Damage control surgery – masivní plicní embolie komplikovaná silným krvácením z jater

Overview

Pacientka náhle v domácím prostředí dušnost, kolaps a bezvědomí. Provedena laická telefonicky navigovaná kardiopulmonální resuscitace, po příjezdu lékaře rychlé záchranné služby úspěšná rozšířená kardiopulmonální resuscitace a poté pacientka převezena na oddělení urgentního příjmu Nemocnice České Budějovice. Byla provedena základní stabilizace klinického stavu, zajištění pacientky, intubace a odvoz na CT. Zde byla pomocí CT verifikována masivní bilaterální plicní embolie. Ihned v prostorách urgentního příjmu byla provedena trombolýza, stabilizace oběhu a pacientka byla uložena na ARO.

Za hodinu na oddělení ARO znovu těžká oběhová nestabilita – vysoká podpora oběhu noradrenalinem. Provedeno UZ a následně CT břicha s nálezem masivního hemoperitonea. Urgentní chirurgické konzilium a doporučena operace z vitální indikace. Provedena urgentní laparotomie u hemodynamicky těžce nestabilní pacientky s TK 60/30 a pulzy 180/min. Za masivní oběhové podpory a převodů erymasy odsáty 4 l zcela nesrážlivé krve v oblasti jater. Játra byla tržena na několika místech od zlomených žeber a nejvíce dorzálně v levém laloku v oblasti jaterních žil. Chirurgicky při těžké oběhové nestabilitě neověřitelné a bylo rozhodnuto o stabilizaci pomocí perihepatického pack­ingu a pacientka byl uložena na ARO RES.

ARO pokračuje v konzervativní terapii a dochází k postupnému zmenšení odpadů do drénu. Provedena second-look operace za 48 hod – revize původní ranou, odstranění roušek. Nalezeny mnohočetné trhliny na pravém laloku od zlámaných žeber a dorzálně silně krvácející jaterní žíla. Provedena kombinace selektivních sutur s elektrokoagulací trhlin, pro přetrvávající oběhovou nestabilitu se znovu rozhodujeme dát pouze perihepatický packing. Pacientku znovu necháváme na ARO k oběhové stabilizaci a domlouváme se znovu na operační revizi po stabilizaci oběhu za 48 hod.

Přistupujeme k další operační revizi. Provádíme znovu revize perihepatického prostoru a anatomickou resekci jaterního segmentu II a III a selektivní podvaz jaterní žíly. Následně dochází k hemodynamické stabilizaci oběhu. V rámci pooperačního průběhu nejprve dochází k rozvoji fluidothoraxu, který byl vyřešen hrudní drenáží, a akutní akalkulozní cholecystitidě, která byla vyřešena punkční cholecystostomií. Pacientka je nyní primárně zhojena a angiologiem nasazena trvalá antikoagulační terapie. Příčina plicní embolizace nebyla zjištěna.

Klíčová slova:

plicní embolie – intenzivní medicína – damage control surgery – jaterní poranění

Úvod

Cílem kazuistiky je demonstrovat úspěšnou záchranu pacientky s masivní bilaterální plicní embolií po telefonicky navigované laické resuscitaci. Ta byla komplikována silným krvácením z jater, které bylo způsobeno fragmentem zlomeného žebra a projevilo se manifestně až po aplikaci trombolýzy, indikované z důvodu terapie plicní embolie. Postupovali jsme podle konceptu damage control surgery (DCS), ten zahrnuje krátké etapové operace při masivním krvácení do břišní dutiny. Díky moderní intenzivní péči, úzké spolupráci mezi přednemocniční a nemocniční péčí a použití konceptu DCS je možné zachránit pacienta i s původně velmi nepříznivou prognózou.

