Roboticky asistovaná radikální nefrektomie s trombektomií dolní duté žíly –⁠ technika výkonu

Download PDF English version

Authors: Marek Schmidt ¹; Štěpán Černý ²; Vojtěch Novák ¹; Michael Nekula ¹; Štěpán Veselý ¹; Lucia Strhárska ¹; Marek Babjuk ¹
Authors‘ workplace: Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol a Homolka, Praha ¹; Klinika kardiovaskulární chirurgie 2. LF UK a FN Motol a Homolka, Praha ²
Published in: Ces Urol 2026; 30(3): 110-112
Category: Video
doi: https://doi.org/10.48095/cccu2026024

Overview

Úvod: Radikální nefrektomie s trombektomií je základní léčebná metoda u lokálně pokročilého nádoru ledviny s nádorovým trombem dolní duté žíly (DDŽ), bez známek generalizace. Přítomnost nádorového trombu je signifikantní prognostický faktor s 5letým přežitím 36–57 % [1–4]. Většina těchto chirurgických výkonů je prováděna otevřeně s peroperační mortalitou 2–10 % [1,3,4–8]. Zavedení robotické technologie do urologie a cévní chirurgie umožňuje využití této technologie u vybraných pacientů i s touto diagnózou. Radikální nefrektomie s trombektomií DDŽ je prováděna na Urologické klinice 2. LF UK a FN Motol a Homolka již od roku 2002. Do současnosti bylo provedeno celkem 46 operací. Všechny byly provedeny otevřeným přístupem. Ve 27 případech se jednalo o multidisciplinární operační výkon s participací Kliniky kardiovaskulární chirurgie FN Motol a Homolka. Zkušenosti a pokrok s etablováním robotického systému v urologické operativě vedl k indikaci dvou pacientů s renálním karcinomem (RCC –⁠ renal cell carcinoma) a nádorovou trombózou DDŽ k roboticky asistované radikální nefrektomii s trombektomií. V obou případech se jednalo o multidisciplinární výkon. Kazuistika: Video dokumentuje operační výkon u 49letého muže, bez významnějších komorbidit –⁠ ECOG 0, s náhodným záchytem nádoru dolního pólu pravé ledviny velikosti 50 × 30 × 40 mm a přítomným nádorovým trombem zasahujícím na předoperačním zobrazovacím vyšetření nejméně 2 cm nad odstup renální žíly z DDŽ –⁠ cT3b N0 M0. Podle Mayo Clinic classification se jednalo o stupeň II [9]. Metastatické postižení nebylo na CT prokázáno. Operační výkon byl proveden v lumbotomické poloze na levém boku přístrojem da Vinci Xi, se zavedením čtyř robotických portů ve schématu „roboticky asistovaná resekce ledviny“, s mírně mediálním posunem umístění a jednoho asistenčního trokaru 13 mm. Laterokolicky bylo otevřeno zadní peritoneum a tračník byl mobilizován mediálně. Poté byla provedena preparace hilu, při níž byla identifikována jedna renální žíla s patrným nádorovým trombem a dvě renální arterie. DDŽ byla uvolněna z retroperitonea a zajištěna turnikety kaudálně a kraniálně od odstupu pravé renální žíly. Stejným způsobem byla zajištěna levostranná renální žíla. Poté byla vypreparována oblast pravých hilových cév s kompletní mobilizací renální žíly s trombem, obě renální arterie jsme zaklipovali a přerušili. Poté jsme uvolnili horní pól ledviny a nadledvinu od DDŽ a od jater. Následně byl zaklipován a přerušen močovod a ledvina i s Gerotovou fascií byla uvolněna z lůžka a ponechána fixovaná laterálně na nástěnném peritoneu. V operaci následně pokračoval cévní chirurg, který provedl peroperační sonografii DDŽ a identifikaci rozsahu nádorového trombu zasahujícího výše než na předoperačním CT, asi 1 cm pod bránici, ale kaudálně od odstupu jaterních žil. Pravděpodobně se jednalo o progresi lokálního nálezu. Za postupného tahu se podařilo trombus v celém rozsahu reponovat kaudálně. Pomocí atraumatických laparoskopických endocévních svorek „bulldog“ byla uzavřena DDŽ nad trombem, pod odstupem pravé renální žíly, a levá renální žíla. Poté byla provedena venotomie pravé renální žíly ventrálně při vyústění do DDŽ, která byla natnuta kraniálně. Volný nádorový trombus byl pod vizuální kontrolou uvolněn a stažen do venotomie. Poté byla přerušena i zadní stěna pravé renální žíly. Podélná incize DDŽ, v délce cca 5 cm, byla uzavřena dvěma pokračujícími stehy Gore-Tex CV 5 ve dvou vrstvách po výplachu lumen. Stehy byly uzleny a zajištěny klipy. Provedli jsme kontrolu hemostázy. DDŽ byla rozvinuta bez zúžení. Následně urolog dokončil uvolnění ledviny z retroperitonea. Preparát byl vložen do extrakčního sáčku a střídavým řezem v pravém hypogastriu odstraněn. Po revizi operačního pole a stěny břišní byly do retroperitonea zavedeny dva easy flow drény. Operační výkon byl proveden bez použití heparinu. Výsledky: Krevní ztráty činily 350 ml. Operační čas byl 3 hod 30 min. Použité robotické nástroje: nůžky, jehelec, Maryland, velký a střední klipovač –⁠ vše 8 mm. Pečeticí nástroje nebyly použity. Pooperační průběh byl bez komplikací, hospitalizace trvala 7 dnů, z toho 4 dny na jednotce intenzivní péče. Histopatologické vyšetření prokázalo papilární RCC grade 3, s neočekávaným nálezem metastázy v ipsilaterální nadledvině. Pro kompletně resekovaný papilární RCC není v současnosti stanovena standardní adjuvantní systémová léčba založená na výsledcích randomizovaných studií. Závěr: Agresivní chirurgická léčba nádorů ledvin s přítomností nádorového trombu v DDŽ zvyšuje šanci na 5leté přežití. Roboticky asistovaná nefrektomie s trombektomií DDŽ je u vybraných pacientů bezpečná a přináší obecné výhody miniinvazivní chirurgie. Multioborová spolupráce snižuje riziko peroperační mortality. Za limity roboticky asistované nefrektomie s extrakcí nádorového trombu z DDŽ považujeme celkovou velikost preparátu s předpokladem dostatečného prostoru zavedení pracovních portů a rozsah nádorové trombózy stupně II. Indikována může být ve vybraných případech.

