Schizofrenie s komorbidním užíváním návykových látek –⁠ možnosti léčby

Overview

Výskyt schizofrenie s komorbidním užíváním návykových látek je poměrně častý a v průběhu doby jeho četnost roste. Někdy se v tomto kontextu užívá i pojmu duální diagnóza, byť ten nemá zcela jednoznačnou definici. V terapii se s výhodou uplatňují atypická antipsychotika, zejména parciální agonisté dopaminových receptorů, a u pacientů se současně přítomnou rezistencí klozapin, výhodná jsou u pacientů s nízkou compliancí i dlouhodobě působící injekční antipsychotika, zejména opět atypická. V poslední době se zmiňuje zvláštní význam D3 receptoru a jeho úlohy u poruch vyvolaných návykovými látkami. Z dostupných parciálních agonistů dopaminových receptorů (aripiprazol, brexpiprazol, kariprazin) má nejvyšší afinitu k tomuto receptoru kariprazin, takže se jeví jako slibné antipsychotikum v terapii schizofrenie s komorbidním užíváním návykových látek. To dokazují první práce, zejména u pacientů se schizofrenií užívajících marihuanu nebo kokain.

Klíčová slova:

komorbidita – léčba – antipsychotika – schizofrenie – užívání návykových látek – duální diagnóza – kariprazin

Úvod

Komorbidní užívání návykových látek (substance use disorder –⁠ SUD) (v Mezinárodní klasifikaci nemocí, její desáté revizi (MKN-10), odpovídají tomuto pojmu nejvíce kategorie škodlivé užívání a syndrom závislosti) se u schizofrenie vyskytuje velmi často a představuje pro kliniky náročnou situaci. Někdy se v této souvislosti používá také termín duální diagnóza (dual diagnosis –⁠ DD). Ta může být definována jako komorbidní přítomnost alespoň jedné abundované návykové látky (SUD) a jakékoli psychické poruchy, vč. psychotických nebo afektivních poruch. Světová zdravotnická organizace (WHO) definuje DD jako současně přítomný abúzus alespoň jedné návykové látky (SUD) s další psychickou poruchou u jednoho a toho samého jedince. Přesto úplně jednoznačná a všeobecně uznávaná definice neexistuje –⁠ někdy jsou zmíněné další psychické poruchy omezeny jen na některé, jindy se sem řadí třeba i poruchy učení. Vedle DD existuje i termín současně se vyskytující poruchy (co-occurring disorders –⁠ COD) [1].

V současnosti asi nejužívanější definicí DD, která je kompatibilní se současnými klasifikačními systémy (V. revizí Diagnostického a statistického manuálu DSM-V a 11. revizí Mezinárodní klasifikace nemocí MKN-11), je tato: simultánní nebo sekvenční existence nebo souběh v průběhu životního cyklu dvou nebo více nezávislých, ale nezbytně interagujících psychických poruch, z nichž nejméně jedna je závislostní porucha (addictive disorder). Tato definice zahrnuje užívání látek schopných způsobit SUD a je nezávislá na počtu látek, jejich množství a frekvenci užívání [2]. V praxi je ale DD určena obvykle pro pacienty splňující kritéria pro poruchu schizofrenního spektra, bipolární afektivní poruchu nebo depresivní poruchu. Termín DD se objevil poprvé v roce 1990 jako patologický stav s velkým klinickým dopadem a dopadem na systém zdravotní péče. Ve srovnání se samotnou SUD nebo samotnou psychickou poruchou je DD spojována se zpožděnou diagnostikou, horší prognózou, výraznějšími komplikacemi vč. závažnější exacerbace psychické poruchy a jejích symptomů, nonadherencí k medikaci a zvýšeným rizikem agresivního nebo násilného chování, přičemž pacienti s DD mohou být pachateli i oběťmi [1].

Vztahy mezi užíváním návykové látky a psychickou poruchou mohou být různé, závisí na konkrétní psychické poruše a na látce či látkách, které jedinec užívá, a jejich množství. V zásadě psychická porucha může posílit vznik SUD, SUD může iniciovat rozvoj psychické poruchy nebo dvě původně nezávisle vzniklé poruchy mohou interagovat a exacerbovat jedna druhou. Byly formulovány čtyři rozličné teorie etiologie DD:

1. model společných faktorů (common factor model);
2. model sekundární SUD;
3. model sekundární psychické poruchy;
4. bidirekcionální model.

