Lipom, nebo sarkom

Overview

Sarkomy, maligní mezenchymální nádory, jsou raritní nádory vyskytující se jak v dětské, tak v dospělé populaci. Diferenciální diagnostika měkkotkáňových útvarů zahrnuje širokou škálu nádorů s různou klinickou manifestací a biologickým chováním. Klinické vyšetření povrchových ložisek je nedostatečné a často vede k podhodnocení rozsahu nemoci. Správná diagnostika a operační technika jsou klíčovými parametry k zamezení zbytečně excesivních resekčních výkonů u benigních nádorů, nebo naopak nedostatečně radikálních výkonů u maligních nádorů. Řada pacientů přichází k vyšetření pozdě. Neplánované chirurgické excize představují zásadní problém pro lokální kontrolu onemocnění. Cílem této práce je zvýšení povědomí odborné společnosti o problematice měkkotkáňových nádorů.

Klíčová slova:

sarkom – lipom – mezenchymální nádor – centralizace

Epidemiologie

Excize povrchových tumorů je běžný chirurgický výkon prováděný denně v praxích ambulantních specialistů nebo v režimu jednodenní chirurgie. Incidence benigních nádorů je v populaci vysoká, kupříkladu u lipomů dosahuje až téměř 1 % populace [1]. Na druhou stranu sarkomy měkkých tkání jsou heterogenní skupinou vzácných zhoubných nádorů, která v současnosti zahrnuje již víc než 100 histologických podtypů [2]. Představují ovšem méně než 1 % všech maligních nádorů dospělé populace. Jejich incidence jako celé skupiny činí jenom 4–5 případů na 100 000 obyvatel ročně [3]. To je přibližně 400–500 případů ročně v České republice. Většina histologických podtypů má incidenci nižší než 2/1 000 000 případů ročně. Predominantně sarkomy postihují končetiny a trup, proto jsou často ambulantní specialisté těmi prvními, kteří s danými pacienty přijdou do kontaktu (graf 1).

Mylné rozhodnutí a záměna sarkomu za lipom nebo jiný benigní nádor může mít pro pacienta výrazně nepříznivé dopady. Koncentrace pacientů se sarkomem nebo s podezřením na něj do vysokokapacitních referenčních center a indikace léčby na základě multidisciplinárního týmu jasně a opakovaně prokazuje zlepšení jak krátkodobých, tak dlouhodobých výsledků [4–8]. Naším dlouhodobým cílem je přesun léčby těchto pacientů do vysoce specializovaných sarkomových center (graf 2).

 

Klinický nález

Na rozdíl od varovných příznaků melanomu (A – asymmetry, B – border irregularity, C – color variegation, D – diameter, E – evolution) [9], které jsou pravděpodobně všem klinikům dobře známé, specifické příznaky pro sarkomy schází. Nejčastější klinickou manifestací povrchově uložených nádorů je povrchová léze, ve většině případů nebolestivá, s různým potenciálem růstu. Pro malignitu svědčí spíše rychlá progrese velikosti, změna kůže nad rezistencí až exulcerace kůže. Hluboce uložené nádory bývají často dlouhodobě asymptomatické. Typická velikost v době klinické manifestace je zpravidla > 15 cm. Touto manifestací jsou zejména příznaky spojené s útlakem okolních struktur. Sarkomy na rozdíl od karcinomů rostou převážně expanzivně. Klinický nález je zcela nedostatečný, může být zavádějící jako kupříkladu u pseudosarkomatoidních lézí typu nodulární fascitida, proliferativní fascitida a myositida, ischemická fascitida, masivní lokalizovaný edém, myositis ossificans nebo reaktivní léze periostu [10]. Každá povrchová měkkotkáňová léze > 3 cm nebo léze uložená v hloubce měkkých tkání by měla být dostatečně zobrazena pomocí zobrazovacích metod a následně případně biopticky verifikována. Podrobnější zobrazení a bioptickou verifikaci je vždy nutné provádět u domnělých nitrosvalových hematomů, u pacientů bez jasného traumatu a bez předchozí anamnézy povrchové kožní sufuze. Hluboké uložení měkkotkáňových nádorů spadá do kritérií malignity. V případě předešlých excizí ložisek, které byly označeny za lipomy nebo nebyly odeslány na histologii, je v případě recidiv nutno zvažovat možnost přítomnosti malignity.

