Authors: A. Langer 1; M. Loveček 2; O. Urban 3; D. Kurfúrstová 4; R. Kovář 5,6; B. Mohelníková Duchoňová 1 Authors‘ workplace: Onkologická klinika LF UP a FN Olomouc 1; I. chirurgická klinika LF UP a FN Olomouc 2; II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická LF UP a FN Olomouc 3; Ústav klinické a molekulární patologie, FN Olomouc 4; Radiologická klinika LF UP a FN Olomouc 5; LF a FZV UP v Olomouci 6 Published in: Rozhl. Chir., 2024, roč. 103, č. 11, s. 454-457. Category: Case Report doi: https://doi.org/10.48095/ccrvch2024454
Úvod: Karcinom pankreatu je jedním z nejagresivnějších nádorových onemocnění, které je ve více než v polovině případů diagnostikováno v lokálně pokročilém nebo metastatickém stadiu. Prognóza těchto nemocných je velmi špatná. Standardním postupem je paliativní chemoterapie prodlužující život nemocných s mediánem celkového přežití méně než 1 rok. Existuje však vybraná skupina oligometastatických pacientů, která může profitovat z resekčního výkonu. Vzhledem k tomu, že se jedná o poměrně malou část pacientů, chybí nám v současnosti rozsáhlé klinické studie přesně definující strategii, efektivitu a bezpečnost tohoto postupu.
Kazuistika: Sedmdesátisedmiletý muž s duktálním adenokarcinomem kaudy pankreatu a solitární metastázou v játrech. Po čtyřech cyklech chemoterapie byla provedena distální pankreatektomie s jaterní metastazektomií. Kompletní patologická odpověď byla nalezena v primárním nádoru a reziduálním adenokarcinomu v jaterní metastáze. Následně indikovaná adjuvantní chemoterapie gemcitabinem musela být ukončena při druhém cyklu pro hematologickou toxicitu a intoleranci a pacient v kompletní remisi nemoci je nadále dispenzarizován.
Výsledky: Pacient žije bez recidivy více než 2 roky od stanovení diagnózy.
resekce – pankreas – karcinom – oligometastatický
Adenokarcinom pankreatu (pancreatic ductal adenocarcinoma – PDAC) předchází, bohužel pravdivá, pověst jednoho z nejagresivnějších nádorových onemocnění. Dle posledních dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR se jedná o 7. nejčastější nádorové onemocnění v České republice. V roce 2021 bylo v České republice diagnostikováno 2 393 pacientů s nádorem slinivky břišní. Více než polovina nově diagnostikovaných případů spadá do pokročilého stadia onemocnění – stadium III a IV. Křivka mortality bohužel téměř kopíruje křivku incidence. I když za poslední roky došlo ke zlepšení 5letého přežívání, stále se jedná pouze o 12,6 % všech léčených pacientů [1].
Image 1. CT nálezy v době diagnózy a po chemoterapii před resekčním výkonem.CT findings at the time of diagnosis and after chemotherapy prior to resection. a) metastáza jater v S8 před chemoterapií; b) primární ložisko před chemoterapií; c) metastáza jater v S8 po chemoterapii; d) primární ložisko po chemoterapii.a) liver metastasis in S8 prior to chemotherapy; b) primary lesion prior to chemotherapy; c) liver metastasis in S8 after chemotherapy; d) primary lesion after chemotherapy.
Tato kazuistika sleduje 77letého pacienta ve velmi dobrém celkovém stavu (performance status 1) s náhodně zjištěným tumorem kaudy pankreatu na ultrazvukovém vyšetření břicha, bez pozitivní rodinné anamnézy.
Po náhodném sonografickém nálezu bylo doplněno celotělové CT vyšetření v dubnu 2022 (obr. 1), které ložisko potvrdilo a bohužel prokázalo i solitární metastázu jater v osmém segmentu. Pět dnů po CT byla provedena endoskopická ultrasonografie s cílenou biopsií z pankreatu (EUS-FNAB). Výkon opět potvrdil ložisko kaudy pankreatu s cytologickým nálezem maligních buněk – PDAC. Tomu odpovídala i hladina nádorového markeru Ca 19-9 : 8 647 kIU/l (horní hranice normy pro vyšetřující laboratoř je 34).
S diagnózou metastatického PDAC (mPDAC) bez závažných komorbidit byl pacient indikován cestou multidisciplinárního týmu k 1. linii systémové chemoterapie. Molekulárně-genetickým vyšetřením nebyla prokázána BRCA mutace ani žádná potenciálně targetabilní alterace. Vzhledem k medicínskému vzdělání nemocného jsme mohli diskutovat možnosti léčby, její varianty, benefity a možná rizika hlouběji, než je v klinické praxi běžné.
Od května 2022 pacient zahájil kombinovanou léčbu gemcitabinem a nab-paclitaxelem. Léčbu zvládal zpočátku dobře, po několika cyklech se začala objevovat únava, teploty a nevolnost. Tyto komplikace byly zvládnuty běžnou medikací a nevyžadovaly přerušení léčby.