 

Kazuistika

Pacientka doma utrpěla náhlou dušnost, kolaps, bezvědomí a byla jí laicky provedena telefonicky navigovaná kardio­pulmonální resuscitace. Po převzetí posádkou rychlé záchranné služby byla transportována na urgentní příjem a následně stabilizována, intubována a převezena na celotělové CT, kde byla diagnostikována masivní bilaterální plicní embolie (obr. 1). Na urgentním příjmu lékaři ihned zahájili trombolýzu (Acti­lyse i.v.), došlo ke stabilizaci oběhu a pacientka byla převezena na ARO. Po hodině hospitalizace na tomto oddělení došlo k opětovné těžké oběhové nestabilitě vyžadující velmi vysokou podporu oběhu noradrenalinem. Bed-side ultra­zvukové vyšetření v režimu FAST (focused assessment with sonography for trauma) (obr. 2) odhalilo podezření na přítomnost velkého množství volné tekutiny v dutině břišní, což bylo potvrzeno pomocí CT břicha. Bylo diagnostikováno masivní hemoperitoneum v dutině břišní, nejvíce v oblasti jater (obr. 3). Urgentní chirurgické konzilium doporučilo okamžitou operaci dutiny břišní z vitální indikace. Byla provedena urgentní laparotomie pravostranným subkostálním řezem, při kterém bylo odsáto asi 3,5 l zcela nesrážlivé krve z peritoneální dutiny. Perioperačně byly na játrech nalezeny trhliny, nejvíce na špatně přístupném pravém laloku dorzálně zasahující jaterní žíly (dle mezinárodní klasifikace – stupeň V) (obr. 4) [1]. Definitivní zastavení silného krvácení vzhledem k velmi špatnému celkovému stavu pacientky nebylo možné. Proto bylo rozhodnuto o perihepatickém packingu. Do okolí jater bylo vloženo 14 břišních roušek. Pacientka byla následně převezena na ARO, kde pokračovaly masivní krevní převody, vysoká podpora noradrenalinem, úprava vnitřního prostředí a korekce koagulopatie. Další den překvapivě ustaly hemoragické odpady z drénu a stabilizoval se krevní oběh. Byla naplánována second-look operace s odstupem 48 hod.

První operační revize (trhliny jater nebyly přístupné pro fotografii) provedená 48 hod po první operaci potvrdila mnohočetné trhliny na pravém laloku jater a silně krvácející, špatně přístupnou jaterní žílu (obr. 5). Trhliny byly ošetřeny kombinací selektivních sutur a elektrokoagulace. Z důvodu znovu vzniklé těžké oběhové nestability byl znovu proveden perihepatický packing a následná hemodynamická stabilizace na oddělení ARO.

Druhá operační revize byla provedena za dalších 48 hod (3. operace) a zahrnovala odstranění roušek, odsátí hematomu, revizi perihepatického prostoru, anatomickou resekci jaterního segmentu II a III a selektivní podvaz otevřené silně krvácející jaterní žíly, což vedlo ke kompletní hemodynamické stabilizaci oběhu. Pacientka byla opět umístěna na ARO ke stabilizaci vitálních funkcí a byla na dlouhodobé umělé plicní ventilaci pomocí tracheostomie. Během dlouhého pooperačního průběhu došlo k rozvoji fluidothoraxu vpravo, který byl vyřešen hrudní drenáží (obr. 6). Následně se rozvinula neočekávaná komplikace v podobě septického šoku způsobeného akalkulózní cholecystitidou, která byla zvládnuta CT navigovanou punkční cholecystostomií a antibiotickou terapií dle doporučení mikrobiologického střediska podle kultivace žluče (Sefotak + Metrodinazole) (obr. 7). Postupně probíhal dlouhodobý weaning od ventilačního přístroje, rehabilitace a podpora nutrice. Angiologické vyšetření prokázalo zdroj primární plicní embolizace v ilikofemorální trombóze, která byla následně kompletně rozpuštěna, a nasazena trvalá antikoagulační terapie (Eliquis 2 mg po 1–0–1). Před propuštěním do domácího ošetřování byla pacientce doporučena elektivní cholecystektomie s odstupem 6 měsíců, kterou však pacientka v obavě z další operace odmítla. Nyní je zcela bez obtíží a primárně zhojená.

