Konceptualizace, diagnostika a diferenciální diagnostika poruchy hraní digitálních her

Overview

Narůstá obliba hraní digitálních her a v souvislosti s tím dochází i k rozšiřování fenoménu problémového hraní. Na zvýšený výskyt problémového hraní reagovala Světová zdravotnická organizace a v roce 2019 do 11. revize Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-11) pod kódem 6C51 zařadila poruchu hraní digitálních her (gaming disorder –⁠ GD). Na významu tudíž nabývá přesná diagnostika těchto kritérií a současně jejich odlišení od rizikového hraní digitálních her (kód QE22). Text se proto mimo vymezení diagnostických kritérií zaměřuje také na bližší popis klinických projevů poruchy hraní digitálních her, které aktuálně nejsou uvedené v české webové verzi MKN-11, ale současně jsou důležité pro přesnou a spolehlivou diagnostiku. Součástí článku je také komparace s konceptualizací poruchy hraní internetových her (internet gaming disorder –⁠ IGD) dle 5. revize Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch (DSM-5). Navrhovaná diagnóza IGD v DSM-5 vyžaduje, aby se v průběhu jednoho roku objevilo alespoň pět nebo více z devíti možných kritérií. Diagnóza GD podle MKN-11 vyžaduje pociťování všech třech definovaných diagnostických kritérií obvykle po dobu 12 měsíců, ale s možností zkrácení této doby. Obě diagnostická hlediska se shodují v tom, že diagnóza je oprávněná pouze v případě, že je vzorec herního chování spojen s funkčním poškozením v důležitých životních oblastech. Někteří odborníci poukazují na to, že diagnostická kritéria vycházející z DSM-5 mohou patologizovat běžné herní chování. Upozorňují, že některé symptomy (např. hraní jako únik, změna tolerance, klamání ostatních osob) nejsou dostatečně specifické a mohou vést k diagnostice falešně pozitivních případů. Přístup MKN-11 je považován za konzervativnější, neboť vyžaduje pro diagnózu jasné funkční poškození způsobené hraním, čímž se zpřesňují předchozí přístupy k identifikaci závislostního hraní. Epidemiologické průzkumy naznačují, že porucha hraní digitálních her postihuje malou, ale nezanedbatelnou část hráčů. Srovnání diagnostických rámců ukazuje, že kritéria DSM-5 vedou k vyšším prevalenčním odhadům než přísnější kritéria MKN-11; tentýž jedinec tedy může být podle širších kritérií DSM-5 klasifikován jako nemocný, ale podle užšího pojetí dle MKN-11 nikoli. Tyto rozdíly mají dopad na klinickou praxi –⁠ širší definice poruchy mohou vést k nadměrné diagnostice hraničních případů, zatímco užší pojetí může některé zasažené jedince ponechat bez diagnózy. K přesné diagnostice této poruchy je potřeba důsledně uplatňovat platná diagnostická kritéria a ověřit splnění všech podmínek, vč. funkčního poškození a dostatečné doby trvání příznaků. Zároveň je nutné odlišit závislostní hraní od pouhé vysoké míry angažovanosti, aby se předešlo nadměrné patologizaci běžného chování. Důležitý je pečlivý klinický přístup zohledňující individuální kontext a komorbidity, který minimalizuje riziko mylné diagnózy a zajišťuje zaměření intervence na skutečně zasažené jedince. Kromě objasnění konkrétních diagnostických kritérií je cílem tohoto textu poskytnout ucelený přehled úvah o diferenciální diagnostice a kritické zhodnocení diagnostických přístupů k poruchám souvisejícím s hraním digitálních her podle MKN-11 a DSM-5. Přesnost diagnostických hranic je zásadní jak pro výzkum, tak pro klinickou praxi, neboť pomáhá zabránit nadměrné patologizaci normálního hráčského chování a zároveň zajišťuje, aby ti jedinci, kteří skutečně potřebují pomoc, byli spolehlivě identifikováni.

Klíčová slova:

diferenciální diagnostika – Diagnostický a statistický manuál duševních poruch (DSM-5) – gaming – Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-11) – porucha hraní digitálních her – porucha hraní internetových her – rizikové hraní digitálních her

Úvod

Obliba digitálních her rychle roste a stává se významnou volnočasovou aktivitou napříč všemi věkovými skupinami. Podle nedávných zpráv představují hry jeden z nejrychleji rostoucích segmentů zábavního průmyslu, přičemž předstihly i filmový a hudební průmysl [1]. Přestože se zdravým hraním her je spojeno mnoho pozitivních účinků a přínosů [2,3], od zlepšení řešení sociálních problémů u dětí [4] až po zlepšení pohody během pandemie covid-19 [5], v literatuře byl zaznamenán i jejich rizikový vliv [6], který poukazuje na možnost výskytu škodlivých následků, jako je např. rozvoj závislosti u zranitelných jedinců [7]. Současné důkazy založené na metaanalytickém přehledu provedeném Mengem et al. [8] uvádějí nárůst digitálních závislostí v posledních dvou dekádách, kdy výrazné zhoršení bylo pozorováno během pandemie covid-19. Globální souhrnný odhad uvádí prevalenci závislosti na hraní digitálních her 6,04 %.

