„Obrovský“ kompozitný konvenčný/vretenobunkový lipóm podkožia

Overview

Úvod: Lipómy patria k najčastejším nádorom mäkkých tkanív. Ak dosahujú aspoň 10 cm alebo vážia min. 1 000 g, označujú sa ako „obrovské“ lipómy. Takéto lézie môžu vyvolávať diagnostické rozpaky pri bioptickom vyšetrení.

Kazuistika: Opísaný je prípad 58-ročného muža, ktorý pozoroval 2 roky nárast podkožného tumorózneho útvaru na pravej strane chrbta. Ultrasonograficky imponoval ako fibrolipóm. Chirurgicky bol kompletne exstirpovaný. Makroskopicky išlo o opuzdrený laločnatý lipomatózny nádor rozmerov 12 × 10 × 4 cm. Histologicky pozostával z kompozitného klasického a vretenobunkového lipómu. Vretenobunkovú zložku bolo potrebné odlíšiť od atypického lipomatózneho tumoru, ktorý je prognosticky nepriaznivejšou onkologickou jednotkou.

Záver: Subkutánne lipómy presahujúce 10 cm sú zriedkavé a pre klinikov aj patológov predstavujú diagnostickú výzvu. V príspevku sme sa snažili poukázať, že lipomatózne nádory väčších rozmerov a najmä s rôznorodejším morfologickým vzhľadom by mali patológa nútiť uvažovať o potenciálnej malignite a vyžadujú si komplexnejší diferenciálno-diagnostický prístup.

Klíčová slova:

obrovský lipóm – atypický lipomatózny tumor – vretenobunkový lipóm

Úvod

Lipómy patria celosvetovo k najčastejším nádorom mäkkých tkanív s prevalenciou 2,1 prípadov na 1 000 osôb [1,2]. Vznikať môžu v ktorejkoľvek časti tela s najfrekventovanejším postihnutím podkožia proximálnych častí končatín, trupu a brušnej steny. Prevažná väčšina z nich je lokalizovaná superficiálne v podkožnom tkanive, ale v 1–2 % prípadov ide o hlboko rastúcu subfasciálnu masu [3]. Mnohopočetné lipómy postihujú asi 10–15 % pacientov [3]. Vyskytovať sa môžu sporadicky, napr. aj vo forme zriedkavej nozologickej jednotky – Madelungovej choroby (mnohopočetná symetrická lipomatóza) [4], alebo v asociácii s niektorými vrodenými genetickými ochoreniami [3]. Prevažnú väčšinu lipómov reprezentuje klasický lipóm pozostávajúci z populácie zmnožených zrelých adipocytov. Okrem toho existujú aj zriedkavejšie histologické typy, napr. angiolipóm, myelolipóm, lipoblastóm, hibernóm, chondroidný lipóm či vretenobunkový/pleomorfný lipóm [5]. Mikroskopický obraz niektorých typov sa v porovnaní s klasickým lipómom diametrálne odlišuje, čo patológovi sťažuje stanovenie správnej diagnózy. Väčšina lipómov vzniká subkutánne a má vzhľad ohraničenej tukovej masy veľkosti 2–3 cm [1,2,6,7]. Približne 85 % superficiálnych lipómov má menej ako 5 cm v priemere [3]. Ojedinele môžu dorásť aj do väčších rozmerov. Lipómy dosahujúce aspoň 10 cm alebo vážiace minimálne 1 000 g sa v literatúre označujú ako „obrovské“ (giant) lipómy [1,2,6,8]. Takéto lézie môžu spôsobovať pacientovi viaceré ťažkosti, ako fyzická deformita, bolesť, lymfedém, kompresia nervových zväzkov alebo iných tkanivových štruktúr [1,6]. Zároveň môžu vyvolávať diagnostické rozpaky pri bioptickom vyšetrení. Vzhľadom na zriedkavý výskyt „obrovských“ lipómov podkožia sme sa rozhodli prezentovať jedného pacienta s takýmto nádorom, s ktorým sme sa stretli v našej praxi. V príspevku sa snažíme oboznámiť čitateľov najmä s problematikou práce patológa v danej oblasti a spôsobe jeho diagnostického myslenia.

