Torpidní průběh herpetické ezofagitidy u imunokompetentní pacientky –  videokazuistika

Overview

Prezentujeme případ 49leté imunokompetentní ženy s protrahovaným a relabujícím průběhem herpetické ezofagitidy manifestujícím se klinicky jako odynofagie a váhový úbytek. Endoskopické vyšetření prokázalo typické ulcerace v hrudním jícnu, ostatní infekční i neinfekční příčiny ezofagitidy byly vyloučeny. Terapie acyklovirem byla pouze přechodně úspěšná. K ústupu symptomů a zhojení lézí vedla až dlouhodobá léčba valacyklovirem. Přímý průkaz viru pomocí PCR nebyl úspěšný.

Klíčová slova:
ezofagitida –  herpes simplex virus –  valacyklovir

Úvod

Herpetická ezofagitida je infekcí imunokompromitovaných nemocných. Její výskyt u imunokompetentního jedince je vzácný a relabující průběh s nedostatečnou reakcí na inciální antivirovou terapii výjimečný. V naší kazuistice prezentujeme neobvyklý případ torpidního průběhu tohoto onemocnění.

Popis případu

Žena, 49 let, zaměstnáním zdravotní sestra, v předchorobí zcela zdravá bez anamnézy herpetické infekce, prodělala v zaměstnání kontakt s pacientem s herpetickou stomatitidou. U nemocné došlo k následnému vzniku stomatitidy a progredující odynofagie a dysfagie. Při gastroskopii byly zjištěny vícečetné ulcerace hrudního jícnu, byla zvažována herpetická etiologie. Biopsie z ulcerací neprokázala typické změny specifické pro herpetickou infekci. Pacientka byla léčena acyklovirem v běžném dávkování a inhibitory protonové pumpy s přechodným zlepšením stavu, endoskopicky došlo při kontrole po třech měsících k částečnému zhojení ulcerací. Po šesti měsících od vzniku choroby však došlo k recidivě odynofagie a progredujícímu váhovému úbytku 8 kg (15 % tělesné hmotnosti). S těmito obtížemi byla pacientka vyšetřena na našem pracovišti. Kontrolní endoskopie jícnu prokázala mnohočetné ulcerace hrudního jícnu (obr. 1, video 1 –  dostupné na www.csgh.info). Kontrolní biopsie nebyla jednoznačně patognomická pro herpetickou ezofagitidu (obr. 2).

Pacientka byla vyšetřena imunologem s nálezem normálních parametrů buněčné i protilátkové imunity. Sérologicky byly vyloučeny EBM, CMV a HIV infekce, sérologie na celiakii byla rovněž negativní. Vzhledem k obtížím a endoskopickému nálezu byla zvažována mykotická superinfekce ulcerací, pacientka byla léčena acyklovirem, flukonazolem, sukralfátem s minimálním a přechodným efektem. Dlouhodobá terapie acyclovirem nebyla pacientkou tolerována pro pálení na hrudi. Opakovaně byly provedeny pokusy o přímý průkaz viru HSV1 a HSV2 s pomocí PCR, v době stěrů ale pacientka užívala antivirotika a ústní léze, ze kterých byly stěry provedeny, byly částečně zhojené. Na základě klinického průběhu, endoskopického nálezu a výsledků paraklinických vyšetření byl nález i bez přímého průkazu viru hodnocen jako herpetická ezofagitida. Vzhledem k torpidnímu průběhu byl konzultován infektolog se specializací na herpetické infekce, který doporučil změnu terapie na valacyklovir. Při této terapii došlo po několika týdnech k vymizení odynofagie a k endoskopickému zhojení většiny jícnových ulcerací (video 2 –  dostupné na www.csgh.info). Následně jsme u nemocné pokračovali v dlouhodobé udržovací terapii nižší dávkou valacykloviru, při které došlo k opětovnému nárůstu tělesné hmotnosti na hodnoty před začátkem onemocnění. Pacientka je aktuálně zcela bez obtíží, nadále v gastroenterologické dispenzarizaci.

Diskuze

Většina případů ezofagitidy, se kterými se setkáváme v klinické praxi, nemá infekční etiologii, etiologicky dominuje refluxní choroba jícnu. Nejčastějšími příčinami infekční ezofagitidy jsou kandidy, cytomegalovirus a virus herpes simplex. Etiologickým agens herpetické ezofagitidy je obvykle virus HSV1, případně HSV2. Tato infekce je typická pro imunokompromitované nemocné (transplantace solidních orgánů i kostní dřeně, HIV infekce, imunosupresivní terapie) [1]. U naší nemocné jsme neprokázali žádný deficit protilátkové ani buněčné imunity, pacientka byla do onemocnění zcela zdráva a neužívala žádnou imunosupresivní terapii. Onemocnění se může vyskytnout i u imunokompetentních nemocných, v těchto případech obvykle ustoupí spontánně nebo po krátké terapii acyklovirem [2]. Terapie onemocnění acyklovirem měla u naší nemocné částečný efekt pouze v úvodu onemocnění.

Typickým klinickým projevem herpetické ezofagitidy je odynofagie a dysfagie, což byly dominující symptomy i u naší nemocné. Kromě typického endoskopického nálezu „volcano-like“ ulcerací, které vzhledem připomínají sopku (obr. 1), se současně často vyskytne herpes labialis, případně orofaryngeální ulcerace [3]. Orofaryngeální ulcerace jsme zaznamenali během vstupního vyšetření pacientky (obr. 3). Biopsie z vředů jícnu se doporučuje odebírat z okrajů vředů, kde lze někdy detekovat typické mnohojaderné buňky s eozinofilními Cowdryho tělísky. V nejasných případech lze odebrat stěry z lézí na PCR. V našem případě nebyl přímý průkaz viru u nemocné úspěšný, diagnóza onemocnění byla založena především na klinickém a endoskopickém obrazu a vyloučení jiných příčin.

V léčbě choroby u imunokompromitovaných nemocných se využívá acyklovir, famciklovir a valacyklovir, u těžké dysfagie je nutná hospitalizace a parenterální terapie. U imunokompetentních pacientů onemocnění obvykle ustupuje spontánně během dvou týdnů, případná krátká 7– 10denní léčba acyklovirem pak vede k promptnímu ústupu symptomů. Byly popsány viry s rezistencí na acyklovir, která je obvykle způsobena mutací thymidinkinázy nebo DNA polymerázy genu HSV [4]. V těchto případech je možno k terapii použít valacyklovir, případně foscarnet. Těžká perzistující infekce s rezistencí na acyklovir byla popsána prakticky pouze u těžce imunokompromitovaných nemocných [5]. U naší pacientky byla změna terapie na valacyklovir úspěšná, vzhledem k relabujícímu průběhu byla na doporučení specialisty infektologa následně ponechána dlouhodobá profylaxe recidivy nižší dávkou léku.

Závěr

Prezentujeme neobvyklý průběh relabující herpetické infekce jícnu u imunokompetentní pacientky. Úspěšnou léčbou byla až dlouhodobá udržovací terapie valacyklovirem. Přímý průkaz herpetických virů v oblastech jícnových eflorescencí se přes opakované pokusy (histologie, PCR) nepodařilo prokázat.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 9. 5. 2015

Přijato: 16. 5. 2015

MUDr. Petr Vítek, Ph.D., MBA

Beskydské Gastrocentrum Interní oddělení

Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o.

El. Krásnohorské 321 738 01 Frýdek-Místek

vitekp@nemfm.cz