Dlouhodobě je vedena debata o tom, jak problémovou herní symptomatologii definovat [9], a v rámci odborné veřejnosti stále trvají diskuze o různých konceptualizacích. V 5. revizi Diagnostického a statistického manuálu (DSM-5) byla v roce 2013 v sekci určené k dalšímu zkoumání uvedena diagnóza pod názvem Porucha hraní internetových her [10]. O šest let později na zvyšující nárůst problémového hraní zareagovala i Světová zdravotnická organizace, která v roce 2019 do 11. revize Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-11) do oficiální sekce diagnóz zavedla Poruchu hraní digitálních her [11], což je považováno za významný milník v této oblasti [12]. Od doby vymezení závislostního hraní se objevuje kritika dané konceptualizace (např. Aarseth et al. [13]) a obavy z patologizace běžného herního chování [14]. Tento text si klade za cíl oba výše zmíněné přístupy k diagnostice závislostního hraní (dle APA a dle WHO) blíže představit a doplnit diskuzí zaměřenou na jejich klinickou validitu.

Pro přesné uchopení dané problematiky je nezbytné samotné vymezení digitálních her. Za digitální hru je považována jakákoli elektronická hra, kterou je lze hrát prostřednictvím různých zobrazovacích zařízení, mezi něž patří počítač, mobilní telefon, tablet, herní konzole a další. Gamingem je pak označováno hraní těchto digitálních her [15].

 

Cíle

S narůstajícím rozšířením digitálních her a s ním souvisejícím fenoménem problémového hraní se v českém kontextu dostává do popředí potřeba přesné diagnostiky poruchy hraní digitálních her. Ačkoli od 1. ledna 2022 probíhá přechodné období pro zavedení MKN-11, česká webová verze MKN-11 nedisponuje upřesňujícími charakteristikami poruchy hraní digitálních her, které však pro precizní diagnostiku vnímáme jako klíčové. Tento text má tedy za cíl tyto diagnostické specifikace popsat a adaptovat v českém prostředí. Mimo upřesnění poruchy hraní digitálních her si tento text současně klade za cíl odlišit tuto poruchu od rizikového hraní digitálních her, které bude taktéž představeno, a zároveň vymezit se od diagnostické jednotky poruchy hraní internetových her uvedené v DSM-5 [10]. V českém prostředí chybí souhrnné informace k diferenciální diagnostice poruchy hraní digitálních her, a proto je sekundárním cílem tyto údaje také blíže představit.

 

Rizikové hraní digitálních her dle MKN-11

Mimo výše zmíněné poruchy hraní her 11. revize Mezinárodní klasifikace nemocí vymezuje také kategorii pro rizikové hraní digitálních her (hazardous gaming) pod kódem QE22. Rizikové hraní digitálních her se může projevovat jak při online (tj. prostřednictvím internetu), tak při off-line (tj. bez připojení k internetu) hraní [16]. Pro rizikové hraní digitálních her jsou charakteristické následující projevy:

• Znatelné zvýšení rizika škodlivých následků v oblasti fyzického nebo duševního zdraví jedince nebo jeho okolí.
• Uvedené zvýšené riziko může být způsobeno z četnosti hraní, z množství času stráveného hraním nebo ze zanedbávání ostatních činností a priorit.
• Zvýšené riziko dále může vyplývat z rizikového chování spojeného s hraním nebo jeho kontextem, z negativních důsledků hraní nebo z kombinací těchto faktorů [16].

Vzorec hraní přetrvává navzdory vědomí zvýšeného rizika poškození uživatele nebo ostatních osob. Tuto jednotku lze použít v případě, že vzorec herního chování vyžaduje pozornost a radu zdravotníků, a současně nesplňuje diagnostické požadavky pro poruchu hraní digitálních her (6C51) [16].

Na obr. 1 je prezentované zařazení rizikového hraní digitálních her do kategorií v MKN-11.

 

Porucha hraní digitálních her dle MKN-11

Na rostoucí počet výskytu případů nezdravého hraní digitálních her reagovala Světová zdravotnická organizace (WHO) [11] v rámci MKN-11, kde v roce 2019 ustanovila novou diagnostickou jednotku –⁠ poruchu hraní digitálních her (gaming disorder –⁠ GD), a to pod kódem 6C51 jako poruchu duševního zdraví. To je možné považovat za milník v této oblasti [12], jelikož se jedná o první uznání závislosti na hraní her jako oficiální diagnózy. Zařazení GD v systému MKN-11 prezentuje obr. 2.