 

Kazuistika

58-ročný polymorbídny obézny muž (115 kg) pozoroval posledné 2 roky nárast podkožnej rezistencie na pravej strane chrbta, ktorá bola palpačne nebolestivá a nerobila žiadne subjektívne ťažkosti. Fyzikálne klinické vyšetrenie odhalilo na chrbte v paravertebrálnej oblasti vpravo veľkú mäkkú tumoróznu masu rozmerov 15 × 10 cm s intaktným kožným povrchom. Ultrasonografické (USG) vyšetrenie zobrazilo v podkoží suprafasciálne rastúci ostro ohraničený vretenovitý avaskulárny útvar imponujúci ako fibrolipóm. Pacient bol prijatý na chirurgické oddelenie na elektívnu exstirpáciu útvaru. Po predoperačnej príprave bola v celkovej anestéze v polohe na ľavom boku nad rezistenciou vykonaná priečna incízia kože a z podkožia bol in toto vypreparovaný objemnejší laločnatý tukový útvar. Resekát bol po zaliatí do formalínu odoslaný na histopatologické vyšetrenie. Po zavedení Redonovho drénu bola vykonaná sutúra podkožia a kože. Pooperačný priebeh bol bez komplikácií a po odstránení Redonovho drénu bol pacient v dobrom stave prepustený do ambulantnej starostlivosti.

Na pracovisko patológie sme dostali resekát opuzdreného laločnatého lipomatózneho tumoru rozmerov 12 × 10 × 4 cm (obr. 1). Na rezoch pozostával z homogénneho žltého tukového tkaniva, ktoré obsahovalo aj multifokálne ostro ohraničené ložiská šedobelavej farby tuhej konzistencie (obr. 2). V histologickom obraze vo farbení hematoxylínom a eozínom (HE) pozostávali žlté úseky z klasického lipómu (obr. 3). Ostro demarkované tuhé belavé úseky pozostávali z kolagenizovanej väzivovej strómy obsahujúcej blandnú vretenobunkovú nádorovú populáciu bez atypií (obr. 4). Imunohistochemicky bola difúzne pozitívna v dôkaze CD34 (obr. 5), ložiskovo exprimovala MDM2 (obr. 6) a bola negatívna v dôkaze expresie proteínu S100 (obr. 7), CDK4 a dezmínu. Proliferačná aktivita bola minimálna (Ki-67 index < 1 %), mitózy sa nevyskytovali. Stróma obsahovala „vlnkovité“ zväzky kolagénových vlákien, ložiskovo početnejšie krvné cievy, ojedinelé zoskupenia zrelých adipocytov (imunohistochemicky S100+) a miestami bola ľahko myxomatózne presiaknutá (slabá pozitivita pri farbení alciánovou modrou). Histomorfologický obraz zodpovedal kompozitnému klasickému lipómu a vretenobunkového lipómu podkožia. V čase spracovania tohto rukopisu (10 mesiacov po operácii) nemal pacient známky lokálnej recidívy.

 

Diskusia

„Obrovské“ lipómy sú pomerne zriedkavé a predstavujú približne 1 % všetkých diagnostikovaných lipómov [1]. Zvyčajne vznikajú v podkoží a môžu byť lokalizované na rôznych častiach tela [2,7,9]. V literatúre sú opisované väčšinou vo forme kauzistík [1,8,10,11–13], ojedinele aj menších súborných prác [2,6,9].

Zaujímavosťou nášho prípadu je kombinácia histologického obrazu klasického lipómu a vretenobunkového lipómu. Vretenobunkový lipóm (spindle cell lipoma – SCL) predstavuje spolu s pleomorfným lipómom (PL) morfologické spektrum jednej dobre definovanej jednotky [5,13]. V porovnaní s klasickým lipómom je vzácny a tvorí zhruba 1,5 % všetkých adipocytárnych tumorov [5,13]. Naj­častejšie sa vyskytuje u mužov (pomer mužov a žien 9 : 1) v ­6.­–­7. dekáde, u ktorých sa prejavuje ako pomaly rastúca nebolestivá subkutánna masa na šiji, hornej časti chrbta a ramenách [5,13,14]. Táto klinická manifestácia je veľmi nápomocná pri diferenciálnej diagnostike lézie. Naopak, u žien vzniká v mladšom veku a zvyčajne na iných častiach tela [5,13,14].