Žádný z nich není jednoznačně preferován a pro DD neexistují diagnostická kritéria ani v MKN-10 (či MKN-11), ani v DSM-V [1].

 

Prevalence duální diagnózy, diagnostika a důsledky komorbidity schizofrenie a užívání návykových látek

Vzhledem k absenci diagnostických kritérií není známa ani přesná prevalence DD. Data ze Spojeného království ukazují, že pacientů se závažnou duševní poruchou a současně abusem návykových látek v primární péči přibylo; DD se dle těchto údajů vyskytuje u 20–37 % pacientů v zařízeních léčících duševní poruchy a u 6–15 % pacientů v zařízeních poskytujících léčbu návykových poruch [3]. Dále je uváděno, že téměř 30 % pacientů s duševní poruchou bude někdy v průběhu života trpět i SUD, naopak u více než 50 % pacientů se SUD se někdy během života rozvine psychická porucha. Konkrétně u 48 % pacientů se schizofrenií, a dokonce u 55 % pacientů s bipolární afektivní poruchou se v průběhu života rozvine i SUD [1]. V práci Westermeyera z roku 2006 se uvádí, že celoživotní riziko komorbidity schizofrenie a SUD se zvýšilo o 20–30 %, a platí, že 70–80 % pacientů se schizofrenií bude někdy v průběhu života splňovat kritéria pro SUD [4]. V práci Anderse et al. z roku 2021 je uvedeno, že 45,3 % pacientů –⁠ mužů hospitalizovaných v českém lůžkovém psychiatrickém zařízení –⁠ mělo vysoké riziko konzumace alkoholu nebo závislosti na alkoholu, což bylo zjištěno pomocí dotazníku AUDIT [5].

ISADORA studie se zaměřila na pacienty s DD a srovnávala komorbidity a užívání služeb v sedmi centrech v pěti (respektive šesti) evropských zemích (Dánsku, Francii, Finsku, Skotsku, Polsku a Anglii). Autoři zjistili nejčastější současný výskyt abúzu alkoholu a depresivní/afektivní poruchy s psychotickými příznaky. Kombinace alkoholu a jiných návykových látek s bipolární afektivní poruchou se vyskytla u 53,7 % a s psychózou u 36,6 %, přičemž kombinace užívání několika návykových látek a psychózy byla častější u mužů a mladších jedinců. Nejčastější kombinace psychických poruch a SUD tedy dle evropských dat zahrnují:

1. užívání alkoholu a depresivní nebo úzkostnou poruchu;
2. užívání opioidů a poruchu osobnosti či behaviorální poruchu;
3. užívání marihuany a schizofrenii;
4. užívání amfetaminů a psychotické poruchy [1,6].

 

Vzhledem k častému výskytu SUD u pacientů se závažnými psychickými poruchami vč. schizofrenie je třeba, aby vyšetření aktuálního a celoživotního užívání návykových látek bylo zaznamenáno při všech vyšetřeních a zahrnovalo i laboratorní toxikologické vyšetření, zejména u akutních stavů. Vztahy mezi návykovými látkami a psychickými poruchami jsou komplexní. SUD může být důsledkem obecných faktorů vulnerability u pacientů s psychotickými poruchami, první manifestací duševní poruchy, která bude později diagnostikována jako schizofrenie (schizofrenie indukovaná návykovými látkami), nebo důsledek sebemedikace pacientů [2].

