došlo k recidivě septických stavů a opětovnému vzniku dekubitu v oblasti pravého trochanteru. Aktuální CT vyšetření pánve prokázalo kompletní destrukci hlavice pravého femuru a části spodního raménka kosti stydké v rámci osteomyelitidy (obr. 1).

Pacient byl referován na naše pracoviště, byl přijat s dekubitem IV. stupně v oblasti pravého trochanteru velikosti 7 × 14 cm a s dalšími menšími dekubity III. stupně v oblasti pravé hýždě s aplikovaným VAC systémem (VAC, Vivano^® Tec Pro, Hartmann). Laboratorním rozborem krve byla zjištěna elevace zánětlivých parametrů (CRP 202 mg/l a Leu 8,50 × 10⁹/l). Mikrobiologické vyšetření stěru z rány prokázalo přítomnost Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli a Enterococcus faecalis. Po konzultaci s antibiotickým centrem byla zvolena antibiotická terapie ciprofloxacinem 400 mg i.v. à 8 hod (Ciprinol, KRKA), metronidazolem 500 mg i.v. à 8 hod (Metronidazol, B.Braun) a linezolidem 600 mg i.v. à 12 hod (Linezolid Kabi, Fresenius Kabi). Vzhledem k vyčerpání konzervativních možností terapie a rozsáhlému postižení pánve byla jako ultimum refugium nemocnému navržena pravostranná hemipelvektomie. Po jeho souhlasu byl vytvořen komplexní operační tým ve složení chirurg, ortoped a plastický chirurg. Bylo rozhodnuto o provedení tzv. modifikované externí hemipelvektomie; byla zachována ala ossis ilii spolu se symfýzou. K plastice vzniklého defektu byl použit přední muskulokutánní lalok stehna (anterior flap), tedy lalok obsahující musculus quadriceps femoris (obr. 2–4). Vlastní operační výkon proběhl bez komplikací, trval celkem 360 min, krevní ztráta byla cca 2 000 ml a pacientovi bylo peroperačně podáno 6× ERD (erytrocyty resuspendované deleukotizované) a 4× MLP (mražená plazma). Rány se hojily p.p.i. a nemocný byl 47. pooperační den přeložen na spádové chirurgické pracoviště k dokončení rehabilitace. Kontrolní CT a RTG vyšetření neprokázala známky osteomyelitidy.

Navzdory probíhající intenzivní rehabilitaci došlo u pacienta během 8 měsíců k progresi původně minimálního dekubitu v místě tuber ischiadicum vlevo, který následně opět vyústil v chronickou osteomyelitidu pánevních kostí a femuru levé dolní končetiny. Při přijetí na naše pracoviště byl popsán dekubitus IV. stupně o velikosti 3 × 3 cm v oblasti os ischium při CRP 97 mg/l a Leu 7,10 × 10⁹/l. Na základě MR vyšetření byl indikován k identickému výkonu vlevo. Mikrobiologické vyšetření stěru z rány prokázalo přítomnost Staphylococcus aureus, Peptostreptococcus species a Pseudomonas aeruginosa. Na základě těchto nálezů byla zahájena antibiotická terapie klindamycinem 600 mg i.v. à 12 hod (Dalacin C, Pfizer), linezolidem 600 mg i.v. à 12 hod (Linezolid Kabi, Fresenius Kabi) a flukonazolem 200 mg p. o. à 24 hod (Fluconazol Kabi, Fresenius Kabi). Druhostranný výkon s obdobnou anterior flap plastikou defektu proběhl bez komplikací, trval 300 min a pro krevní ztrátu okolo 3 000 ml bylo podáno 7× ERD a 5× MLP. Nemocný byl propuštěn do domácí péče 34. pooperační den (obr. 5). Nyní je nemocný 18 měsíců po druhé operaci, s velmi dobrou kvalitouživota.

