Rychle progredující aneuryzma podkolenní tepny s vytvořením píštěle do žilního systému jako raritní komplikace infekční endokarditidy

Overview

Úvod: Infekční endokarditida (IE) představuje závažné onemocnění s vysokou úmrtností. Komplikace IE jsou časté a vážné, většina z nich se projevuje různou formou ischemie. Mezi její vzácné, nicméně stejně obávané komplikace patří vznik mykotických pseudoaneuryzmat periferních tepen. Celková incidence těchto aneuryzmat v souvislosti s IE činí přibližně 2 %. Z tohoto množství převážná část postihuje intrakraniální tepny, zbylé léze pak rovnoměrně vznikají ve viscerálních a končetinových lokalizacích. U končetin jsou nejčastěji postiženy femorální, popliteální a brachiální tepny. Přinášíme kazuistiku rychle progredujícího aneuryzmatu podkolenní tepny s vytvořením píštěle do žilního systému u pacienta po náhradě mitrální chlopně.

Kazuistika: Prezentujeme případ 70letého muže s anamnézou diabetu, hypertenze a po STEMI, který podstoupil náhradu mitrální chlopně pro infekční endokarditidu způsobenou Streptococcus mitis. Komplikace nastala pooperačně ve formě multirezistentní polymikrobiální respirační superinfekce zahrnující mimo jiné kvasinku Nakaseomyces glabratus. Deset dní po překladu na spádové pracoviště se rozvinula hluboká žilní trombóza pravé dolní končetiny i přes účinnou antikoagulaci. Následná diagnostika odhalila rapidně progredující mykotické aneuryzma popliteální tepny s destrukcí cévní stěny a arteriovenózní píštělí. Pacient podstoupil urgentní resekci aneuryzmatu a rekonstrukci tepny i hluboké žíly autologními žilními štěpy. Etiologicky byl suspektní primárně Nakaseomyces glabratus. Případ demonstruje závažnou a rychle progredující komplikaci polymikrobiální sepse a zdůrazňuje potřebu časné diagnostiky a agresivní chirurgické i antimikrobiální terapie u mykotických aneuryzmat.

Výsledky: Náhrada autologní žilou u mykotických pseudoaneuryzmat je považována za metodu volby. Je však nezbytná pravidelná celoživotní dispenzarizace k monitorování možných pozdních komplikací.

Klíčová slova:

infekční endokarditida – kazuistika – mykotické aneuryzma – popliteální tepna

Úvod

Infekční endokarditida (IE) představuje závažné onemocnění s vysokou úmrtností. Komplikace IE jsou časté a vážné, většina z nich se projevuje různou formou ischemie. Mezi její vzácné, nicméně stejně obávané komplikace patří vznik mykotických pseudoaneuryzmat (MA) periferních tepen [1]. Celková incidence těchto aneuryzmat v souvislosti s IE činí přibližně 2 %. Z tohoto množství převážná část postihuje intrakraniální tepny, zbylé léze pak rovnoměrně vznikají ve viscerálních a končetinových lokalizacích [2]. U končetin jsou nejčastěji postiženy femorální, popliteální a brachiální tepny. Přinášíme kazuistiku rychle progredujícího aneuryzmatu podkolenní tepny s píštělí do žilního systému u pacienta po náhradě mitrální chlopně.

 

Kazuistika

Pacient, 70 let, léčen pro diabetes, arteriální hypertenzi a STEMI spodní stěny v roce 2020, byl přijat na kardiologické oddělení krajské nemocnice pro horečky nejasného původu. Na provedeném ultrazvuku srdce byly zjištěny vegetace mitrální chlopně. Po standardní přípravě vč. sanace možných infekčních fokusů byla u pacienta provedena kardiochirurgická náhrada mitrální chlopně bioprotézou. Z hemokultur i z cíleného histomikrobiologického vyšetření odstraněné chlopně vyšly grampozitivní koky později určené jako Streptococus mitis/oralis citlivý na penicilin, který byl podáván kontinuálně od předoperačního období.