Na důsledky komorbidity schizofrenie a SUD se zaměřili autoři publikace z roku 2020, v níž zpracovali data ze dvou národních kohortových studií s celkem 45 476 pacienty se schizofrenií. Pacienti, vstupně mladší 46 let, byli sledováni po dobu 22 let (1996–2017, Finsko) či 11 let (2006–2016, Švédsko). Hodnocena u nich byla přítomnost SUD (vyjma kouření), poté autoři provedli Coxovu regresi rizika hospitalizace a mortality (z jakékoli příčiny i ze specifických příčin) u jedinců se SUD a bez něj. Prevalence SUD byla zjištěna 26% ve Finsku a 31% ve Švédsku. Užívání vícero návykových látek (n = 4 164, 48 %, Finsko; n = 3 268, 67 %, Švédsko) a poruchy vyvolané alkoholem (n = 3 846, 45 %, Finsko; n = 1 002, 21 %, Švédsko) byly zaznamenány nejčastěji, následovaly poruchy vyvolané marihuanou. Jakákoli komorbidní SUD, zvláště však užívání vícero návykových látek a užívání alkoholu, byla spjata s 50% až 100% zvýšením rizika hospitalizace (aHR jakékoli SUD: 1,53, 95% CI = 1,46–1,61, Finsko; 1,83, 95% CI = 1,72–1,96, Švédsko) a zvýšením rizika mortality (aHR mortality z jakékoli příčiny: 1,65, 95% CI = 1,50–1,81, Finsko; 2,17, 95% CI = 1,74–2,70, Švédsko) ve srovnání s jedinci bez SUD. Zvýšené riziko mortality bylo pozorováno zvláště v důsledku suicidií a jiných externích příčin. Popsané výsledky byly podobné v obou zemích [7].

 

Možnosti léčby

Tři modely terapie

Existují obecně tři modely terapie schizofrenie s komorbidním SUD: sekvenční model, kdy je pacientovi nabídnuta buď léčba schizofrenie, nebo poruchy vyvolané návykovými látkami. Další porucha je pak léčena až následně v odlišném zdravotnickém zařízení. To vede ke zpoždění, což může snížit motivaci pacientů a zhoršit výsledek. Druhý model je označován jako paralelní, při němž pacient absolvuje současnou léčbu obou poruch, avšak v různých zařízeních. To může způsobit problémy s koordinací a předčasné ukončení léčby. Za nejoptimálnější je považován integrovaný model, při němž pacient absolvuje léčbu obou poruch v souladu s jedním léčebným plánem v jednom zařízení [8]. To však může být náročné na personální i technické vybavení daného zařízení.

 

Obecné předpoklady terapie –⁠ role dopaminu u schizofrenie s komorbidním užíváním návykových látek

Dopamin je neurotransmiter, který hraje klíčovou roli v etiopatogenezi schizofrenie a syndromu závislosti. Je obecně spojen s příjemnými účinky rekreačních drog a může být zodpovědný za spuštění neurobiologických změn, které vedou k závislosti, hraje roli v systému odměny, motivaci a učení. V zásadě všechny tzv. rekreační drogy mohou způsobit uvolnění dopaminu zvláště v ncl. accumbens. Chronické užívání drog spouští neuroadaptaci v dopaminergních striato-thalamo-kortikálních a limbických drahách (zahrnujících amygdalu a hippocampus). Současně změny v amygdale vedou k negativním emočním stavům, které zase vedou k opakovanému užití drogy s cílem tyto stavy dočasně zmírnit. Avšak přetrvávající užívání drog u závislých jedinců je spojeno s redukcí uvolňování dopaminu v oblastech mozku spojených s odměnou, což vede k opakovanému užívání drog a nutnosti navyšovat dávky [8].

Samotná schizofrenie je také spojena s dysregulací dopaminergní neurotransmise. Subkortikální dopaminergní hyperfunkce objevující se v mezolimbických spojeních rezultuje v hyperstimulaci D2 receptorů a rozvoj pozitivních příznaků. Na druhé straně hypofunkce v mezokortikálních spojeních s prefrontálním kortexem vede k hyperstimulaci D1 receptorů s důsledky, jako je negativní, afektivní a kognitivní symptomatika. U pacientů se schizofrenií a SUD může být hypodopaminergní stav způsobený opakovaným užíváním návykových látek zhoršen potentními inhibitory D2 receptorů, což může vést k četnějším nežádoucím účinkům, anhedonii, hypobulii a potenciálnímu rozvoji postpsychotických depresivních epizod, které způsobují překážky funkčnímu zlepšení pacientů a zhoršují jejich prognózu [8].