 

Diagnostická kritéria

Porucha hraní digitálních her je vymezena přetrvávajícím nebo opakujícím se vzorcem herního chování (hraní digitálních her, hraní videoher) a projevuje se naplněním následujících tří symptomů:

1. Narušená kontrola týkající se herního chování, a to v souvislosti se začátkem, frekvencí, intenzitou, trváním, ukončením či kontextem hraní.

2. Herní chování se stalo ústředním bodem života jedince do té míry, že mu dává přednost před ostatními zájmy a každodenními činnostmi, jako je např. osobní hygiena nebo každodenní povinnosti.

3. Hraní se stupňuje nebo je v něm pokračováno navzdory výskytu negativních důsledků, kterými mohou být např. rodinné konflikty, horší školní výkon, negativní dopad na zdraví [11].

 

V rámci poruchy hraní digitálních her (6C51) jsou rozlišovány následující tři diagnostické subkategorie:

• 6C51.0 Porucha hraní digitálních her, převážně online –⁠ jedná se o hraní digitálních her prostřednictvím internetu.
• 6C51.1 Porucha hraní digitálních her, převážně off-line –⁠ jedná se o hraní digitálních her, které není realizováno prostřednictvím internetu (jedná se např. o hraní mimo internet při připojení více zařazení prostřednictvím LAN neboli local area network nebo o hraní off-line her, pro které není připojení internetu nezbytné).
• 6C51.Z Porucha hraní digitálních her, nespecifikovaná [11].

Pro naplnění požadavků poruchy musí být splněna klíčová podmínka, a to že v důsledku hraní dochází k výrazným obtížím nebo významnému zhoršení v osobní, rodinné, sociální, studijní, pracovní či v jiné důležité oblasti života. Vzorec herního chování může být kontinuální, epizodický, nebo rekurentní. Pro stanovení diagnózy by narušené herní chování a jeho související rysy měly být patrné po delší dobu (alespoň 12 měsíců). Pro stanovení diagnózy je nutné vyloučit, že narušené herní chování není důsledkem jiné duševní poruchy (např. manické epizody) a není způsobeno užíváním návykových látek nebo léků [11].

 

Doplňující klinické charakteristiky specifikované v MKN-11 [11]

Pokud jsou symptomy a důsledky herního chování závažné (např. pokud hraní her probíhá několik dní bez přestání nebo má vážné dopady na fungování a zdraví jedince) a všechny požadované příznaky jsou splněné, může být vymezená doba výskytu symptomů zkrácena z 12 měsíců např. na 6 měsíců.

Neúspěšné snahy o redukování nebo kontrolu herního chování mohou být iniciovány jak z vlastní vůle, tak ze strany ostatních osob (často jde o vnucený požadavek na regulaci hraní digitálních her).

Může se zvyšovat trvání či frekvence herního chování v průběhu času nebo se může jednat o potřebu hrát hry s vyšší úrovní komplexity vyžadující stále větší dovednosti či strategii ve snaze udržet nebo překročit předchozí úroveň nabuzení či vyhnutí se nudě.

Jedinci s poruchou hraní často pociťují touhu nebo bažení hrát během realizace jiných aktivit.

K redukci nebo ukončení hraní často dochází na podnět ostatních. Hráči s poruchou pak mohou zažívat dysforii, projevovat se nepřátelským chováním či verbální nebo fyzickou agresí.

Může se vyskytovat značné narušení stravování, spánku, pohybové aktivity (cvičení) nebo jiného souvisejícího chování v oblasti zdraví, které ústí v negativní psychické a mentální zdravotní dopady, zejména pokud se jedná o dlouhá období hraní her.

Vysoká intenzita herního chování se může vyskytovat jako součást online her, které zahrnují koordinaci mezi více hráči (tzv. multiplayer hry) [15] za účelem plnění složitých úkolů. V těchto případech může skupinová dynamika přispívat k udržení intenzivního herního chování. Bez ohledu na sociální přispění k hernímu chování může být porucha hraní diagnostikována, pokud jsou splněna všechna diagnostická kritéria.

Herní chování se často vyskytuje spolu s poruchami způsobenými užíváním návykových látek, poruchami nálady, úzkostnými poruchami, poruchou pozornosti s hyperaktivitou, obsedantně-kompulzivní poruchou a poruchami spánku.