Po čtyřech cyklech kontrolní CT vyšetření prokázalo parciální odpověď – zmenšení jaterní metastázy o 5 mm a primárního ložiska pankreatu o 9 mm v porovnání se vstupním CT vyšetřením (obr. 1). Radiologický nález koreloval s normalizací hladiny Ca 19-9 (graf 1).
Po důsledném zvážení v širším kolegiu lékařů multidisciplinárního týmu a opakovaném pohovoru s nemocným byl pacient indikován k resekčnímu výkonu s kurativním záměrem.
V září 2022 náš pacient podstoupil na I. chirurgické klinice FN Olomouc levostrannou pankreatektomii, splenektomii, lymfadenektomii a metastazektomii osmého jaterního segmentu v jedné době. Definitivní výsledek z patologie nás poněkud překvapil, když zněl ypT0, ypN0, ypM1. Primární ložisko bylo tvořeno již pouze jizevnatou tkání a jaterní metastáza potvrdila PDAC.
Vzhledem k pooperačnímu období bez výrazných a neočekávaných komplikací jsme se rozhodli indikovat adjuvantní chemoterapii. Opět po pečlivém uvážení a domluvě s pacientem. Vzhledem k věku a předléčenosti byl zvolen pouze gemcitabin v monoterapii. Nemocný tuto léčbu netoleroval dobře již od počátku a po druhém cyklu jsme ji museli pro hematologickou toxicitu ukončit.
V tento okamžik jsme uzavřeli případ jako kompletní remisi a zařadili pacienta do dispenzární péče. K červnu 2024 můžeme opět konstatovat, že nemocný je stále v dobrém klinickém stavu, s negativní hladinou nádorových markerů a dle posledního CT vyšetření bez nálezu suspektních ložisek.
Graph 1. Monitorace dynamiky Ca 19-9 během terapie. Graf 1. Monitoring of Ca 19-9 dynamics during therapy.
Podkladem pro naše rozhodnutí byla práce Younga et al., která prokázala benefit celkového přežití (overall survival – OS) po resekci u pacientů s oligometastatickým PDAC oproti samotné systémové terapii (16,1 vs. 7,6 měsíce), zejména v případě lokalizace primárního nádoru v kaudě pankreatu – oligometastatický (16,8 měsíce) a non-oligometastatický (7,05 měsíce) [2]. Neoadjuvantní/indukční chemoterapie významně ovlivňuje výsledky po metastazektomii jater [3], přičemž dle dat od Crippy et al. je pokles Ca 19-9 nezávislým prediktivním faktorem pro pacienty s PDAC a jaterními metastázami podstupující resekci. Významně lepších výsledků dosáhla skupina pacientů s poklesem o 50–89 %, ti s poklesem > 90 % dosáhli nejdelšího přežití bez relapsu onemocnění (6 vs. 12 vs. 18 měsíců) [4]. V případě normalizace Ca 19-9 a popsané odpovědi na zobrazovacích metodách byl popsán dokonce mOS 56 měsíců [3].
Pokles Ca 19-9 se zmenšením tumoru na zobrazovacích metodách po chemoterapii jako pozitivní faktor před zvažovanou resekcí u mPDAC hodnotí i výsledky práce Tanaka et al. [5].
Mezi novější práce podporující náš postup patří i ta od Nagai et al., kde pacienti po indukční chemoterapii profitovali v mOS oproti primárně resekovaným – 24 vs. 10,6 měsíce [6].
Vhodné zařazení chemoterapie před chirurgický výkon podporují data nejen pro primárně resekabilní PDAC dle Sugawary et al. [7], ale i pro borderline tumory, jak zmiňují Banks et al. [8]. Vzhledem k absenci jasných doporučení (jak českých, evropských, tak i světových odborných společností) stran metastazektomie u mPDAC je potřeba prospektivních studií zřejmá. V roce 2025 očekáváme výsledky německé práce, která zkoumá efekt neoadjuvantní chemoterapie před jaterní metastazektomií [9]. V příštím roce také očekáváme výsledky čínské prospektivní studie fáze III, která má za cíl definovat skupinu, která bude profitovat z metastazektomie po neoadjuvantní chemoterapii [10].
Naše kazuistika je méně typickou ukázkou pacienta s oligometastatickým adenokarcinomem pankreatu, který podstoupil radikální chirurgický výkon vč. metastazektomie. Zároveň však potvrzuje podobné případy již popsané v literatuře.
Taková skupina vhodných pacientů tvoří jen velmi malou část, a proto je těžké získat dostatečné množství dat z rozsáhlých prospektivních randomizovaných a kvalitních klinických studií. V dnešní době není chirurgický výkon standardem mPDAC terapie, chybí jasně definovaný režim neoadjuvantní/indukční chemoterapie, počet cyklů, načasování a rozsah chirurgického výkonu, režim a počet cyklů adjuvantní chemoterapie a potvrzení, zda vůbec zařadit systémovou léčbu před i po operaci, nicméně tato kazuistika demonstruje, že u přísně selektované skupiny pacientů lze očekávat klinicky významný benefit.
Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.
Don‘t have an account? Create new account
Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.
