PCCP versus standardní proximální femorální hřeb při léčbě pertrochanterických zlomenin femoru

Overview

Cílem naší studie bylo porovnání dvou vybraných skupin pacientů léčených na naší klinice v roce 2007 pro pertrochanterickou zlomeninu femuru typu 31 A1 A2 A3 podle AO užitím dvou různých typů implantátů. Do studie bylo zařazeno 54 nemocných, u kterých jsme výše uvedené typy pertrochanterických zlomenin řešili užitím proximálního rekontrukčního hřebu CR firmy Beznoska, což je náš standardní dva roky užívaný implantát, a 33 pacientů, u kterých byl nově použit implantát PCCP (Percutaneus Compression Plate) Orthofix. Sledovali jsme operační čas, krevní ztráty (Hb, Htc, TRF), peri- a pooperační komplikace, dále pak jsme hodnotili subjektivní pocit bolesti pomocí VAS (vizuální anologová škála bolesti) a jednoroční folow-up. Po zvládnutí techniky PCCP byl operační čas srovnatelný u obou skupin. Miniinvazní technika aplikace PCCP se projevila signifikantně nižšími krevními ztrátami a výrazně nižším vnímáním bolesti po operaci. Nebyl zaznamenán rozdíl v počtu komplikací. Jednoroční folow up prokázal vyšší letalitu u skupiny pacientů ošetřených CR hřebem.

Klíčová slova:
pertrochanterických zlomenina – miniinvazivní – krevní ztráty – viuální analogová škála bolesti

ÚVOD

Zlomeniny horního konce kosti stehenní patří k nejčastějším důvodům hospitalizace na traumatologických odděleních. Vzhledem k významnému zvýšení incidence uvedených zlomenin během posledních dvou desetiletí, jsou stále závažnějším problémem, a to nejen medicínským, ale i sociálním a ekonomickým.

Těmito zlomeninami jsou v rozhodující míře (až 80 %) postiženy osoby starší 80 let. Absolutní většina zlomenin horního konce stehenní kosti je léčena operačně, pro kauzální konzervativní léčbu připadá v úvahu jen malá část zaklíněných zlomenin krčku. Při hledání nových postupů v léčbě je nutno mít na paměti, že podle dlouhodobých studií je roční letalita pacientů okolo 80 let věku až 30 % [17, 18, 19] bez závislosti na typu operace či způsobu anestezie. Další třetina pacientů pooperačně nedosáhne své předúrazové aptibility a mobility.

Standardní implantát, používaný poslední dva roky na naší klinice k řešení extrakapsulárních zlomenin horního konce lemuru, je jednoduchý a levný „CR“ rekonstrukční hřeb fy Beznoska (Obr. 1, 2).

Nově užívaný implantát PCCP (PerCutaneous Compression Plate) je dlaha jednotné délky s třemi úhlově stabilními diafyzálními šrouby a dvěma teleskopickými krčkovými šrouby (135°) umožnující řízenou kompresi fragmentů. Je indikována k osteosyntéze basocervikálních a pertrochanterických zlomenin s intaktní laterální stěnou 31 A1, A2, A3 a B2.1 podle AO (Obr. 3, 5). Součástí instrumentaria je i tzv. PORD (posterior reduction device) (Obr. 4) umožnující výbornou předoperční repozici, a to především u zlomenin s dorzálním kolapsem.

METODA

Do prospektivní studie byli zařazeni všichni pacienti operovaní na naší klinice pro pertrochanterickou zlomeninu femuru typu A1, A2, A3, podle AO, od ledna do prosince 2008. Do skupiny 1 jsme zařadili 54 pacientů, u kterých byla osteosyntéza provedena CR rekonstrukčním hřebem firmy Beznoska. Do skupiny 2 jsme zařadili 33 pacientů řešených pomocí Gotfriedovy dlahy (PCCP) firmy Orthofix. Operace byly prováděny standardním způsobem v celkové nebo spinální anestezii, na repozičním stole pod RTG kontrolou v chráněném koagulu. Pooperační profylaxe tromboembolické nemoci byla řešena s.c. aplikací LMWH za kontroly anti Xa aktivity. Po operaci byla snaha o co nejrychlejší vertikalizaci pod dohledem zkušených rehabilitačních pracovníků. Pacientům byl povolen plný došlap a chůze v závislosti na jejich celkovém stavu. Sledovali jsme následující veličiny: typ zlomeniny, věk a pohlaví pacienta, celkovou dobu operace, předoperační a pooperační hladinu Hb v krvi (g/l), počet převodů krevních derivátu (TU EBR), dobu hospitalizace, bolest během RHB (VAS stupnice IASP), letalitu během následujících 12 měsíců. K statistickému vyhodnocení signifikantních rozdílů mezi skupinami jsme použili nezávislý t-test a χ² test (α ″ 0,05).