 

Hranice s normalitou (práh) dle MKN-11

Porucha hraní digitálních her by neměla být diagnostikována pouze na základě opakovaného nebo soustavného hraní (online či off-line), pokud nejsou naplněny další diagnostické znaky poruchy [11].

Každodenní hraní v rámci běžné rutiny, stejně jako hraní za účelem tréninku dovedností, zlepšení nálady, zahánění nudy či za účelem podpory sociálních interakcí, samo o sobě nenaplňuje diagnostická kritéria a není dostačujícím podkladem pro stanovení diagnózy [11].

Vysoká intenzita a dlouhé časové úseky hraní (online, off-line) se více vyskytují v určitém věku a sociálních skupinách (např. adolescentní chlapci) zejména během prázdnin nebo v rámci organizovaných herních aktivit pro zábavu. Pokud však nedochází k naplnění požadovaných kritérií, není možné tuto činnost považovat za poruchu. Při samotném stanovování diagnózy je nutné zohlednit kulturní, subkulturní a vrstevnické normy [11].

 

Specifikace průběhu

Pro poruchu hraní digitálních her je typický progredující průběh, kdy jedinec stále více upřednostňuje hraní her na úkor jiných činností [11].

 

Vývojové charakteristiky

Porucha hraní digitálních her má nejvyšší prevalenci u dospívajících chlapců a mladých mužů ve věku 12–20 let [11]. Dostupná data naznačují snížení prevalence u dospělé populace [11,17].

U dospívající populace může být porucha hraní spojená se zvýšenou mírou externalizace (např. antisociální chování, hněv) [11] a internalizace (např. emoční distres, snížené sebehodnocení) [11,18] problémů. U dospělých porucha hraní souvisí s vyšší mírou depresivních a úzkostných symptomů [11].

U dospívajících s herní poruchou existuje riziko zhoršeného školního výkonu, školního neúspěchu / ukončení školy, psychosociálních a spánkových obtíží [11].

 

Charakteristiky týkající se pohlaví a/nebo genderu

U mužů se GD vyskytuje častěji [8,19]. Jelikož u žen je naplnění diagnostických požadavků méně časté, a v důsledku toho je u nich předpokládáno větší riziko rozvoje emočních a behaviorálních obtíží [11].

 

Diagnostické nástroje pro zhodnocení GD

Pro zhodnocení rozšíření této poruchy je možné využít metodu, která byla adaptovaná do češtiny –⁠ Dotazník závislosti na hraní digitálních her (Gaming Disorder Test –⁠ GDT) [20]. Při měření poruchy hraní digitálních her u souboru 923 českých adolescentů ve věku 11–19 byla zjištěna prevalence 0,36 % [15].

Ačkoli čas není kritériem pro poruchu hraní digitálních her, King et al. [21] poskytují možnost zhodnocení problémového hraní dle uvedení času na základě dvou kritérií. Prvním je hraní v době, která je vyhrazená pro volný čas, tedy je mapována doba hraní (průměrný počet za týden), která figuruje jako běžná volnočasová aktivita (tzv. zelené políčko –⁠ green box). Druhým pohledem je mapování průměrného týdenního času hraní v době, kdy by jedinec měl plnit svoje povinnosti či jiné důležité aktivity v rámci daného dne (tzv. červené políčko –⁠ red box). Jedná se např. o hraní místo studia, práce, spánku či cvičení. Stevens et al. [22] následně poukázali na souvislost hodnoty v red boxu a GD i IGD.

 

Diferenciální diagnostika

Při diagnostice poruchy hraní digitálních her je nezbytné citlivě rozlišovat, zda pozorované obtíže jedince nejsou způsobeny jinou duševní poruchou, nesouvisí s užíváním návykových či psychoaktivních látek nebo zda se nejedná o symptomy jiné behaviorální závislosti [11]. Uvedeme stěžejní související obtíže v rámci diferenciální diagnostiky, které doporučujeme při posuzování příčin a závažnosti projevů v chování zohledňovat.

Rizikové hraní digitálních her je přisuzováno problematickým vzorcům herního chování, které nesplňují kritéria pro diagnózu poruchy hraní digitálních her. Tento vzorec hraní je spojen se zvýšeným rizikem výskytu fyzických či psychických obtíží. I přes možné škodlivé důsledky pro samotného jedince nebo jeho okolí zatím nemluvíme o poruše. Vhodná je realizace intervence a dlouhodobého sledování za účelem minimalizace negativních dopadů a prevence rozvoje závislosti [11].

Porucha hraní hazardních her má na první pohled s poruchou hraní digitálních her mnoho společného. Hlavním diagnostickým rozdílem je sázení peněz nebo jiných cenností s vidinou šance většího zisku. V případech, kdy je herní chování zaměřeno především na sázky (např. internetový poker), je vhodné se přiklánět spíše k diagnóze poruše hraní hazardních her [11].