Kazuistika 2

Druhým prezentovaným případem byl 62letý pacient s diabetem mellitem 2. typu a paraplegií vzniklou po exstirpaci benigního spinálního tumoru v roce 2015. Paraplegie byla v průběhu několika let komplikována vznikem rozsáhlých dekubitů, které si vyžádaly opakované chirurgické intervence, vč. založení kolostomie a epicystostomie v roce 2021 z důvodu recidivujících septických stavů. Pacient byl elektivně hospitalizován k původně plánované plastice rozsáhlého sakrálního dekubitu IV. stupně o rozměrech 30 × 25 cm a dále dalších dekubitů IV. stupně v oblasti pravého trochanteru a tuber ischiadicum (obr. 6). Vzhledem k CT nálezu (nekróza hlavice pravého femuru, destrukce přilehlého acetabula, dolního raménka kosti stydké a lopaty kosti kyčelní v rámci osteomyelitidy; obr. 7) však došlo k přehodnocení indikace a nemocnému byla navržena pravostranná externí hemipelvektomie jako jediná kurativní možnost.

Mikrobiologický rozbor stěru z dekubitu potvrdil přítomnost Meticilin rezistentního Staphylococcus aureus, Streptococcus anginosus a Enterobacter species. Kultivace moči odhalila Klebsiella pneumoniae ESBL pozitivní. Byla zahájena antibiotická terapie linezolidem 600 mg i.v. à 12 hod (Linezolid Kabi, Fresenius Kabi) a meropenemem 2 g i.v. à 8 hod (Meropenem, Fresenius Kabi). S ohledem na malnutrici pacienta byla zahájena nutriční podpora parenterální výživou při zachovaném plném perorálním příjmu. Po přípravě bylo přistoupeno k operačnímu výkonu a byla provedena exartikulace v sakroiliakálním skloubení a v oblasti symfýzy. Samotný výkon trval 330 min, krevní ztráta byla 2 200 ml a peroperačně bylo podáno 6× ERD a 4× MLP. K rekonstrukci defektu byl, stejně jako v předchozí kazuistice, využit přední muskulokutánní lalok (anterior flap; obr. 8).

První pooperační den byl komplikován oběhovým selháním, které si vynutilo potřebu vysoké oběhové podpory noradrenalinem. Echokardiografické vyšetření odhalilo akinezu apikální části srdce a dilataci levé komory, což vedlo k zahájení terapie argipressinem a levosimendanem. Kardiolog stav hodnotil jako stresovou Tako-tsubo kardiomyopatii. Postupně se dařilo stav zvládnout a nemocný byl 9. pooperační den přeložen z jednotky intenzivní péče na standardní oddělení. Byla zahájena intenzivní rehabilitace. Kontrolní CT a RTG vyšetření pánevní oblasti neprokázala patologický nález. Kromě drobné kožní dehiscence v oblasti konečníku byl pooperační průběh poté již nekomplikovaný a pacient byl propuštěn do domácí a ambulantní péče 28 dní po operaci. Nyní je 2 roky po výkonu, zcela v pořádku a kvalitu svého života hodnotí jako výrazně lepší nežli před operací (obr. 9).

Diskuze

Hemipelvektomii dělíme na méně mutilující interní se zachováním dolní končetiny a na radikálnější externí, při níž je spolu s částí pánve současně odstraněna dolní končetina. Oba typy tohoto výkonu mají odlišná indikační kritéria. Interní typ spolu s následnou protetickou rekonstrukcí pánve je historicky mladší a v současnosti stále častěji využívanou metodu, zejména u onkologických pacientů. Existují tři různé varianty resekce samotné pánve, které se liší v rozsahu výkonu. Jsou to extendovaná resekce zasahující do os sacrum, standardní resekce s oddělením v sakroiliakálním skloubení nebo modifikovaná (konzervativní) resekce se zachováním ala ossis ilii (obr. 10). Dalším běžně používaným členěním pánevních resekcí je klasifikace dle Ennekinga-Dunhama, která je využívána především v onkochirurgii pánve [6]. Rozsah resekce v případě osteomyelitidy je určován mírou postižení pánve.

