Quo vadis –⁠ česká hepatopankreatobiliární chirurgie

M. Oliverius

Úvod

Hepatopankreatobiliární (HPB) chirurgie představuje specializovaný obor zaměřený na chirurgickou léčbu onemocnění jater, slinivky břišní a žlučových cest. V českém prostředí prošel tento obor výrazným vývojem, který odráží nejen pokrok medicíny jako celku, ale i specifické podmínky zdravotnického systému a vědeckého zázemí v Československu a později České republice. Nelze vyjmenovat všechny velikány HPB chirurgie v České republice, aby nebyl některý opominut.

Počátky HPB chirurgie a její vývoj do poloviny 20. století

Kořeny HPB chirurgie na českém území sahají do konce 19. a počátku 20. století, kdy se rozvíjela obecná chirurgie. Výkony na játrech a žlučových cestách byly tehdy omezené, zejména kvůli nedostatečným znalostem anatomie, anestezie a aseptických postupů. První cholecystektomie (odstranění žlučníku) patřily mezi průkopnické výkony, ale postupně se stávaly standardem. V meziválečném období docházelo k postupnému rozšiřování chirurgických možností, zejména díky rozvoji radiologie a laboratorní diagnostiky. Operace slinivky břišní však zůstávaly vysoce rizikové a byly prováděny jen výjimečně.

Období po druhé světové válce

Po roce 1945 došlo k výraznému rozvoji chirurgie v Československu. Zavádění antibiotik a pokroky v anesteziologii a intenzivní péči umožnily provádět složitější operace. V 60. a 70. letech se začaly více rozvíjet resekční výkony na játrech a pankreatu. Postupně se zdokonalovaly techniky resekcí jater i operací pankreatu, vč. hemipankreatoduodenektomie.

Modernizace a specializace po roce 1989

Po sametové revoluci v roce 1989 došlo k otevření české medicíny mezinárodní spolupráci. To vedlo k rychlému přenosu moderních chirurgických technik a standardů péče. HPB chirurgie se zařazuje do komplexních onkologických center jako jejich nedílná součást. Velký pokrok zaznamenala laparoskopická chirurgie, která se od 90. let stala standardem u řady výkonů, zejména u cholecystektomií. V posledních letech se rozvíjí i robotická chirurgie, která umožňuje vyšší přesnost a menší invazivitu zákroků.

Současný stav

Dnes je česká HPB chirurgie na vysoké úrovni a na některých pracovištích srovnatelná s vyspělými zeměmi. Jako červená linie se posledních 30 let táhne snaha vytvořit specializovaná centra HPB chirurgie, která poskytují komplexní péči vč. multidisciplinárního přístupu, který zahrnuje spolupráci chirurgů, gastroenterologů, onkologů, radiologů a dalších odborníků.

Moderním zakladatelem české HPB chirurgie byl prof. MUDr. Miroslav Ryska, DrSc., který založil sekci HPB při České chirurgické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČCHS) a začal vydávat bulletin HPB, kde vycházely překlady zahraničních článků, tehdy ještě omezeně dostupných, a zprávy z kongresů. Činnost sekce byla vždy spojena s tradičním kongresem HPB sekce na Lokti (letos XXX. ročník). Česká HPB chirurgie se zároveň stala členem mezinárodního společenství International Hepatopanreatobiliary Association (IHPBA). V loňském roce jsme podali žádost o pořádaní světového kongresu IHPBA v Praze.

V současné době, pod vedením autora článku, patří sekce k nejaktivnějším členům ČCHS. Dvakrát ročně se pořádá ultrazvukový kurz s hands-on tréninkem pro chirurgy, již dopředu vždy zaplněný. Na podzim proběhlo velmi dobře hodnocené sympozium Mentor/Mentee, kde přednášeli dominantně mladí lékaři. Sekce se spolupodílí na vzdělávání mladých chirurgů v jejich online kurzech a aktivně vystupuje na tradičním národním kongresu HPB chirurgie v Plzni (X. ročník) a na Pankreatologickém dni v Olomouci.

Sekce je zároveň součástí Evropského systému postgraduálního vzdělávání při European Board of Surgery European Union of Medical Specialists (EBS UEMS). Českými zástupci jsou prof. Martin Oliverius a prof. Václav Liška. Každoročně se pořádají postgraduální kurzy HPB sekce UEMS následované mezinárodně certifikovanou atestací z HPB chirurgie, které se zúčastnilo zatím jen malé množství chirurgů z Česka.