 

Zobrazovací metody

Zobrazovací metody hrají spolu s biopsií klíčovou roli v diagnostice měkkotkáňových nádorů. U povrchových nádorů je často první metodou diagnostiky ultrazvuk (UZ) s dopplerem. Jeho výpovědní hodnota je ovšem limitovaná a v případě podezřelých lézí by měl být vždy doplněn dalším vyšetřením. U lézí lokalizovaných na trupu nebo končetinách je metodou volby magnetická rezonance (MR). Výpočetní tomografie (CT) je preferována jak v rámci stagingu onemocnění, tak při měkkotkáňových tumorech lokalizovaných v dutinách (hrudní, břišní, malá pánev, retroperitoneum) [11,12]. Žádná zobrazovací metoda ale nemůže na 100 % potvrdit nebo vyvrátit malignitu (obr. 1–4). Mezi nejsložitější problematiku patří diferenciální diagnostika tumorů s obsahem tuku, do které spadá více než 10 histologických podtypů – benigní nádory, low- i high-grade malignity. Kupříkladu rozlišení lipomu od dobře diferencovaného liposarkomu podle MR je i očima zkušeného radiologa přesné jen v přibližně 70 % případů [13,14]. U lipomatozních tumorů rozeznáváme maligní a benigní kritéria [15].

 

Mezi kritéria malignity patří:

• velikost > 10 cm u povrchových nádorů nebo > 5 cm u hluboce uložených nádorů;
• lokalizace tumoru v mediastinu, retroperitoneu, intraabdominálně nebo v malé pánvi, podél spermatického provazce;
• přítomnost nelipomatozních porcí v rámci tukového nádoru;
• přítomnost širokých a mnohočetných septací v rámci ložiska;
• postižení okolních tkání a orgánů;
• významná progrese velikosti v čase nebo rekurence v minulosti odstraněného nádoru.

 

Naopak benigní charakteristiky lipomatozních tumorů zahrnují:

• velikost < 10 cm u povrchových nádorů nebo < 5 cm u hluboce uložených nádorů;
• povrchové uložení;
• homogenita v rámci ložiska.

 

Chirurg by nikdy neměl spoléhat výlučně na popis zobrazovacího vyšetření.

 

Biopsie

Biopsie suspektního tumoru je součástí diagnostického algoritmu. U povrchových tumorů do 3cm velikosti je možné provést primární excizi ložiska [12]. Dle dostupných dat nebyl prokázán signifikantní rozdíl mezi otevřenou nebo tru-cut biopsií. Benefitem první zmiňované metody je odběr většího množství materiálu k histologickému zpracování. Jeho nevýhodou ale je, že u nádorů se odebírá jenom povrchová část, která může výrazně zkreslit histologii u tumorů s heterogenní strukturou nebo širokým pouzdrem. Pro autorský kolektiv je jednoznačně preferovaná metoda tru-cut, kterou je možné odebrat libovolné množství vzorečků z různých porcí nádoru. Lze ji provádět „naslepo“ nebo pod UZ/CT navigací. Navíc má tato metoda také nižší riziko raných komplikací [16]. Riziko založení implantačních metastáz se blíží nule, navíc při resekci dochází k široké excizi bioptického kanálu [17,18]. Otevřené biopsie jsou u hluboce uložených nádorů jednoznačně kontraindikovány, nakolik narušení pouzdra nádoru vede k vylití nádorových buněk a operační technika ke změně anatomických poměrů. Toto je extrémně důležité zejména u nitrodutinových sarkomů [19]. V případě nedostatečného nebo nereprezentativního odběru, pokud přetrvává suspekce na zhoubný nádor, by měla následovat ještě min. jedna biopsie, ideálně s cíleným odběrem pod UZ/CT kontrolou.

Histopatologický rozbor

Histopatologický rozbor by mělo provádět pracoviště zabývající se problematikou měkkotkáňových nádorů na denní bázi. Diskrepance histologických nálezu činí 8–11 % stran velkých změn a až 35 % stran menších rozdílností [20]. Mohou zásadně změnit algoritmus léčby pacienta. Diagnostika sarkomů se opírá o morfologické vyšetření v kombinaci s imunohistochemií. V současnosti čím dál tím více podskupin sarkomů vyžaduje také molekulárně genetické vyšetření, které se stává rutinní součástí diagnostiky a někdy je jediným diferencujícím vyšetřením (přítomnost MDM2 ­a/­nebo CDK4 amplifikace u dobře diferencovaného liposarkomu a dediferencovaného liposarkomu oproti lipomu). Zařazení daného nádoru pod konkrétní nozologickou jednotku je žádoucí vzhledem k variabilnímu biologickému chování a má také prognostický význam.

 

Terapie

Histologický nález a staging onemocnění v případě maligního nádoru rozhoduje o způsobu terapie. Léčební algoritmus je stanoven na základě rozhodnutí multidisciplinárního týmu (schéma 1).