 

Antipsychotika v léčbě schizofrenie s komorbidním užíváním návykových látek

Vzhledem k výše uvedenému se jako vhodnější k léčbě pacientů se schizofrenií a komorbidním užíváním návykových látek jeví antipsychotika, která jsou méně potentními antagonisty D2 receptorů (čili mají k nim nižší afinitu nebo působí jako parciální agonisté těchto receptorů). Prokázáno je to u klozapinu, mimo jiné systematickým přehledem z roku 2018. Ten zahrnul pět studií u pacientů se schizofrenií užívajících nikotin a devět studií u pacientů se schizofrenií užívajících jiné návykové látky. Randomizované kontrolované studie zaměřené na nikotin zaznamenaly pokles užívání této návykové látky po 12 týdnech užívání klozapinu v dávkách 200–600 mg/d ve srovnání s nižšími dávkami. Při srovnání klozapinu s jinými antipsychotiky u pacientů se schizofrenií užívajících jiné návykové látky než nikotin se klozapin ukázal být účinnější než risperidon v krátkodobých studiích (4–12 týdnů) v případě užívání marihuany, v jedné dlouhodobé studii (1 rok) byl srovnatelně účinný jako ziprasidon v redukci užívání marihuany a obdobně účinný jako běžná léčba v případě užívání alkoholu. Autoři studie shrnují, že zatímco efekt klozapinu na užívání nikotinu je omezený na méně kvalitní studie, účinnost klozapinu na omezení užívání jiných návykových látek je výraznější, zvláště v případě polymorfního abúzu a při srovnání vůči antipsychotikům I. generace, dále při srovnání s risperidonem, ne však s ziprasidonem a olanzapinem [8]. Další důkazy přináší recentní systematický přehled a metaanalýza z roku 2023. Do metaanalýzy bylo zařazeno 31 studií zahrnujících pacienty s převážně evropskými kořeny. Nejčastěji hodnoceným výstupem bylo dosažení abstinence. Většina studií byla nízké až střední kvality, žádná nesplnila všechna kritéria kvality. Poolovaný nález ze čtyř observačních studií ukázal u pacientů převážně s abusem alkoholu, že klozapin byl spojen se signifikantně vyšší mírou abstinence než jiná medikace. Navíc klozapin byl spojen s nižší mírou rehospitalizací než jiná léčba, a to ve všech observačních studiích s výjimkou jedné. Autoři ovšem poznamenávají, že validita této asociace vyžaduje další zkoumání a doporučení užít klozapin u pacientů s komorbidní SUD bez průkazu rezistence samotné psychotické poruchy považují za předčasné [9,10].

Další možností jsou parciální agonisté dopaminových receptorů (DRPA). První důkazy pro to poskytly práce s aripiprazolem ve formě dlouhodobě působících injekcí (LAI). V jedné naturalistické studii byl LAI aripiprazol efektivnější ve snížení cravingu a zvýšení kvality života než LAI paliperidon, klinické výstupy byly při užívání obou antipsychotik podobné [11]. Další multicentrická observační studie ukázala, že LAI aripiprazol byl účinný v redukci psychotických symptomů a abúzu návykových látek, především alkoholu a kokainu [12]. Pozitivních výsledků bylo dosaženo i s brexpiprazolem [13], ovšem největší pozornosti je v poslední době věnováno kariprazinu [2,8] (viz dále). Záleží však i na způsobu podání antipsychotika, jak už bylo výše zmíněno. Konkrétně LAI antipsychotiky se zabýval systematický přehled z roku 2021. Autoři nalezli osm publikací –⁠ jednu kazuistiku (n = 1), jednu kazuistickou sérii (n = 8), tři otevřené retrospektivní studie (n = 75) a tři randomizované kontrolované studie (n = 273) popisující účinnost LAI antipsychotik u celkem 357 pacientů se schizofrenií a komorbidním SUD. Konkrétně na užívání alkoholu se zaměřilo pět studií (n = 28); na užívání kokainu pět studií (n = 85); na užívání amfetaminů jedna kazuistika (n = 1); na užívání marihuany tři studie (n = 160); na užívání opioidů tři studie (n = 19); na užívání methylendioxymetamfetaminu (MDMA) jedna studie (n = 9) a na užívání ketaminu jedna studie (n = 4). Výsledkem bylo signifikantní snížení užívání návykových látek v sedmi z osmi studií, přičemž v šesti z osmi studií bylo zaznamenáno zlepšení výstupů zaměřených na psychopatologii [14].