Bipolární porucha a příbuzné duševní poruchy mohou dle MKN-11 souviset s herním chováním a jeho projevy zesilovat. Během manických, smíšených nebo hypomanických epizod se může vyskytovat snížená schopnost kontrolovat herní chování spojená se zvýšenou cílenou herní aktivitou. Diagnóza poruchy hraní digitálních her by měla být stanovena pouze v případě, že existuje důkaz o přetrvávajícím vzorci herního chování splňujícím všechna diagnostická kritéria této poruchy a o vyskytujícím se vzorci narušeného herního chování mimo epizody poruch nálady [11]. Autoři Floros a Mylona [21] ale tento přístup k diagnostice kritizují a upozorňují, že v současné chvíli nemáme dostatek vědeckých důkazů pro vyloučení možné komorbidity bipolární poruchy a poruchy hraní digitálních her. Při stanovování diagnózy je potřeba si počínat se zvýšenou opatrností, aby nedošlo k chybnému vyloučení jedinců ohrožených GD na základě mylných předpokladů. Chování jedinců s poruchou hraní digitálních her se na druhou stranu může podobat projevům pacienta s povznesenou náladou během manické epizody –⁠ nepřetržité hraní spojené se zanedbáváním vlastního zdraví a povinností, redukce spánku, snížená potřeba jídla (nebo naopak záchvatovité přejídání se), agresivita, iritabilita [23]. Při stanovování diagnózy je proto důležité přihlížet také k okolnostem výskytu těchto projevů.

Obsedantně kompulzivní porucha (OCD) může vykazovat také některé společné rysy s poruchou hraní digitálních her. Herní chování je někdy vnímáno a označováno jako „nutkavé“, což může být v tomto kontextu matoucí. Hlavním rozlišovacím kritériem je, že v případě OCD se nutkavé chování obvykle objevuje v reakci na vtíravé, nežádoucí a obecně úzkost vyvolávající obsese, zatímco herní chování v kontextu poruchy hraní digitálních her je vnímáno jako příjemné [11].

Užívání návykových látek se běžně vyskytuje spolu s hraním digitálních her [25], přičemž intoxikace některými látkami může zhoršovat problematické herní chování. Diagnóza poruchy hraní digitálních her může být stanovena spolu s diagnózou poruchy způsobené užíváním návykových látek, pokud jsou splněna diagnostická kritéria pro obě poruchy. Užívání určitých předepsaných léků (např. dopaminových agonistů) nebo nelegálních látek (jakými je např. metamfetamin), které mají přímý účinek na centrální nervový systém, může někdy způsobit zhoršenou kontrolu nad herním chováním. V takových případech by diagnóza poruchy hraní digitálních her neměla být stanovena [11].

 

Kritické zhodnocení diagnostických kritérií dle MKN-11

Zahrnutí poruchy hraní digitálních her mezi ostatní duševní poruchy v MKN-11 vyvolalo kritiku ze stran některých autorů. Ti upozorňují, že definovaná kritéria nejsou dostatečně jasně vymezena a mohou vést k patologizaci herního chování a k nadměrné diagnostice neškodné volnočasové herní aktivity [24] a léčbě falešně pozitivních případů [13].

Někteří kritici vyjádřili názor, že klasifikace poruchy hraní v MKN-11 byla vytvořena WHO v reakci na „politický tlak” vyvíjený některými asijskými zeměmi [26]. Jak však uvádějí Saunders et al. [25] a Rumpf et al. [29], klasifikace MKN-11 byly vyvinuty na základě konzultativního procesu trvajícího několik let, který zahrnoval kritické vyhodnocení vědeckých a klinických důkazů.

V návaznosti na objasnění terminologie Brand et al. [28] doporučují rozlišovat mezi procesy a symptomy závislostního chování, ačkoli jsou vzájemně významně propojeny. Procesy jsou považovány za základní podklad pro rozvoj a udržování symptomů, symptomy jsou vymezovány jako behaviorální a psychické manifestace poruchy. Autoři blíže tuto úvahu upřesňují na příkladu jedince, který sice bude pociťovat silnou touhu a bažení hrát, ale bude schopný svoji herní aktivitu kontrolovat a zároveň nebude zažívat negativní dopady a nebude se u něj vyskytovat funkční poškození v běžném životě. Takový stav kolektiv autorů nedoporučuje označit za poruchu. Naopak pokud bude jedinec využívat hraní jako zvládací strategii negativních pocitů a tento způsob copingu bude pokračovat navzdory negativním důsledkům hraní v běžném životě, považují toto autoři za indikátor poruchy a v tomto případě léčbu dysfunkčního vzorce chování považují za oprávněnou. Autoři taktéž dále upozorňují na riziko dlouhotrvajících procesů, které následně mohou vyústit v zakotvené psychické stavy. Např. proces reaktivity na podněty a bažení v kombinaci se sníženou stimulačně specifickou inhibiční kontrolou automatických reakcí se může vyvinout v situačně nespecifický duševní stav cravingu, který již lze považovat za symptom návykového chování, viz schematické zobrazení na obr. 3. Pokud se tedy proces stane stabilním nebo ukotveným duševním stavem, může představovat symptom. V tomto kontextu Király et al. [31] ve shodě uvádějí, že u většiny hráčů může být hraní využíváno jako neproblematická copingová strategie, ale u menšiny zranitelných jedinců může vést ke snížení sociálních interakcí i narušení dalších každodenních činností a hrozí riziko, že v zátěžových situacích (jako byla např. pandemie covid-19) se může vytvořit návyk, kterého je obtížné se zbavit.