Rozsah resekcí prováděných u měkkotkáňových nádorů rozlišujeme na čtyři druhy: intralezionální, marginální, široké excize a radikální/kompartmentová excize [21]. U většiny benigních nádorů si vystačíme s marginální resekcí, problémem není ani odstranění ložiska po částech. Cílem každé resekce u měkkotkáňového sarkomu by mělo být dosažení mikroskopicky radikální (R0) resekce. Za R0 resekci zjednodušeně považujeme en bloc excizi tumoru s lemem zdravé tkáně v jednom kuse. Rozsah resekce, a tedy i šířku resekčního okraje ovlivňuje histologie, absolvované předoperační terapie a přítomnost přirozených anatomických bariér (svalová fascie, periost, adventicie nebo epineurium) [12]. Peroperační histologické vyšetření nebo posouzení resekčních okrajů nemá u měkkotkáňových nádorů prakticky žádný význam, proto předoperační rozvaha, určení rozsahu resekce, označení kritických míst resekce a ohrožených vitálních struktur je zcela zásadní. Reexcize po předešlých výkonech si vždy vyžadují rozsáhlejší výkony vzhledem ke skutečnosti, že sarkomy se často šíří podél jizevnatých změn. U dobře diferencovaného liposarkomu/atypického lipomatozního tumoru v případě lokalizace na trupu nebo končetinách je adekvátním resekčním výkonem extrakapsulární exstirpace v jednom kuse. Některé histologické podtypy, jako například myxofibrosarkom a nediferencovaný pleomorfní sarkom, se vyznačují infiltrativním růstem, a proto patří mezi nejčastěji neradikálně resekované nádory. V jejich případě je provedení MR vždy na místě k posouzení rozsahu infiltrace, a tím pádem určení šířky excize [22]. Existuje několik klasifikací, které mají různé definice pro R0 resekci, co se týče nejmenší šířky tumoru od resekčního okraje [23]. Ukazuje se, že důležitější než šířka resekčního okraje je pravděpodobně kvalita resekčního okraje, zejména přítomnost přirozených rezistentních bariér. Přirozené bariéry společně s implementací neoadjuvantních léčebních postupů nám umožňují uchránění důležitých struktur (nervy, cévy, kosti) před nutností resekce, a tím pádem snižují dopady resekčního výkonu na funkci a taky morbiditu. Jenom v některých případech, jako je dobře diferencovaný liposarkom a dermatofibrosarcoma protuberans, je v případě mikroskopicky neradikální resekce (R1) možné pacienty dispenzarizovat, pokud by reresekce vyústila v značně mutilující výkon. V případě makroskopicky neradikální excize (R2), pokud to celkový stav a lokalizace tumoru umožňuje, by měli pacienti podstoupit reexcizi. Pacienti s primárně generalizovaným sarkomem jsou indikováni k systémové paliativní léčbě [12].

 

Diskuze

Rozlišení benigních povrchových nádorů od těch s maligním potenciálem je v mnoha případech obtížné. Pro maligní nádory neexistují specifické klinické projevy a také nález na zobrazovacích metodách může být zavádějící. Na zhoubný nádor je nutno vždy pomýšlet, pokud ložisko vykazuje některé klinické známky malignity nebo známky malignity na zobrazovacích metodách, a primárně by měl být nejdříve vyloučen. Biopsie suspektních ložisek je základním prvkem diagnostiky. Současným zlatým standardem léčby měkkotkáňových sarkomů je multimodální léčba zahrnující kombinaci chirurgického výkonu, radioterapie a chemoterapie. Díky tomu jsou na končetinách prováděny amputační výkony jenom raritně. Radikální chirurgický výkon zůstává jedinou potenciálně kurativní metodou léčby a měl by být prováděn s cílem mikroskopicky radikální resekce. Pokud je radikalita operace ohrožena, operabilitu může zlepšit zavedení neoadjuvantních terapií. Různé podtypy sarkomů vyžadují rozdílný přístup v léčbě. Neznalost specifik jednotlivých histologických podtypů vede k neadekvátní léčbě. Centralizace pacientů jasně prokázala snížení jak rizika lokální recidivy, tak zlepšení délky života a celkového přežívání. V České republice v současnosti neexistuje žádná centralizace, nejsou ustanovena žádná centra pro léčbu sarkomů měkkých tkání ani ukazatele kvality péče. Přitom toto je prvotní a klíčový aspekt pro zlepšení kvality péče o tyto pacienty. Reoperace přináší jednoznačně horší onkologické výsledky, zvyšují morbiditu a prodlužují délku hospitalizace pacientů. Pro ambulantní specialisty zůstávají dva nejdůležitější aspekty v léčbě měkkotkáňových sarkomů. Na možnost sarkomu jednak myslet a zároveň mít snadný a rychlý přístup k odborným konzultacím a odeslání pacienta do specializovaného centra, které se touto problematikou zabývá.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.