Martinotti et al. se dle těchto zjištění pokusili sestavit návrh doporučení antipsychotické léčby u pacientů s psychózou a komorbidním užíváním návykových látek. Do terapie první linie řadí parciální agonisty dopaminových receptorů (aripiprazol, kariprazin a brexpiprazol). Alternativou mohou být antipsychotika ze skupiny multireceptorových antagonistů (MARTA) quetiapin a olanzapin, zvláště zmíněna jsou pak antipsychotika dostupná ve formě LAI, což je aripiprazol a olanzapin. Do druhé linie pak zařadil Martinotti antipsychotika ze skupiny antagonistů serotoninových a dopaminových receptorů (SDA), konkrétně risperidon, paliperidon, ziprasidon a lurasidon, přičemž opět zdůrazňuje ta z nich, která jsou ve formě LAI (risperidon a paliperidon). Ve třetí linii léčby jsou antipsychotika tradičně řazená do první generace, jako je haloperidol. Zvláštní postavení má klozapin, který je indikován při průkazu rezistence na léčbu (což platí i pro schizofrenii u pacientů bez komorbidního SUD) [1]. Uplatnit se mohou i nefarmakologické metody, jako je elektrokonvulzivní terapie, což dokládá např. kazuistika z roku 2013 [15].

 

D3 receptor a užívání návykových látek

V posledních letech je velká pozornost věnována D3 receptoru a jeho úloze u SUD. D3 receptory mají totiž unikátní anatomickou distribuci, především se nacházejí v mezolimbickém dopaminergním systému vč. ncl. accumbens, Callejových ostrůvků a tuberculum olfactorium. Nacházejí se i v bazolaterálním jádru amygdaly a v hippocampu, tedy v regionech, které regulují motivaci a jsou důležité pro relaps vyhledávání drogy. Naproti tomu D1 a D2 receptory mají širší distribuci a vyšší koncentraci v mozku; alterace těchto receptorů může vést k nežádoucím účinkům jako extrapyramidový syndrom, narušení kognice, dysforie, hyperprolaktinemie atd. Proto se relativně fokální exprese D3 receptorů v mezolimbickém systému nabízí jako slibný cíl léčby SUD. D3 receptory také mají ze všech známých podtypů nejvyšší afinitu k dopaminu. Bylo rovněž zjištěno, že návykové látky způsobují up regulaci D3 receptorů (prokázáno např. po podávání kokainu; naopak návykové látky působí down regulaci D2 receptorů). Některá stimulancia, jako je nikotin, mohou indukovat behaviorální senzitizaci a signifikantně zvyšovat vazbu na D3 receptory a hladiny mRNA v ncl. accumbens. Opakovaná administrace morfinu vedla ke zvýšení mRNA D3 receptorů v některých oblastech mozku vč. předního tegmenta (VTA). Tato selektivní exprese D3 receptorů ukazuje na jejich důležitou roli v rozvoji závislostí. To bylo potvrzeno výzkumem na animálních modelech, tzv. D3 knockoutovaných myších. Genetická delece D3 receptorů u nich vedla k nižšímu účinku opioidů, vč. odměny jimi iniciované, oproti divokým typům u nich byla také přítomna vyšší sebemedikace opioidy a rovněž kokainu i vyšší motivace vyhledávat drogu. Ještě více důkazů o významu D3 receptorů je v případě poruch vyvolaných stimulancii. Na různých animálních modelech bylo prokázáno, že antagonisté či parciální agonisté D3 receptorů mohou redukovat motivaci k vyhledávání stimulancií, antagonisté D3 receptorů kromě toho také redukovali kokainem či metamfetaminem zesílený pocit odměny [16].

 

Kariprazin v léčbě schizofrenie s komorbidním užíváním návykových látek

Z dostupných antipsychotik ze skupiny parciálních agonistů dopaminových receptorů má nejvyšší vnitřní aktivitu na D3 receptorech (až 71 %) kariprazin; v případě aripiprazolu je to 28 %, u brexpiprazolu 15 % [17,18]. Martinez-Raga et al. na základě tohoto farmakodynamického profilu uvádí, že kariprazin je vhodným léčivem pro pacienty se schizofrenií a komorbidním SUD. Prakticky nezpůsobuje sedaci, což je dle autorů důležité pro pacienty, aby byli kognitivně schopni absolvovat programy k léčbě SUD [2]. Dále Martinez-Raga et al. uvádí, že kariprazin snižuje craving a impulzivitu. Jeho aktivita na D3 receptorech moduluje dopaminergní systém v mezolimbické oblasti a prefrontálním kortexu, které jsou zodpovědné za tyto symptomy. Navíc parciální agonismus 5HT1A receptorů zmírňuje anxietu a depresi, které jsou často rovněž přítomny u této subpopulace pacientů [2]. Výhodou kariprazinu může být i jeho dlouhý eliminační poločas, respektive poločas jeho dvou aktivních metabolitů desmethyl-kariprazinu a didesmethyl-kariprazinu. Poločas účinnosti se udává 1 týden [19]. To může být výhodné při parciální noncompliance –⁠ při vynechání dávky pacientem nedochází k tak výraznému a rychlému poklesu plazmatické koncentrace kariprazinu a jeho metabolitů oproti antipsychotikům s kratším eliminačním poločasem.