S vědomím, že Česká republika zaujímá 2.–3. nejhorší místo v incidenci rakoviny slinivky na počet obyvatel a je 5. nejhorší zemí ve standardizované úmrtnosti na toto onemocnění na světě, bylo vytvoření center vysoce specializované péče v HPB (CVSP HPB) základním předpokladem pro budoucí změnu. Tento proces má pochopitelně po celou dobu mnoho odpůrců s argumenty o nedostupnosti péče, zhoršením kvality pro jednotlivé regiony, ztrátou odbornosti a zároveň zájmu mladých lékařů o obor. Odpověď bychom velmi snadno našli na západ od našich hranic, kde tato centra, dokonce s mnohem vyššími požadavky na jejich jmenování, fungují více než čtvrtstoletí a k ničemu podobnému nedošlo.

Realita, kdy v Čechách pankreatochirurgii provádí 39 nemocnic, tudíž se tento výkon stává spíše výkonem trofejním než terapeutickým a mortalita se zde blíží 100 %, je stav neuspokojivý, který řešení vyžadoval dlouhodobě. Nejde jen o to minimum 17 výkonů na pracoviště za rok, což při 2–3 chirurzích, kteří se HPB věnují, je malé číslo v porovnání se světem, kde je minimum stanoveno na 40 výkonů na centrum za rok, ale jde o celkové vybavení a zaměření pracoviště a spolupracující tým, který je schopen nejen operovat, ale zejména zvládat případné komplikace, kterým se v této oblasti vyhnout nelze. Zatím nemáme k dispozici data o failure to rescue –⁠ naší schopnosti vyléčit a do života vrátit ty, u kterých komplikace vznikne, ale do budoucna by i toto mělo být součástí posuzování kvality pracovišť.

Nástup miniinvazivní a zejména robotické chirurgie na tomto poli je příležitostí zejména pro mladou generaci lékařek a lékařů, kteří se HPB chirurgii věnují a budou ji posouvat dále.

Velkým úspěchem je, že po letech práce Ministerstvo zdravotnictví letos de jure vytvořilo 16 CVSP HPB, která garantují nejen nezbytné materiálně-technické vybavení a dostupnost 24/7, dále odborný personál předepsaný Věstníkem MZ, ale i nezbytný počet HPB výkonů. Rozprostření těchto CVSP HPB je dostatečné, aby v přiměřeném časovém limitu zajišťovalo péči pro všechny nemocné.

Závěr

Historie české HPB chirurgie je příkladem dynamického vývoje medicínského oboru, který se z původně omezených možností vyvinul ve vysoce specializovanou disciplínu. Díky kontinuálnímu vzdělávání, mezinárodní spolupráci a technologickému pokroku patří dnes česká HPB chirurgie mezi moderní a kvalitní obory poskytující pacientům špičkovou péči. Velké rezervy jsou nadále v multicentrické spolupráci a zejména v aktivní publikační a přednáškové aktivitě na zahraničním poli. Podmínky pro vzdělávání mladých chirurgů v jednotlivých centrech a jejich případná výměna jsou zárukou dalšího růstu nové generace HPB chirurgů.

HPB představuje výseč abdominální chirurgie, která je často spojena s nezanedbatelnou morbiditou a mortalitou. V dnešní době jde o složitou komplexní multioborovou spolupráci, na které se úzce podílí několik specializací. Kromě chirurgů jsou v počátcích procesu rozhodující gastroenterologové a internisté v rámci rychlé a precizní diagnostiky a posouzení schopnosti nemocného zvládnout operační výkon. Onkologové v rámci multidisciplinárního týmu vstupují do léčby zhoubných onemocnění v počátcích v rámci perioperační terapie nebo následně v podobě adjuvance či paliativní terapie. Nedílnou součástí je i patolog zaměřený na HPB diagnostiku, intervenční radiolog a v neposlední řadě nutricionisté, psychologové nebo paliativní tým. Vzhledem k náročnosti problematiky a zmiňovaným výsledkům jak z hlediska chirurgických komplikací, tak z hlediska přežívání nemocných je tato péče po celém světě soustřeďována na pracoviště, které se HPB problematikou zabývají. Četné práce publikované během více než čtvrtstoletí na velkých souborech prokázaly, že vysokoobjemová centra dosahují mnohem lepších výsledků, v některých případech až dvojnásobně lepších, než v zařízeních, kde je tato péče prováděna v náhodném a limitovaném množství. Tato centra vznikla před více než 30 lety v mnoha evropských zemích a zdravotní systém se na tuto změnu adaptoval. Ačkoli Česká republika do loňského roku patřila k zcela ojedinělým ostrůvkům, kde tomu tak není, situace se změnila počátkem roku 2025, kdy byla de jure Ministerstvem zdravotnictví vytvořena centra vysoce specializované péče v HPB, která tuto odbornost budou zastupovat. Tato centra mají dobrou dostupnost pro všechny nemocné z celé země a jsou rozmístěna prakticky v každém kraji.