SCL histologicky pozostáva z variabilnej populácie zrelých adipocytov, blandných vretenovitých buniek a nepravidelných zväzkov kolagénových vlákien [5,13,14]. PL navyše obsahuje bizarné a veľké viacjadrové bunky. Imunohistochemicky je vretenobunková aj pleomorfná bunková populácia reaktívna na CD34 a vykazuje absenciu jadrového RB1 proteínu [5,14]. Dôkaz S-100 proteínu, dezmínu a hladkosvalového aktínu je negatívny [14]. Okrem „bežného“ SCL, ktorý je najčastejší a má pomerne charakteristický mikroskopický obraz, existujú aj ďalšie varianty – „na tuk chudobný“ (low-fat, fat-free) SCL, „na tuk bohatý“ (fat-rich) SCL, fibrózny, myxoidný či pseudoangiomatózny variant [14,15]. „Na tuk chudobný“ SCL pozostáva takmer výlučne z vretenobunkového komponentu a práve tento variant môže patológ nesprávne interpretovať ako iný typ mäkkotkanivového nádoru. Naopak, „na tuk bohatý“ SCL je tvorený prevažne zrelým tukovým tkanivom len s malým podielom vretenobunkovej zložky. Pokiaľ je toto množstvo minimálne, pri bioptickom vyšetrení môže dôjsť k jeho prehliadnutiu a nádor je klasifikovaný ako klasický lipóm. Fibrózny SCL obsahuje masívne kolagénové vlákna a pripomína hyalinizovaný fibróm. Myxoidný SCL má hlienovito presiaknutú strómu rôzneho rozsahu. Pseudoangiomatózny SCL vytvára charakteristické štrbinovité formácie imitujúce vaskulárnu léziu.

Pre patológa je dôležité, že SCL sa histomorfologicky prelína s viacerými benígnymi či malígnymi nádormi mäkkých tkanív, ku ktorým patria napr. atypický lipomatózny tumor (ALT) / dobre diferencovaný liposarkóm (well-differentiated liposarcoma – WDLPS), atypický vretenobunkový (atypical spindle cell – ASC) / pleomorfný lipomatózny tumor (PLT), solitárny fibrózny tumor (SFT), celulárny angiofibróm (CAF) či nuchálny fibróm (NF) [5,13,14]. Ich podrobný opis by výrazne presahoval rámec tohto článku, preto základné klinické a histopatologické znaky uvádzame v tab. 1. Keďže prognosticky ide o rozdielne nádorové jednotky, stanovenie správnej diagnózy má pre pacienta kľúčový význam. V našom prípade sme diferenciálno-diagnosticky uvažovali o ALT, ktorý pripadal do úvahy najmä v súvislosti s ložiskovou imunohistochemickou expresiou MDM2 v nádorových bunkách. Jadrové proteíny MDM2 (murine double minute 2) a CDK4 (cyclin-dependent kinase 4) totiž patria k dôležitým markerom ALT (a taktiež dediferencovaného liposarkómu, ktorý však vzhľadom na blandný histomorfologický obraz v našom prípade nepripadal do úvahy). Thway et al. [16] preukázali imunohistochemickú pozitivitu MDM2 a CDK4 v 80,6 a 87,1 % prípadov ALT. Okrem toho však hodnotili aj iné lipomatózne tumory a zistili, že zo súboru 13 SCL vykazovali tri (23 %) fokálne silnú imunoreaktivitu na MDM2, pričom na CDK4 boli všetky negatívne. Z toho vyplýva poznatok, že expresia MDM2 pri negativite CDK4 ešte nevylučuje diagnózu benígneho lipomatózneho nádoru.

Je zaujímavé, že pokým „obrovské“ lipómy predstavujú zhruba 1 % všetkých lipómov [1], tak SCL majú v tomto smere omnoho väčšie zastúpenie. V štúdiách autorov Chen et al. [15] a Zenginkinet et al. [6], ktorí analyzovali 40, resp. 29 pacientov so SCL vyrastajúcimi na rôznych častiach tela, malo až päť z nich (12,5, resp. 17,2 %) viac ako 10 cm. SCL má v porovnaní s klasickým lipómom pravdepodobne väčší proliferačný potenciál a tým že je celulárnejší, má aj tendenciu dorásť do väčších rozmerov.

