Submukózní lipom jako příčina invaginace v dospělém věku

Overview

Kazuistika popisuje případ invaginace, ke které došlo u 67letého nemocného na podkladě submukózního lipomu tenkého střeva. Nemocný byl přijat na chirurgické oddělení s třídenní anamnézou bolestí břicha, zvracení, podle provedeného CT vyšetření suspekce na invaginaci tenké kličky, pro kterou nemocný následně operován. Provedena resekce invaginované kličky, anastomóza end to end. Histologicky nalezen submukózní lipom.

Klíčová slova:
invaginace –⁠ submukózní lipom –⁠ náhlá příhoda břišní

_ÚVOD

Invaginace jako příčina náhlé příhody břišní je v dospělém věku spíše vzácná, více než 85 % případů invaginace je v dětském věku [1]. V 95 % případů v dětském věku se nepodaří příčinu identifikovat [2]. Do souvislosti se dává otok sliznice, hypertrofie lymfatické tkáně střeva, volnější mesenterium a dále pak Meckelův divertikl.

Při obstrukci střeva u dospělých je invaginace popisována jako příčina v 1 % případů, na rozdíl od dětského věku je příčina invaginace u dospělých identifikována v 70–90 % případů [3]. Nejčastější příčinou invaginace dospělých jsou benigní a maligní polypovité nádory střeva.

_KAZUISTIKA

Muž, 67 let, se dostavil na ambulanci chirurgického oddělení FN Plzeň s třídenní anamnézou křečovitých bolestí břicha. Během posledních dvou let byl opakovaně vyšetřován na gastroenterologickém oddělení pro chronické bolesti břicha, nevolnost a intermitentní poruchy pasáže. Dvakrát byla provedena kolonoskopie s normálním nálezem na tlustém střevě. Pacient nebyl nikdy operován, léčí se na urologickém oddělení pro hypertrofii prostaty, užívá Omnic. Dále je sledován ve spádové cévní ambulanci pro subrenální aneuryzma abdominální aorty o délce asi 4,5 cm a šíři do 4 cm. Úraz břicha nemocný negoval.

Při příjezdu na ambulanci dominovala v klinickém nálezu výrazná alterace celkového stavu. Pacient byl dehydratovaný, měl tachykardii, tachypnoi. Stěžoval si na výrazné, stále se zvětšující, křečovité bolesti břicha s maximem v podbřišku, zaujímal úlevovou polohu na levém boku s flektovanými dolními končetinami. Objektivně bylo břicho v úrovni hrudníku, palpačně bolestivé v celém rozsahu s maximem ve středním hypogastriu, bez známek peritoneálního dráždění, bez hmatné rezistence, peristaltika oslabena, p.r. normální nález. Pulzace na dolních končetinách dobře hmatná až do periferie. Laboratorní vyšetření prokázalo jen mírnou hyponatremii a elevaci CRP.

Pacient byl přijat na chirurgické oddělení a vzhledem k trvajícím obtížím a nejasnému objektivnímu nálezu bylo indikováno CT břicha s kontrastní látkou. Toto vyšetření prokázalo subrenální aneuryzma abdominální aorty v délce 45 mm a šíři 39x37mm, částečně trombotizované. Dále zesílení stěny na přechodu jejuna a ilea v délce asi 12cm, okolní tuková tkáň byla bez známek zánětu. Diferenciálně diagnosticky se může jednat a lymfom, hematom ve stěně střevní nebo částečnou invaginaci. Nemocný následně indikován k akutní operační revizi, kde jsme peroperačně potvrdili diagnosu invaginace tenkého střeva na rozhraní jejuna a ilea. Provedli jsme desinvaginaci, střevo se jevilo jako vitální. Palpačně byl hmatný intraluminární stopkatý polyp tenkého střeva, proto jsem se rozhodli k resekci tenkého střeva a primární anastomóze end to end . Po rozstřižení resekátu bylo zřejmé, že invaginace byla způsobena stopkatým polypem jejuna o velikosti asi 4x2 cm. Histologicky byl nález verifikován jako submukozní lipom. V analyzovaném materiálu nebyla prokázána mutace genu PDGFRA.

Pooperační průběh byl dále nekomplikovaný a pacient byl 10. pooperační den propuštěn do domácího ošetřování.

_DISKUSE

Přestože invaginace jako příčina náhlé příhody břišní není v dospělém věku častá, je třeba při rozvažování diferenciální diagnózy neopomenout ani tuto možnost. Obtíže mohou být vyjádřeny od mírných v začátcích, či při intermitentním průběhu –⁠ pobolívání břicha, nauzea, až po výrazné při rozvinutém ileu a ischemii střeva –⁠ zvracení, peritoneální dráždění, sepse... Příčinou invaginace v dospělém věku mohou být benigní nádory jakékoliv tkáně střevní stěny, maligní nádory typu adenokarcinomu či lymfomu, karcinoid, Meckelův divertikl, dále pak Peutzův-Jeghresův syndrom či ektopická tkáň pankreatu [4, 5].

V námi popisovaném případu byl příčinou invaginace submukózní lipom. Resekcí tenké kličky s nádorem, anastomózou end to end byla vyřešena příčina obtíží. Nemocný se po zotavení plně vrátil k předchozímu způsobu života. Další kontroly již nejsou nutné.

_ZÁVĚR

Benigní nádory jsou nejčastější příčinou invaginace v dospělém věku, méně časté jsou pak nádory maligní, v části případů se příčinu invaginace nalézt nepodaří. Důležitá pro další vývoj onemocnění je včasná diagnostika a včasné operační řešení. Invaginace je často prvním projevem nádoru střeva, v dalším postupu je důležitý histologický charakter nádoru, od kterého se odvíjí případná následná terapie.

MUDr. Martin Hajžman
Pražská 138
338 28 Radnice
e-mail: hajzmanm@fnplzen.cz