Během 11. pooperačního dne došlo k vzestupu zánětlivých parametrů, uzavřeno jako respirační infekt. Ze sputa byla kultivována polymikrobiální flóra: Burkholderia multivorans, Klebsiella pneumonie ESBL, Morganella morgani, Enterococcus faecalis a kvasinka Candida glabrata (nově Nakaseomyces glabratus). Antibiotická terapie byla eskalována o cotrimoxazol a meropenem. Další pooperační období bylo již bez komplikací a pacient byl 20. 12. (14. pooperační den) přeložen do spádové nemocnice, kde byl naplánován 6týdenní režim podávání intravenózního penicilinu. Antikoagulační terapie byla nastavena antagonisty vitaminu K.

Na spádovém pracovišti došlo již 10. den po překladu k rychlému rozvoji otoku a bolestivosti pravé dolní končetiny. Pacientovi bylo provedeno duplexní sonografické vyšetření. Byla zjištěna hluboká žilní trombóza bérce i přes účinnou antikoagulační terapii a mírná dilatace popliteální tepny. Pacient byl tedy převeden na terapeutickou dávku nízkomolekulárního heparinu (low molecular weight heparin –⁠ LMWH) a byla zahájena léčba hluboké žilní trombózy. I přes standardní léčbu se pacientovy obtíže s otokem a bolestivostí končetiny zhoršovaly. Po týdnu terapie bylo provedeno kontrolní dopplerovské vyšetření s nálezem progrese žilní trombózy a již aneuryzmatu podkolenní tepny. Bylo proto doplněno akutní končetinové CT AG, kde byla patrná úplná destrukce vasa poplitea pravé dolní končetiny s arterializací žilního systému bérce i pánve a současně četné žilní trombózy (obr. 1, 2). Pacient byl referován zpět na pracoviště kardiovaskulární a cévní chirurgie. Před překladem byly odebrány hemokultury, ze kterých vzešel nález blíže nespecifikovaných kvasinek. Na doporučení antibiotického centra byla zahájena systémová terapie anidulafunginem.

 

Po překladu byl nález zhodnocen jako rapidně progredující mykotické aneuryzma popliteální tepny s arteriovenózním zkratem po předchozí infekční endokarditidě. Vzhledem k ohrožení končetiny byla indikována náhrada autologní žilou. Obtížný rekonstrukční výkon byl proveden ze zadního přístupu po předchozím odběru autologní vena saphena magna z ipsilaterální končetiny. Peroperační nález byl vysoce nepříznivý. Probíhající infekt destruoval jednotlivé struktury podkolení. Byla provedena resekce mykotického aneuryzmatu podkolenní tepny v celém rozsahu a zároveň resekce hlubokých žil, které do aneuryzmatu četně fistulují (obr. 3). Následoval rekonstrukční výkon na tepně reverzním autologním žilním štěpem a současně rekonstrukce jedné z hlubokých žil taktéž autologním žilním interponátem (obr. 4). V pooperačním období se pokračovalo v systémovém podávání anidulafunginu a krystalického penicilinu. Pro lékové interakce pokračovala terapie LMWH. Došlo k mírné úpravě otoku končetiny a subjektivní úlevě pacienta. Kultivačně byla odeslaná tkáň aneuryzmatu negativní. PCR bez záchytu mikrobiální DNA. Dařilo se pouze zachytit v séru antigen Cryptococca, beta-D-glukany byly negativní, stejně tak MFI CD64⁺/CD16⁺ index. Jediným prokázaným patogenem tedy byla zachycená kvasinka v hemokulturách z odesílajícího pracoviště. Zpětně předpokládáme záchyt kvasinky Nakaseomyces glabratus, která byla prokázána v pooperačním období po náhradě mitrální chlopně.

 

Další pooperační období bylo bez komplikací. Pacient byl propuštěn 12. pooperační den. Dlouhodobá antibiotická terapie penicilinem byla převedena na perorální formu, systémové podávání anidulafunginu pacientovi zajištěno na 6 týdnů formou infuzního denního stacionáře. Po dobu antimykotické terapie byl pacient ponechán na terapeutické dávce LMWH, který si aplikoval sám. Při dimisi měl pacient naplánovány termíny ambulantních kontrol na cévní chirurgii a kardiologii. První kontrola po 3 týdnech byla bez zjištěných komplikací. Dopplerovské vyšetření neprokazovalo známky časné stenózy cévní rekonstrukce. Při další měsíční kontrole již byla Dopplerovským ultrazvukovým vyšetřením zjištěna na tepenné náhradě časná stenóza v obou cévních anastomózách tepny. Pacient byl tedy indikován k digitální subtrakční angiografii bypassu s perkutánní transluminální angioplastikou stenóz (obr. 5). Při zatím poslední půlroční kontrole byl pacient bez obtíží, antibiotická i antimykotická terapie byla ukončena a nastavena plná antikoagulační terapie antagonistou vitaminu K. Pacient chodí s občasnou dopomocí hole a cévní interponát je ultrazvukově bez komplikací. Další kontrola je v plánu za rok.