 

Pokud se zaměříme na kritické zhodnocení subkategorií poruchy hraní digitálních her, Király a Demetrovics [32] považují dělení závislých hráčů v souvislosti s hraním her online (kód 6C51.0) a off-line (kód 6C51.1) za redundantní a předkládají, že pouze jedna kategorie „porucha hraní digitálních her“ by byla plně dostačující.

 

Porucha hraní internetových her dle DSM-5

Jedná se o trvalé a opakované hraní digitálních her na internetu, které vede ke klinicky významnému poškození nebo potížím charakterizovaným následujícími symptomy. Pro diagnostiku poruchy je nutné po dobu 12 měsíců naplnit 5 a více následujících kritérií:

1. Zaujetí internetovými hrami (přemýšlení o minulé herní aktivitě nebo zabývání se budoucím hraním, hraní se stává dominantní aktivitou v každodenním životě).

2. Výskyt abstinenčních příznaků, pokud je hraní her odňato (tyto příznaky jsou nejčastěji popisovány jako podrážděnost, úzkostnost či smutek, avšak nejedná se o přítomnost fyzických známek jako u farmakologického odvykání).

3. Změna tolerance projevující se potřebou trávit větší množství času hraním her.

4. Neúspěšné pokusy omezit či regulovat hraní her.

5. V důsledku hraní došlo ke ztrátě zájmu o předešlé koníčky a jiné formy zábavy.

6. Pokračování v nadměrném hraní navzdory vědomí psychosociálních obtíží.

7. Klamání členů rodiny, terapeutů nebo dalších osob ohledně množství hraní her.

8. Hraní her je využíváno za účelem úniku nebo úlevy od zmírnění negativní nálady (např. pocitu bezmoci, viny, úzkosti).

9. Ohrožení nebo ztráta významného vztahu, zaměstnání, nebo studijních či kariérních příležitostí v důsledku hraní her [10].

 

Specifikace průběhu

Porucha se může projevovat jako mírná, střední nebo těžká v závislosti na narušení běžných aktivit. Jedinci s mírnými projevy poruchy mohou mít méně symptomů a nižší výskyt negativních dopadů v životě. Jedinci s těžkou poruchou tráví více času hraním a vykazují závažnější dopady v oblasti vztahů, kariéry či vzdělávání [10].

 

Diagnostické charakteristiky

Aktuálně je v oficiální části DSM-5 [10] jedinou uznávanou nelátkovou závislostí porucha hazardního hraní. Porucha hraní internetových her je umístěna v sekci poruch určených k dalšímu zkoumání. Pracovní skupina DSM-5 našla v odborných článcích podobnosti IGD se zmiňovanou poruchou hazardního hraní či s jinými látkovými závislostmi. Nicméně je poukazováno na chybějící jednotnou definici, na základě níž by byla odvozena prevalence této poruchy. Pro ustanovení IGD jako oficiální poruchy jsou potřebná epidemiologická šetření, která by určila prevalenci, klinický průběh, možné genetické vlivy a biologické faktory (např. na základě neurozobrazovacích dat mozku). Symptomy v tomto pojetí jsou přirovnávány obecně k látkovým závislostem.

Základní charakteristikou IGD je trvalé nebo opakující se zapojení do hraní her, obvykle pro více hráčů a v rámci dlouhých časových úseků. Dlouhý čas trávený hraním je na úkor spánku a stravování. Takové hraní obvykle znamená zapojení se do komplexní struktury herní aktivity, která obsahuje významný sociální aspekt a sociální interakce. Jedinec se pokusům o nasměrování zpět ke školní práci nebo mezilidským aktivitám silně brání [10].

Tato porucha se odlišuje od internetového hazardního hraní, které má vlastní klasifikaci, jelikož hraní internetových her se netýká rizika ztráty peněz [10].

