Kvíz z klinické praxe

Diferenciální dia­gnóza stenózy v terminálním ileu

Pacientka narozená v roce 1978 s negativní rodinnou anamnézou, v osobní anamnéze měla laparoskopickou operaci cysty levého ovaria v roce 2010 a laparoskopickou cholecystektomii v roce 2012 pro vícečetnou cholecystolitiázu. Měla dvě těhotenství a oba porody byly provedeny císařským řezem v roce 2014, resp. 2018. Jinak vážně nestonala. Dne 30. 5. 2020 se náhle z plného zdraví objevily bolesti břicha kolikovitého charakteru, které byly lokalizovány kolem pupku a vyzařovaly do levého podžebří, během několik hodin se výrazně zhoršily a byly doprovázeny nauzeou a zvracením. Stolice byla ještě v den obtíží ráno, větry odcházely méně. Po několika hodinách od vzniku obtíží byla odeslána k přijetí na chirurgické oddělení spádové nemocnice. Při vstupním fyzikálním vyšetření nebyly prokazatelné žádné známky peritoneálního dráždění, břicho bylo měkké a bez hmatné rezistence. Skiagrafický nativní snímek břicha potvrdil rozšířené kličky periumbilikálně a v pravé jámě kyčelní až na 40 mm s hladinami tekutiny. Výsledek svědčil pro rozvíjející se ileus na tenkém střevě. Sonograficky byla v pravém hypogastriu na ileu patrna suspektní krátká invaginace střeva, bez patrného „lead point“, kličky střevní byly rozšířené a vyplněné obsahem s hyperperistaltikou, volná tekutina byla zjištěna perientericky a v malé pánvi. Následně provedená výpočetní tomografie břicha a pánve prokázala přesně neurčený, ale relativně dlouhý úsek terminálního ilea s výrazně zesílenou stěnou, na orálním okraji postiženého segmentu byl patrný krátký konvolut kliček s možným drobným abscesem, dilatace ilea a zmnožené ileocékálně uložené lymfatické uzliny. Laboratorně při přijetí byla výrazná leukocytóza (23,1 × 10⁹/l) a středně zvýšená hodnota CRP (28,6 mg/l). Po ukončení týdenní hospitalizace, při které došlo k obnově střevní pasáže, byla zavedena intenzivní protizánětlivá terapie metylprednisolonem 40 mg denně a léčba pantoprazolem 40 mg denně. Dávka glukokortikoidu byla od 16. 6. 2020 postupně snižována. V dalším průběhu se u nemocné několikrát objevily krátkodobé křečovité bolesti břicha menší intenzity, a to i přes přísnou bezezbytkovou dietu, jinak byla bez větších obtíží. S odstupem asi čtyř týdnů od vzniku prvních obtíží bylo provedeno kontrolní USG vyšetření břicha, které prokázalo normální poměry na tenkých kličkách, stěna terminálního ilea byla normální šíře a bez zvýšené vaskularizace. Koloskopické vyšetření ozřejmilo normální nález na celém tlustém střevě, intaktní Bauhinovu chlopeň a neprostupnou stenózu na terminálním ileu lokalizovanou cca 10 cm nad chlopní (obr. 1). Dále bylo doplněno ještě MR-enterografické vyšetření (obr. 2). Vzhledem k intermitentním bolestem břicha a nálezu na terminálním ileu byla indikována laparoskopická ileocékální resekce, která se uskutečnila počátkem září 2020 na Chirurgické klinice 2. LF UK a ÚVN v Praze (operatér prof. MUDr. M. Kasalický, CSc.). Resekát terminálního ilea a céka je patrný na obr. 3, výsledek histologického vyšetření na obr. 4  (plk. prim. MUDr. P. Hrabal).

Otázka:
Jaká je Vaše diagnóza?
Správnou odpověď a komentář
naleznete na str. 456.