 

Diskuze

Úrazy jater představují jednu z nejčastějších a život ohrožujících lézí u polytraumatizovaných pacientů. Jaterní trauma může být výsledkem tupého nebo penetrujícího poranění, přičemž tupá poranění jsou častější, zejména při dopravních nehodách a pádech z výšky. Úmrtnost spojená s jaterními poraněními úzce souvisí s hemodynamickou stabilitou pacienta, stupněm poranění jater a přidruženými zraněními. V posledních dekádách došlo k významnému posunu v přístupu k jejich léčbě díky pokrokům v chirurgických technikách, intervenční radiologii a protokolech masivní transfuze (MTP). Mezinárodní doporučení, zejména WSES 2020 guidelines (World Society of Emergency Surgery), kladou důraz na individuální přístup k léčbě na základě hemodynamického stavu pacienta, stupně poranění a přítomnosti přidružených poranění. Zvláštní pozornost je věnována integraci multidisciplinárního přístupu, který zahrnuje chirurgy, anesteziology, radiology a specialisty na intenzivní péči, aby byla zajištěna co nejvyšší míra přežití a minimalizace dlouhodobých komplikací.

 

Hemodynamická stabilita jako rozhodující faktor

Podle WSES 2020 je hemodynamická stabilita pacienta klíčovým ukazatelem pro volbu mezi konzervativní a chirurgickou léčbou. U hemodynamicky stabilních pacientů s nízkým až středním stupněm poranění (WSES I–II, AAST I–III) je preferován neoperativní management (NOM). NOM zahrnuje pečlivé monitorování pacienta, pravidelné zobrazovací vyšetření (CT, ultrazvuk), podávání hemostatických léků, transfuzi krevních derivátů a v indikovaných případech použití angiografie s angioembolizací (AE) pro kontrolu krvácení. U pacientů s těžkým krvácením nebo hemodynamickou nestabilitou (WSES IV, AAST IV–VI) je indikována urgentní chirurgická intervence s použitím principů DCS. Hemodynamická nestabilita je definována jako stav charakterizovaný systolickým krevním tlakem pod 90 mmHg, tachykardií nad 120 tepů za minutu a absencí odpovědi na adekvátní objemovou resuscitaci. Tato definice je v souladu s doporučeními WSES a ATLS (Advanced Trauma Life Support). Studie Velmahos et al. (2017) [2] ukazuje, že NOM je úspěšný až v 85 % případů u pacientů s hemodynamickou stabilitou, zatímco studie Ahmed et al. (2019) [3] zdůrazňuje, že u hemodynamicky nestabilních pacientů je časná chirurgická intervence spojena s nižší mortalitou a lepšími klinickými výsledky. Retrospektivní analýza Gupta et al. (2021) [4] dále podporuje tento přístup a zdůrazňuje význam správného rozhodování na základě stavu pacienta a dostupnosti zdrojů.

 

DCS zahrnuje tři základní kroky

DCS zahrnuje tři základní kroky – kontrolu krvácení, prevenci kontaminace a dočasné uzavření břišní dutiny s následnou intenzivní resuscitací na JIP. Podle současných studií (Coccolini et al., 2020) [5] je perihepatický packing považován za efektivní a bezpečnou metodu pro kontrolu krvácení u pacientů s masivním jaterním poraněním. WSES 2020 guidelines doporučují perihepatický packing jako primární krok při závažném krvácení, kdy je prioritou rychlá hemostáza a stabilizace pacienta. Studie Velmahos et al. (2017) [2] ukazuje, že včasná aplikace perihepatického packingu vede k významnému snížení intraoperační krevní ztráty a zlepšení výsledků přežití. Dále studie Peitzman et al. (2019) [6,7] potvrzuje, že použití této metody v kombinaci s následnou AE je klíčové pro minimalizaci rizika reoperací a komplikací.

 

Role angiografie a angioembolizace

U pacientů s přetrvávajícím krvácením po iniciální chirurgické intervenci se doporučuje využití angiografie a AE jako dalšího kroku v rámci Damage Control Surgery strategie. Studie Coccolini et al. (2020) [5] prokázala, že AE významně snižuje riziko reoperace a zvyšuje úspěšnost kontroly krvácení až o 35 %. Ahmed et al. (2019) [3] zdůrazňují, že časná AE u pacientů s pokračujícím krvácením po chirurgickém zákroku zkracuje délku hospitalizace a snižuje komplikace spojené s reoperací. Retrospektivní studie Gupta et al. (2021) [4] ukazuje, že AE je efektivní nejen při kontrole akutního krvácení, ale i při zvládání sekundárních komplikací, jako jsou pseudoaneuryzmata. Tyto studie potvrzují klíčovou roli AE jako nezbytného nástroje v rámci Damage Control Surgery strategie u pacientů s těžkým poraněním jater.