Do doby než budou empiricky stanovena optimální kritéria a práh pro určení diagnózy, je doporučeno používat konzervativní definici, tedy že za naplnění diagnózy se považuje naplnění pěti nebo více kritérií z devíti výše vymezených [10].

 

Diagnostické nástroje pro zhodnocení IGD

Poruchu hraní digitálních her je možné měřit např. prostřednictvím Dotazníku závislosti na hraní internetových her (Internet Gaming Disorder Scale–Short-Form –⁠ IGDS9-SF) [33], který do českého prostředí adaptovali Suchá et al. [34]. V rámci této validizační reprezentativní studie u 3 950 adolescentů ve věku 11–19 let byla zjištěna prevalence 3,62 %, u chlapců byla prevalence signifikantně vyšší (5,89 %; 95% CI 5[4,9 %, 7,0 %]) než u dívek (1,45 %; 95% CI 5[1,0 %, 2,1 %]). Při aplikaci dalšího měřícího nástroje –⁠ Assessment of Pathological Computer-Gaming (AICA-S) [35] byla u stejného vzorku zjištěná prevalence 0,8 % [36]. V rámci následné pozdější studie realizované u 923 českých adolescentů opět ve věku 11–19 let byla u celkového souboru (za využití nástroje IGDS9-SF) shledaná prevalence nižší, a to 0,50 % [15].

 

Kritické zhodnocení diagnostických kritérií dle DSM-5

Kontroverzním kritériem je užívání hraní jako úniku od negativních pocitů a jako způsob pro vyrovnávání se s negativními stavy nálady. Ukazuje se, že toto kritérium nemusí být pro odlišování problémového a běžného hraní užitečné [37]. V opozici je třeba uvést, že v DSM-5 je aktuálně jedinou oficiální nelátkovou poruchou porucha hazardního hraní, pro kterou je právě jedním z příznaků realizace aktivity hazardního hraní v reakci na pociťovanou nepohodu [10]. Ačkoli je validita tohoto symptomu zpochybňována, v odborné praxi může být využita při léčbě, a to v souvislosti s nalézáním vhodnějších copingových strategií při nepříjemných vnitřních stavech, které mohou podporovat vyhledávání závislostního chování [30].

Z konsenzu expertů v této oblasti získaného na základě Delphi studie vyplývá, že ne všechna kritéria uvedená v DSM-5 [10] svědčí o patologii při hraní her, a mohou tedy vést k patologizaci bezproblémového hraní. Např. kritéria mapující toleranci a klamání osob v souvislosti s hraním her vykazují nízkou diagnostickou validitu, klinickou užitečnost a prognostickou hodnotu. Dále kritéria, jako jsou např. eskapismus spojený s regulací negativní nálady nebo již zmíněná změna tolerance, jsou považována za nedostatečná pro odlišení problematického a bezproblémového hraní [38].

 

Závěr a diskuze

Navrhovaná diagnóza IGD v DSM-5 [10] vyžaduje, aby se v průběhu jednoho roku objevilo alespoň pět nebo více z devíti možných kritérií. Diagnóza GD podle MKN-11 [11] vyžaduje pociťování všech tří definovaných diagnostických kritérií, obvykle po dobu 12 měsíců, ale s možností zkrácení této doby. Obě diagnostická hlediska se shodují v tom, že diagnóza je oprávněná pouze v případě, že je vzorec herního chování spojen s funkčním poškozením v důležitých životních oblastech. Což se shoduje s hlediskem Branda et al. [30], v němž uvádějí, že obecný konsenzus shody v odborné veřejnosti v souvislosti se závislostí na hraní her byl nalezen jen u následujících kritérií –⁠ narušení kontroly, negativní dopady v životě a funkční poškození v důsledku hraní. Griffiths et al. [9] obdobně uvádějí, že stanovení diagnózy GD by se mělo zakládat na výskytu nadměrného a problematického herního chování, které vede k výrazným psychickým obtížím a závažně narušuje život daného jedince.