Z praktického hľadiska je dôležité, že veľké lipomatózne nádory by mali byť vždy sugestívne z malignity. Výstižným príkladom je publikácia talianskych autorov [10] s názvom „First, rule out cancer: giant lipoma“, v ktorej upozorňujú, že pri každom lipomatóznom nádore merajúcom viac ako 10 cm by sa malo prvotne uvažovať ako o potenciálnej malignite, najmä liposarkóme. Subkutánne liposarkómy majú totiž rovnakú klinickú manifestáciu ako benígne lipómy a ich USG obraz je taktiež podobný [8] Spoľahlivejšie rozlíšenie umožňuje CT a NMR zobrazenie [3]. Za znepokojujúce klinické znaky sa považuje rýchly rast lézie a hlboká lokalizácia tumorov merajúcich viac ako 10 cm [8]. V rámci bioptického vyšetrenia sa z kategórie „problematických“ lipomatóznych tumorov odporučuje [17] vykonať molekulovogenetickú analýzu amplifikácie MDM2 génu pri recidivujúcich „lipómoch“, pri jednoznačných atypiách nádorových buniek, pri léziách vyrastajúcich v retroperitoneu, panve a brušnej dutine, a pri hlboko lokalizovaných tumoroch na končatinách merajúcich viac ako 10 cm u pacientov nad 50 rokov.

Základnou terapeutickou modalitou „obrovských“ lipómov je kompletná chirurgická excízia, ktorej musí predchádzať zobrazovacie vyšetrenie (USG, CT, NMR) na objasnenie topografického vzťahu, ohraničenosti, vaskularity a vnútornej kompozície lézie [2,6,7]. Pri subkutánych lipomatóznych tumoróznych masách sa odporučuje [3] pri lé­ziách menších ako 5 cm, pomaly rastúcich tumoroch, palpač­ne mobilných a povrchovo rastúcich léziách vykonať USG vyšetrenie a v prípade nesuspektného nálezu (homogénny vzhľad, žiadna alebo len nevýrazná septácia) realizovať jednoduchú excíziu, prípadne pacienta len ďalej sledovať. V prípade suspektného USG nálezu (heterogénny vzhľad, výrazná intratumorózna septácia) sa odporučuje [3] vykonať CT/NMR vyšetrenie. Pri léziách väčších ako 5 cm, rýchlo rastúcich tumoroch, palpačne fixovaných a hlboko rastúcich léziách sa odporučuje [3] realizovať CT/NMR vyšetrenie a v prípade suspektného nálezu (heterogénne komponenty, multilobularita) vykonať ihlovú (core cut) biopsiu. Ďalší postup závisí od výsledku diagnostickej biopsie. Pri benígnom náleze je možné vykonať jednoduchú exstirpáciu, prípadne pacienta len ďalej sledovať. Pri nejednoznačnom náleze alebo potvrdení malignity je potrebné stanoviť predoperačný staging a vykonať širokú lokálnu excíziu s ďalšími adjuvantnými postupmi. Kľúčové vždy ostáva dôkladné histopatologické vyšetrenie celého resekátu s odobratím početných tkanivových excízií, najmä z makroskopicky heterogénnych úsekov.

 

Záver

Subkutánne lipómy presahujúce 10 cm sú v klinicko-patologickej praxi zriedkavé a väčšinou predstavujú diagnostickú výzvu. V príspevku sme sa snažili poukázať, že lipomatózne nádory väčších rozmerov a najmä s rôznorodejším morfologickým vzhľadom by mali klinika aj patológa vždy nútiť uvažovať o potenciálnej malignite, a v bioptickej praxi si vyžadujú komplexnejší diferenciálno-diagnostický prístup.

 

 

Konflikt záujmov

Autori článku prehlasujú, že neboli v súvislosti so vznikom tohto článku v strete záujmov a že tento článok nebol publikovaný v žiadnom inom časopise, s výnimkou kongresových abstrakt a doporučených postupov.