V prezentovaném případě nebyla angiografie s následnou AE provedena z několika důvodů. Po první operaci jsme byli přesvědčeni, že došlo k poranění velké intraparenchymové jaterní žíly, kterou nelze ošetřit radiologickou intervencí. Kromě toho byla naplánována second-look operace k chirurgickému ošetření a extrakci roušek, což se podařilo až při druhém zákroku.

 

Komplikace a jejich management

Mezi časté komplikace po jaterním poranění patří abscesy, biliomy, pseudoaneuryzmata a sekundární krvácení. V souladu s mezinárodními doporučeními Brilantino et al., Banger et al. [8,9] se preferuje minimálně invazivní přístup – perkutánní drenáže, endoskopické intervence a selektivní AE. Studie Coccolini et al. (2020) [5] ukazuje, že perkutánní drenáž abscesů dosahuje úspěšnosti až 90 % a významně snižuje potřebu chirurgických reoperací. Další příklad přináší studie Ahmed et al. (2019) [3], která potvrzuje, že kombinace perkutánní drenáže a endoskopického stentingu při biliomech vede k rychlejšímu zotavení a nižší mortalitě. V retrospektivní analýze provedené Gupta et al. (2021) [4] bylo prokázáno, že angiografie a selektivní AE účinně kontrolují sekundární krvácení a snižují riziko reoperace až o 40 %. Tyto přístupy jsou dnes standardní součástí algoritmu péče o pacienty s komplikacemi po jaterním poranění.

 

Multidisciplinární přístup

Úspěšná léčba pacientů s jaterním poraněním vyžaduje úzkou spolupráci mezi chirurgy, intervenčními radiology, ane­steziology a intenzivisty. Zásadní je také použití protokolů pro masivní transfuze (MTP) a monitorace koagulopatie.

 

Srovnání s mezinárodními studiemi

Mezinárodní data ukazují, že zavedení DCS a AE do klinické praxe významně snižuje mortalitu a morbiditu u pacientů s těžkým poraněním jater. Studie Coccolini et al. (2020) [5] prokázala, že kombinace perihepatického packingu a angiografie s AE zlepšuje míru přežití o více než 30 % ve srovnání s izolovaným chirurgickým přístupem. Další klíčová studie, kterou provedl Ahmed et al. (2019) [3], ukazuje, že časné použití AE u pacientů s pokračujícím krvácením po chirurgickém zákroku významně snižuje riziko reoperace a komplikací. Retrospektivní analýza Gupta et al. (2021) [4] dále potvrdila, že implementace standardizovaných protokolů DCS vede k 25% snížení celkové mortality. Tato srovnání jasně ilustrují význam multidisciplinárního přístupu a kombinace chirurgických a intervenčních radiologických technik v léčbě těžkých jaterních poranění. Studie také zdůrazňují význam včasného rozpoznání komplikací a jejich cíleného řešení.

 

Závěr

Moderní management jaterních poranění je založen na individualizovaném přístupu s důrazem na hemodynamickou stabilitu pacienta, multidisciplinární spolupráci a implementaci doporučení z mezinárodních guidelines, jako jsou WSES 2020 a doporučení EAST (Eastern Association for the Surgery of Trauma). Damage Control Surgery zůstává klíčovou strategií v léčbě život ohrožujících jaterních poranění a její efektivita je podpořena robustními daty z mezinárodních studií, například studií Coccolini et al. (2020) [5], která potvrzuje význam perihepatického packingu a časného použití angiografie a AE. Srovnávací studie ukázaly, že kombinace DCS a AE významně snižuje mortalitu a morbiditu ve srovnání s izolovaným chirurgickým přístupem. Další výzkumy zdůrazňují nutnost včasné identifikace komplikací a jejich cíleného řešení pomocí minimálně invazivních metod.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.