Klíčová slova:

robotická operace – nefrektomie – nádor ledviny – nádorový trombus

Odkaz

Střet zájmů: Autoři prohlašují, že nemají žádný konflikt zájmů.

Prohlášení o podpoře: Autoři prohlašují, že zpracování článku nebylo podpořeno žádnou společností.

Sources

1. Skinner DG, Pritchett TR, Lieskovsky G et al. Vena caval involvement by renal cell carcinoma. Surgical resection provides meaningful long-term survival. Ann Surg 1989; 210(3): 387–392. doi: 10.1097/00000658-198909000-00014.

2. Klatte T, Pantuck AJ, Riggs SB et al. Prognostic factors for renal cell carcinoma with tumor thrombus extension. J Urol 2007; 178(4 Pt 1): 1189–1195. doi: 10.1016/j.juro.2007.05.134.

3. Ciancio G, Manoharan M, Ktkoori D et al. Long-term survival in patients undergoing radical nephrectomy and inferior vena cava thrombectomy: single-center experience. Eur Urol 2010; 57(4): 667–672. doi: 10.1016/j.eururo.2009.06.009.

4. Chen Z, Yang F, Ge L et al. Outcomes of renal cell carcinoma with associated venous tumor thrombus: experience from a large cohort and short time span in a single center. BMC Cancer 2021; 21(1): 766. doi: 10.1186/s12885-021-08508-x.

5. Haferkamp A, Bastian PJ, Jakobi H et al. Renal cell carcinoma with tumor thrombus extension into the vena cava: prospective long-term followup. J Urol 2007; 177(5): 1703–1708. doi: 10.1016/j.juro.2007.01.039.

6. Kirkali Z, Van Poppel H. A critical analysis of surgery for kidney cancer with vena cava invasion. Eur Urol 2007; 52(3): 658–662. doi: 10.1016/j.eururo.2007.05.009.

7. Moinzadeh A, Libertino JA. Prognostic significance of tumor thrombus level in patients with renal cell carcinoma and venous tumor thrombus extension. Is all T3b the same? J Urol 2004; 171 (2 Pt 1): 598–601. doi: 10.1097/01.ju.0000108842.27907.47.

8. Bissada NK, Yakout HH, Babanouri A et al. Long-term experience with management of renal cell carcinoma involving the inferior vena cava. Urology 2003; 61(1): 89–92. doi: 10.1016/s0090-4295(02)02119-2.

9. Garg H, Psutka SP, Hakimi AA et al. A decade of robotic-assisted radical nephrectomy with inferior vena cava thrombectomy: a systematic review and meta-analysis of perioperative outcomes. J Urol 2022; 208(3): 542–560. doi: 10.1097/JU.0000000000002829.