VÝSLEDKY

Populační rozložení

Celkový počet operovaných ve studii byl 87. U 54 pacientů jsme aplikovali CR Beznoskův hřeb a u 33 pacientů použili metodu PCCP. Průměrný věk v 1. skupině byl 81,5 (64–96), ve 2. skupině 78,2 (54–85) (Tab. 1).

Klasifikace

Fraktury jsme klasifikovali podle standardní AO klasifikace (Tab. 2 ). Ve skupině PCC P byl počet zlomenin typu A1 téměř dvojnásobný oproti skupině řešené CR hřebem. Tento rozdíl byl způsoben zařazením většího množství pacientů s jednoduchými typy zlomenin do skupiny 2 z důvodu nového zavedení PCCP metody na našem pracovišti.

Porovnali jsme obě skupiny vzhledem k před- a pooperační soběstačnosti (Tab. 3). Do skupiny nesoběstačných jsme zařadili pacienty vyžadující každodenní výraznou pomoc. Procentuální rozdíl v předoperační aptibilitě je opět dán výběrem mladších a biologicky zachovalejších pacientů do skupiny 2. Dvanáct, respektive tři procenta pacientů obou skupin bylo již hospitalizováno v okamžiku úrazu.

Operační čas a doba hospitalizace

Průměrný operační čas byl signifikantně kratší u první skupiny (CR hřeb) – 44 oproti 67 minutám (p = 0,001). Rozdíl je dán učební křivkou nové metody. Osteosyntéza pomocí PCCP byla prováděna pouze dvěma traumatology oproti 10 operatérům 1. skupiny. Operační časy u posledních osteosyntéz ve 2. skupině se již výrazně přibližovaly průměrnému času skupiny 1. Domníváme se, že při narůstajícím počtu osteosyntéz pomocí PCCP by se operační časy obou skupin vyrovnaly. Průměrná doba hospitalizace byla 15, resp. 13 dní a nebyla statisticky významná (p = 0,999).

Krevní ztráty

Průměrná hladina Hb při přijetí byla 123 g/l (CR hřeb) a 124 g/l (PCCP) (p = 0,350). Vstupní hodnoty mohou být ovšem zkreslené častou dehydratací pacientů vysokého věku. U 34 % všech pacientů, u kterých byla hladina Hb stanovována opakovaně předoperačně, byla průměrná hladina Hb 111 g/l resp. 109 g/l (p = 0,300). V rámci předoperační přípravy byly krevní deriváty podány jen 10 (12 %) ze všech pacintů ve studii. Pokles hladiny Hb pooperačně byl určen z rozdílu hladin Hb v předoperačních stanoveních a ve stanoveních prováděných 1. nebo 2. pooperační den. Průměrná hladina Hb, při které byla indikována substituce krevními deriváty, byla 86 g/l (76–89) v celé skupině a nebyl zjištěn signifikantní rozdíl mezi oběma skupinami. Průměrný pooperační pokles hladin Hb byl 19 a 15 g/l (p < 0,05) a vedl k statisticky významnému rozdílu v celkovém počtu podaných krevních derivátů mezi oběma skupinami. Skupina PCCP vyžadovala o 50 % méně transfuzí krevních derivátů 0,6 vs. 1,2 TU EBR (p < 0,001). Krevní transfuzi vyžadovalo 18 % pacientů skupiny PCCP oproti 34 % pacientů ze skupiny ošetřených CR hřebem (Tab. 4).

Pooperační bolest

U pacientů zařazených do studie byla použita buď celková doplňovaná anestezie nebo anestezie spinální (Bupivacain 0,5% heavy), v závislosti na jejich zdravotním stavu a preferencích. Pooperační bolest byla v obou skupinách shodně řešena podáním piritramidu (15 mg i.m. á 6 hod) a paracetamolu (0,5–1 g p.o. á 6 hod). K terapii průlomové bolesti byl při nepřítomnosti KI použit metamizol (1 g ve 100 ml F1/1 i.v.). Úroveň pooperační bolesti byla monitorována pomocí vizuální analogové škály (VAS), jako nejjednoduššího a nejběžněji používaného způsobu pro hodnocení bolesti obecně. Na deseti bodové stupnici, kdy 0 značí nepřítomnost bolesti a 10 bolest nesnesitelnou, se za přijatelné považují hodnoty 4 a méně. Hodnocení bolesti je vždy čistě subjektivní. Vegetativní příznaky bolesti (např. tachykardie a hypertenze) mohou být zavádějící a nelze se podle nich orientovat. Formulář pro VAS byl hodnocen pacienty za přítomnosti sestry nebo fyzioterapeuta. A to 1. pooperační den po šesti hodinách, 2.–4. pooperační den po dvanácti hodinách. Celkem bylo tedy provedeno 10 hodnocení bolesti podle VAS u každého pacienta. Z udaných hodnot byla potom stanovena hodnota průměrná. U skupiny 1 (CR hřeb) to bylo 5,2 versus 4,3 u skupiny 2 (PCCP) (P < 0,0001).