Pro tato tvrzení existují první klinické důkazy. Už v roce 2021 prezentovali švédští autoři kazuistiku pacienta, kterému byla ve 23 letech diagnostikována schizofrenie a který užíval v průběhu let řadu antipsychotik a dalších psychofarmak (haloperidol, risperidon, olanzapin, klozapin, quetiapin, aripiprazol a lithium) s částečným efektem, nikdy však nebylo dosaženo remise. Stále přetrvávala zejména negativní symptomatika a kognitivní deficit. Nakonec byl ve svých 30 letech přijat k hospitalizaci po 3 týdnech pokračujícího zhoršování příznaků schizofrenie, užívání amfetaminů a noncompliance při užívání medikace (900 mg/d quetiapinu, 168 mg/d lithia a 45 mg/d mirtazapinu). Kromě amfetaminů tento pacient užíval i marihuanu. Za hospitalizace mu byla navrácena poslední medikace, 4. týden došlo k výraznějšímu zhoršení stavu vč. agresivního chování, proto mu byl do terapie přidán risperidon 6 mg/d, avšak bez efektu, o týden později byl proto nahrazen haloperidolem v intramuskulární formě. Sedmý týden hospitalizace bylo rozhodnuto o převodu z haloperidolu na kariprazin. Ten byl titrován do dávky 6 mg/d (dosaženo 9. den), haloperidol ošetřující lékaři postupně vysazovali v průběhu 2 týdnů. Po 3 týdnech užívání kariprazinu se objevila akatizie a extrapyramidový syndrom, což bylo řešeno redukcí dávky na 4,5 mg/d s propranololem 90 mg/d a biperidenem 4 mg/d. Po 4 týdnech od začátku užívání kariprazinu započalo snižování dávky quetiapinu na 300 mg/d, v případě potřeby dostával benzodiazepiny a antihistaminika. Propuštěn pak byl pacient po 10 týdnech, při propuštění bylo lékaři zaznamenáno signifikantní zlepšení pozitivní i negativní symptomatiky. Po cca 2 týdnech ovšem došlo k návratu sluchových halucinací, kariprazin byl proto opět navýšen na 6 mg/d, navíc k němu byl přidán olanzapin v dávce 10–20 mg/d, quetiapin zůstával v dávce 300 mg/d. I přes tyto změny medikace musel být pacient rehospitalizován. Během rehospitalizace mu ošetřující lékaři vysadili olanzapin, quetiapin naopak navýšili zpět na 900 mg/d. Akatizii řešili benzodiazepiny a snížením dávky kariprazinu na 4,5 mg/d. Hospitalizován byl pacient tentokrát 4 týdny. V následujících cca 4 měsících zůstával jeho stav stabilní na medikaci quetiapinem 900 mg/d a kariprazinem 4,5 mg/d, dále užíval klonazepam 2 mg/d a propranolol, neužíval žádné návykové látky, což bylo prokázáno opakovaným toxikologickým vyšetřením, a přestal rovněž kouřit [20].