Ve srovnání s nepřesnostmi u některých kritérií v DSM-5 diagnostická doporučení v MKN-11 (mimo kritérium mapující snížení ostatních zájmů na úkor gamingu) vyhodnotila expertní skupina odborníků za vysoce diagnosticky validní, s klinickou užitečností a prognostickou validitou [38]. Oproti konceptualizaci v DSM-5 diagnostická doporučení pro závislostního hraní v MKN-11 předpokládají poruchu v případě, že se objevuje dysfunkční vzorec zapojení (do dané činnosti) charakterizován ztrátou kontroly, nadměrnou prioritizací dané činnosti a pokračujícím užíváním navzdory negativním důsledkům, které představují významné zhoršení v důležitých oblastech života [30]. Autoři Nogueira-López et al. [39] konstatují, že přístup vycházející z kritérií látkových závislostí (jako je tomu v DSM-5) příliš patologizuje herní chování. Naproti tomu se zdá, že přístup MKN-11 poskytuje realističtější a spolehlivější míry prevalence. Obdobně také Billineux s kolektivem autorů [40] předkládají, že diagnostika GD v rámci MKN-11 na základě formulovaných příznaků předchází nadměrné patologizaci explicitním odkazem na funkční poškození způsobené hraním, a proto zpřesňuje předchozí přístupy k identifikaci GD. Autoři dále tvrdí, že morální panika ohledně diagnostiky GD plyne spíše z dezinformací a nesprávného pochopení problematiky, než z nejasného diagnostického systému. Shodu, že diagnostická kritéria MKN-11 nevedou k patologizaci zdravé zábavy, deklaruje i několik dalších předních autorských kolektivů zabývajících se dlouhodobě závislostí na hraní digitálních her [9,32,40–42]. I přesto přetrvávají požadavky z praxe na větší zastoupení klinického výzkumu, který by tuto konceptualizaci objasňoval a eliminoval tak negativní dopady na běžné hráče [43].

Castro-Calvo et al. [38] ve své studii uvádějí, že prevalence závislosti na hraní digitálních her se může lišit dle použitých diagnostických kritériích. Při měření závislosti na hraní digitálních her u 923 českých dospívajících dle konceptualizace DMS-5 [10] odpovídala prevalence rozšíření 0,50 %. Při aplikaci konceptualizace MKN-11 [11] u stejného vzorku byla nalezena prevalence nižší, a to 0,36 % [15]. Nogueira-López et al. [39] předkládají rámec GD dle WHO [11] jako konzervativnější přístup a autoři shodně nalézají nižší prevalenci při aplikaci GD kritérií (dle WHO) než při aplikaci kritérií IGD (dle APA). Konkrétně u vzorku 41 507 španělských adolescentů byla zjištěná prevalence IGD 3,1 % a GD 1,8 %. K podobným závěrům dospěla také studie realizovaná v Koreji, kde 32,4 % zúčastněných adolescentů splňovalo kritéria DSM-5, zatímco pouze 6,4 % naplňovalo kritéria MKN-11 [37]. Tato data naznačují, že konzervativní přístup MKN-11 může lépe zabránit falešným pozitivním výsledkům při screeningu [40,44].

Další studie poukazují na to, že určité diagnostické položky mohou patologizovat běžné herní chování. Např. přirozené změny nálad v průběhu hraní, intenzivní zapojení do hry nebo tendenci pokračovat ve hře z důvodu dosažení cíle [24]. Tyto komplikace mohou souviset s obtížným přizpůsobováním konceptů látkových závislostí vůči aktivitám, jako je např. hraní digitálních her [45].

Dle rozsáhlého systematického review Kinga et al. [12], v rámci něhož bylo expertní skupinou srovnáno 30 nástrojů, byly metody IGDS9-SF [33] a AICA-S [35] považovány za nejlépe vyhovující nástroje pro posouzení závislosti na hraní her (dle rámce IGD). Obě tyto metody byly adaptovány do češtiny kolektivy autorů Kňažek et al. [36] a Suchou et al. [34]. Současně byla do českého prostředí převedena metoda mapující i symptomy GD [15].

Na závěr je důležité uvést, že hraní digitálních her je především zábavná činnost, která je v mnoha případech užívána bez negativních dopadů na životy hráčů, a výskyt závislosti na hraní her je poměrně vzácný [9,42]. Z výše uvedeného shrnutí vyplývá, že pro přesnou diagnostiku je důležité nepřeceňovat herní chování a nepatologizovat běžnou herní aktivitu, ale na druhou stranu je důležité znát jak potenciální udržovací mechanizmy, tak samotné symptomy, a na základě toho netrivializovat problémové hraní či závislost na hraní digitálních her.

 

Role autorů

Všichni autoři se podíleli na odborné rešerši a na přípravě textu.

 

Grantová podpora

Tento článek vznikl za podpory projektu ReDiKid: Odolné dítě v digitálním světě, reg. č. CZ.02.01.01/00/23_025/0008686 spolufinancovaného EU. Dále tento článek vznikl za podpory MŠMT ČR udělené UP v Olomouci, název projektu Rizikové užívání internetové pornografie v souvislosti s vybranými osobnostními charakteristikami (IGA_FF_2023_057).

 

Mgr. Jaroslava Suchá, Ph.D.
Katedra psychologie, FF UP
Křížkovského 10
779 00 Olomouc
e-mail: jaroslava.sucha@upol.cz