Komplikace

V celém souboru nebyl zaznamenán žádný případ ranné komplikace. Ve skupině 1 bylo zjištěno 4x zavedení distálního jistícího čepu mimo hřeb bez nutnosti revize. V jednom případě byl 18. pooperační den zjištěn cut-out proximálního šroubu s nutností jeho odstranění, naštěstí však bez podstatné redislokace. V skupině 2 došlo v jednom případě k selhání osteosyntézy – odlomení všech diafyzálních šroubů, které však bylo způsobeno indikační chybou v použití PCCP. Následně byla provedena konverze na hřeb a pacient vyřazen ze studie.

Následná kontrola

Pacienty jsme se snažili kontrolovat po 6 týdnech, 3 měsících a po jednom roce od traumatu. Plnou kontrolou prošlo 39 (74 %) pacientů skupiny 1 a 26 (78 %) pacientů skupiny 2. Srovnání před- a pooperační aptibility jsme zhodnotili v tabulce 4. Letalita v jednom roce byla u 1. skupiny 8 z 54 (14 %) a u 2. skupiny 4 z 33 (12 %).

DISKUSE

Demografické charakteristiky pacientů zařazených do naší studie jsou srovnatelné s podobnými studiemi prezentovanými v literatuře [6–9, 11, 2]. V rozložení typů zlomenin byl typ A1 výrazněji zastoupen u skupiny PCCP. Důvodem je fakt, že k osteosyntéze pro nás novou metodou jsme častěji indikovali pacienty s jednodušším typem zlomeniny. Stejně tak i lepší pooperační soběstačnost ve skupině 2 je dána lepším biologickým stavem pacientů.

Doba hospitalizace byla pro obě skupiny přibližně stejná a většinou byla ovlivněna dostupností následné rehabilitační péče. Operační čas, v souladu s učební křivkou, u skupiny PCCP klesal a ke konci studie se již velmi blížil průměrnému operačnímu času skupiny 1.

Výsledný čas okolo 45 minut je nižší než u Giancoly [20] a srovnatelný s Janzigem a Kosyganem [8, 9]. Ve srovnání se studiemi výše jmenovaných autorů, ale i s Chirodianem, [19] dosahujeme lepších operačních časů při použití standardního proximálního hřebu. Vysvětlujeme to jednoduchostí námi užívaného implantátu. Zcela jednoznačně ve prospěch PCCP vyzněla potřeba substituce krevními deriváty v pooperačním období. Nutnost substituce byla u této skupiny o 50 % menší oproti skupině s CR hřebem. Tento fakt opět potvrzuje shodné závěry ostatních autorů [9, 10, 11, 20]. Ve srovnání s Giancolou [20] a Kosyganem [9] máme nižší pokles hladiny Hb v pooperačním období, a tedy i celkově nižší spotřebu krevních derivátů u obou skupin. Sledování bolesti v pooperačním období prokázalo menší invazivitu PCCP. Skupina 2 udávala v průměru o necelý jeden stupeň VAS nižší bolestivost. Nemáme ovšem srovnání s podobnými studiemi v zahraničí, podobně objektivizované měření bolesti není v literatuře dostupné. Jediná závažná komplikace u skupiny PCCP byla způsobena zcela chybnou indikací – použitím implantátu na reverzní intertrochanterickou zlomeninu, kdy maximum střižné síly se přenáší pouze na tři diafyzární šrouby, které toto zatížení nevydržely. Ve skupině CR hřebů byl naší nejzávažnější komplikací cut-out proximálního šroubu. Komplikace byla způsobena zřejmou technickou chybou při operaci u méně zkušeného operatéra. Jednoroční follow-up prokázal srovnatelné funkční výsledky u obou skupin. Letalita u skupiny PCCP byla 12 %, což je více než u Giancoly (9 %) [20], srovnatelné s Gotfriedem (11,3 %)[7] a nižší než u Janzinga (21 %) [8] a Peyerse (16 %) [11].

ZÁVĚR

Z výše uvedených výsledků vyplývá, že nová technika přináší ve srovnání se standardním proximálním femorálním hřebem menší perioperační zátěž, nižší potřebu krevních transfuzí po operaci a tím i snížení celkových nákladů na pacienta. Podmínkou je však dobré zvládnutí operační techniky všemi členy traumatologického týmu a tím dosažení operačních časů srovnatelných se standardním hřebem. Nevýhodou nové metody je poměrně úzká indikační šíře a složitější instrumentárium otevírající větší prostor technické chybě. Domníváme se, že PCCP není alternativou femorálního hřebu, ale vhodnou doplňkovou metodou osteosyntézy intertrochanterických fraktur femoru. A jsou i indikace, u kterých je použití PCCP dlahy metodou volby (Obr. 6).

MUDr. Josef Kraus

Střední 378

252 28 Černošice 2

e-mail: josef.kraus@seznam.cz