Pelvická osteomyelitida představuje vzácný, avšak potenciálně život ohrožující typ chronického zánětu skeletu, který vyžaduje agresivní léčebný přístup. Může vznikat šířením infekce z přilehlých nitropánevních infekčních fokusů, např. při idiopatických střevních zánětech (IBD) nebo jako komplikace chirurgických výkonů v oblasti pánve [7]. Etiologie však může být i vnější, např. v důsledku otevřených zlomenin, septické artritidy, hematogenního šíření infekce z jiného fokusu či dekubitů, jak ukazují uvedené kazuistiky. Paraplegie je vysoce rizikovým faktorem pro vznik dekubitů, jejich prevalence se u takto postižených pacientů pohybuje mezi 15 a 30 % [8]. Onemocnění bývá zpravidla polymikrobiální a vyžaduje dlouhodobou antibiotickou léčbu, často v kombinaci s chirurgickým zákrokem. Základním vyšetřením pro určení rozsahu zánětlivého postižení měkkých tkání a skeletu je CT vyšetření, které se většinou rutinně provádí v rámci opakovaných kontrol při konzervativní či již chirurgické léčbě. Chybí-li toto vyšetření, jsou pokusy o sanační debridement s lalokovou plastikou často marné, i přes povrchovější vzhled defektů. MR doplněná kostní biopsií může mít význam v nejednoznačných situacích, kdy je podezření na rozsáhlé postižení kostní dřeně, které nemusí být v CT dobře patrné [9,10]. Většinou, podobně jako v prezentovaných případech, není doplnění MR vyšetření ani kostní biopsie nutné pro rozhodnutí o indikaci k radikálnímu operačnímu řešení.

Pro úspěch chirurgické léčby dekubitů je zásadní kompletní odstranění pseudocysty dekubitu a radikální odstranění vyčnívající, často zánětem postižené kosti. V případech velmi rozsáhlého postižení pánve osteomyelitidou u paraplegiků je na místě uvažovat o výkonu ve smyslu zmíněné hemipelvektomie, nebo dokonce hemikorporektomie [11,12]. Imobilita paraplegiků usnadňuje indikační rozvahu, ztráta plegické končetiny s chronickými defekty zpravidla vede ke zvýšení kvality života a preexistující paraplegie pacientů usnadňuje pooperační fyzioterapii. Pro provedení těchto výkonů je nezbytná důsledná předoperační příprava vč. adekvátní nutriční podpory, neboť pacienti bývají v důsledku častých septických atak často ve stavu malnutrice.

Zásadní význam má v těchto případech mezioborová spolupráce. Při resekci pánevního skeletu je klíčová přítomnost ortopeda, zatímco pro naplánování a provedení lalokové plastiky vzniklého rozsáhlého defektu je velmi vhodná účast plastického chirurga. Vzniklá resekční plocha je kryta přilehlým muskulokutánním lalokem. Preferovanou variantou plastiky v těchto případech je využití výše zmíněného předního laloku, který zahrnuje svaly předního compartmentu stehna zásobované a. femoralis, tento typ byl použit u obou prezentovaných kazuistik [13]. Alternativou je krytí zadním muskulokutánním lalokem, které však v prezentovaných kazuistikách nebylo využito vzhledem k lokalizaci dekubitů a nedostatku vitální tkáně. Další problematiku představuje derivace stolice a moči, pro které v rámci elektivních výkonů v literatuře neexistují jednoznačná doporučení. U paraplegiků s dekubity v oblasti pánve je však kolostomie často založena již před rozvojem samotné osteomyelitidy pánve. Mezi nejčastější perioperační komplikace těchto výkonů patří dle literatury poranění močového měchýře, tlustého střeva nebo masivní krvácení v důsledku poškození velkých cévních struktur [14,15]. V časném pooperačním období se mohou objevit komplikace způsobené ischemií muskulokutánního laloku. Pozdní pooperační komplikace zahrnují progresi osteomyelitidy, např. při nedostatečně radikální resekci, recidivu dekubitů v důsledku imobility pacienta, případně při úspěšné rehabilitaci rozvoj skoliózy.

Závěr

Navzdory dosud velmi malému počtu pacientů chceme představit hemipelvekomii jako možný, i když velmi náročný chirurgický výkon, který může výrazně zlepšit kvalitu života paraplegiků postižených rozsáhlou osteomyelitidou pánve. Samozřejmostí by měla být centralizace těchto pacientů do několika málo pracovišť.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.