 

Diskuze

Mezi vzácné komplikace infekční endokarditidy patří vznik mykotických aneuryzmat. Z celkového počtu MA je IE příčinou přibližně do 2 % případů [2]. Drtivou většinu MA má na svědomí poranění tepny, zejména v souvislosti s iatrogenním poškozením nebo aplikací intravenózních drog [3–5]. Přibližně polovina MA se manifestuje vznikem intrakraniálních lézí, zatímco zbytek postihuje končetinové a viscerální tepny [2]. Nejčastěji postiženými tepnami jsou femorální, popliteální a brachiální tepna.

Mykotické aneuryzma vzniká na podkladě proniknutí infekčního agens do stěny tepny, což způsobí její zánětlivou degeneraci. To se projevuje různými klinickými příznaky. U intrakraniálního postižení bývá častá ischemická mozková příhoda nebo ruptura s krvácením. Při postižení tepen končetin převládá jejich ischemie, která se může projevovat od periferního septického embolu až po komplexní uzávěr tepny. Příznaky mykotického aneuryzmatu jsou otok končetiny, horečka a bolestivá pulzující rezistence. Často bývá mykotické aneuryzma prvním příznakem infekční endokarditidy, avšak i opačný průběh není výjimečný. Je však zřejmé, že vznik MA na podkladě IE je nejčastěji spojen s postižením chlopní levého srdce [5].

Mezi základní diagnostické nástroje patří duplexní sonografie, která je však limitována zkušeností vyšetřujícího a rozlišovacími schopnostmi přístroje. Často se pomocí ultrazvuku objeví hluboká žilní trombóza, jež bývá častou doprovodnou komplikací mykotického aneuryzma. Píštěl do žilního systému může být zprvu přehlédnuta, což se stalo i v našem případě. Rozhodující metodou je pak počítačová tomografie, která poskytne komplexní pohled na lézi [3,5]. Pokud je z důvodu nejasností nutné potvrdit diagnózu, lze s dobrými výsledky využít i magnetickou rezonanci nebo PET/CT.

Data ukazují, že mezi nejčastější infekční agens patří Staphylococcus aureus, stafylokoky a enterokoky [3–5]. Vegetace na mitrální chlopni u našeho pacienta byla způsobena Streptococcus mitis, následně po diagnostikování MA zase hemokultivace ukázaly přítomnost kvasinek. Pacient měl také širokou polymikrobiální infekci v době léčby IE, avšak z kultivačního rozboru aneuryzmatu se nepodařilo určit specifické agens. Proto není možné jednoznačně určit kmen, který byl příčinou MA.

Léčba může zahrnovat jak otevřené, tak endovaskulární postupy [3,6,7]. Chirurgická léčba může spočívat v náhradě postižené části žilou nebo protézou, přičemž protéza je spojena s vyšším rizikem sekundárního infikování. V případě dobré kolateralizace je možná i pouhá resekce nebo podvaz MA bez náhrady.

Společným rysem obou metod je dlouhodobá antibiotická terapie s minimální délkou 7 týdnů, která je nezbytná pro zajištění úplného odstranění infekce [5,7].

Vzhledem ke vzácnosti diagnózy a malým souborům pacientů uvedených v literatuře nelze jednoznačně určit nejlepší léčebnou strategii.

 

Závěr

Mykotické aneuryzma je vzácnou, ale velmi nebezpečnou komplikací infekční endokarditidy. Někdy může být prvotním příznakem chlopenního onemocnění. Nesprávná diagnóza a léčba mohou vést ke ztrátě končetiny či smrti pacienta. Nejčastější léčbou je resekce postižené části s náhradou nativní cévy, v určitých případech postačuje resekce s podvazem úseku. Pooperačně je nutné dlouhodobé zajištění antibiotickou terapií a pravidelné sledování.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.