Zatím nejvýznamnější studie popisující klinické účinky kariprazinu na pacienty se schizofrenií a komorbidním užíváním návykových látek je práce Szermana et al. z roku 2025. Jedná se o 6měsíční observační studii, do níž bylo zařazeno 58 pacientů. Účinnost terapie autoři hodnotili škálou Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) a Clinical Global Impression (CGI), závažnost abúzu marihuany pomocí Cannabis Abuse Screening Test a Severity of Dependence Scale, funkční schopnosti pomocí Sheehan Disability Scale. Dávky kariprazinu byly spíše vyšší –⁠ na počátku studie mělo 53,4 % pacientů dávku 4,5 mg/d, 24,1 % pacientů dávku 3 mg/d, 10,3 % pacientů dávku 6 mg/d a jen 8,6 % pacientů dávku 1,5 mg/d; na konci studie byly tyto dávky ještě vyšší –⁠ 43,1 % pacientů mělo dávku 4,5 mg/d, 25,9 % pacientů mělo dávku 6 mg/d, 22,4 % pacientů mělo dávku 3 mg/d a jen 6,9 % pacientů mělo dávku 1,5 mg/d. Na konci studie došlo ke snížení závažnosti psychopatologie (celkového skóre PANSS o 47,88 bodu, což bylo statisticky významné (p < 0,0001), i jednotlivých faktorů –⁠ pozitivního, negativního, kognitivního, hostility/vzrušení a deprese/anxiety). Došlo i k signifikantnímu snížení závažnosti psychopatologie měřené pomocí škály CGI. A v neposlední řadě došlo ke snížení užívání marihuany –⁠ v Cannabis Abuse Screening Test došlo k redukci skóre o 7,0 bodu (p < 0,0001), v Severity of Dependence Scale o 7,88 bodu (p < 0,0001). Konkrétně na počátku studie užívalo marihuanu 48 pacientů z 58, na konci jen 28; snížil se i počet uživatelů kokainu (z 9 na 1) a alkoholu (z 16 na 6). V případě užívání tabáku nedošlo k jeho redukci. Zlepšily se však funkční schopnosti pacientů –⁠ v Sheehan Disability Scale došlo k poklesu skóre o 9,48 bodu, což bylo statisticky signifikantní (p < 0,0001) [21].

Další autoři prezentovali sérii 20 kazuistik pacientů splňujících kritéria DSM-V pro schizofrenii nebo jinou nespecifickou psychotickou poruchu a současně pro poruchu spojenou s užíváním kokainu. Všichni byli léčeni kariprazinem v dávkách 1,5–6 mg/d v monoterapii nebo v kombinaci s jinými antipsychotiky (zařazeni byli pacienti, kterým byl v posledních 3 měsících nasazen kariprazin a kteří byli aktivními uživateli kokainu nebo jej užívali v posledních 3 měsících). Sledována byla účinnost léčby na pozitivní a negativní symptomy, afektivní příznaky a disruptivní chování, dále na užívání kokainu a snášenlivost léčby, a to po dobu 6 měsíců. U 70 % pacientů bylo zjištěno zlepšení pozitivní symptomatiky, u 1/3 mírné zlepšení negativní symptomatiky, u 20 % signifikantní zlepšení depresivní symptomatiky. U 60 % pacientů bylo současně zjištěno úplné ukončení užívání kokainu (30 % z celkového počtu) nebo redukce frekvence jeho užívání (u dalších 30 % z celkového počtu). U 95 % nebyly zaznamenány žádné významné nežádoucí účinky, jen u jednoho pacienta musel být kariprazin vysazen z důvodu přetrvávající akatizie [22].

 

Závěr

Výskyt schizofrenie s komorbidním užíváním návykových látek je poměrně častý a v průběhu doby jeho četnost roste. Někdy se v tomto kontextu užívá i pojmu duální diagnóza, byť ten nemá zcela jednoznačnou definici. V terapii se s výhodou uplatňují atypická antipsychotika, zejména parciální agonisté dopaminových receptorů, a u pacientů se současně přítomnou rezistencí klozapin, výhodná jsou u pacientů s nízkou compliancí i dlouhodobě působí injekční antipsychotika, zejména opět atypická. V poslední době se zmiňuje zvláštní význam D3 receptoru a jeho úlohy u poruch vyvolaných návykovými látkami. Z dostupných parciálních agonistů dopaminových receptorů (aripiprazol, brexpiprazol, kariprazin) má nejvyšší afinitu k tomuto receptoru kariprazin, takže se jeví jako slibné antipsychotikum v terapii schizofrenie s komorbidním užíváním návykových látek. To dokazují první práce, zejména u pacientů se schizofrenií užívajících marihuanu nebo kokain.

 

Grantová podpora

Podpořeno MZ ČR (AZV projekt č. NW24-04-00158) a MZ ČR –⁠ RVO (FNBr, 65269705).