Změny v klinické praxi kognitivních poruch –⁠ testování, léčba a řízení motorových vozidel

Vážená redakce,

v poslední době došlo k několika významným novinkám v oblasti kognitivních poruch, se kterými bychom rádi seznámili odbornou veřejnost. Změny se týkají zejména posílení role praktických lékařů v oblasti kognitivního testování a dispenzarizace pacientů s demencí. Dále došlo ke zrušení podmínek pro úhradu kognitiv ze zdravotního pojištění vázaných na hodnotu testu Mini-Mental State Examination (MMSE). Dne 1. ledna 2025 nabyla účinnosti vyhláš-ka č. 445/2024 Sb., kterou se mění vyhláška č. 277/2004 Sb., o stanovení zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel. Novela zpřesnila posuzování zejména u pacientů s mírnou kognitivní poruchou a demencí.

Vyšetření kognitivních funkcí v ordinaci praktického lékaře představuje klíčový nástroj pro časný záchyt kognitivního deficitu a následnou diferenciální diagnostiku v rámci primární péče [1,2]. Nově je výkon „test mentálních funkcí“ (kód 01210) založen na použití standardizovaných kognitivních testů normovaných pro českou populaci. Praktičtí lékaři mohou využívat Montrealský kognitivní test (MoCA), MMSE, Addenbrookský kognitivní test, verze III (ACE-III), Amnesia Light and Brief Assessment (ALBA) a test Pojmenování obrázků a jejich vybavení (POBAV). Výkon se vykazuje ve třech základních indikacích s odlišným frekvenčním omezením. V rámci časného záchytu demence je výkon určen pro bezpříznakové pacienty ve věku 65–80 let po pozitivním výsledku testu Mini-Cog. Toto vyšetření lze vykázat 1× za 2 roky. Při suspekci na kognitivní poruchu se výkon používá u pacientů s nově zachycenými příznaky poruchy mentálních funkcí a je možné jej vykázat jednou za rok. V dispenzarizaci je výkon indikován u pacientů s demencí sledovaných v ordinaci praktického lékaře ke zhodnocení vývoje kognitivních funkcí a ověření efektu léčby. V tomto případě je možné výkon vykázat až 4× ročně, přičemž testování se ukončuje při progresi do terminálního stadia demence. Kromě dosud nejčastěji používaného MMSE se tak výrazně rozšiřují možnosti kognitivního testování v primární péči. Otázkou zůstává, do jaké míry budou praktičtí lékaři ochotni a schopni rutinně provádět časově náročnější vyšetření, jako je MoCA (10–15 min) či ACE-III (15–30 min). V ordinaci praktického lékaře mohou být pro rychlou detekci časných kognitivních poruch prakticky využitelné velmi krátké screeningové nástroje, zejména test ALBA (2–3 min) a POBAV (4–6 min). Pro správné provádění, vyhodnocování a interpretaci obou testů jsou na internetu volně dostupné záznamové archy, české normy, odborné publikace, videoukázky testování, dále online kvízy a akreditované e-learningové kurzy (2 kredity České lékařské komory) na portálu Medicínské vzdělávání [3–7]. Díky více testovacím možnostem a různým indikacím k testování dochází k rozšíření možností praktických lékařů v oblasti cíleného screeningu nově vzniklých poruch mentálních funkcí i dispenzarizace pacientů s demencí. Budoucí praxe ukáže, jaký způsob vyšetřování praktičtí lékaři zvolí.

Léčba inhibitory acetylcholinesterázy (IAChE) je nejúčinnější v časných fázích demence u Alzheimerovy nemoci (AN) a neměla by být odkládána pouze z důvodu limitací skóre v testu MMSE [8,9]. Tento nedostatek se rozhodly odstranit odborné společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně, konkrétně tým zástupců čtyř odpovídajících odborných společností (v abecedním pořadí Česká geriatrická a gerontologická společnost, Česká neurologická společnost, Psychiatrická společnost a Společnost všeobecného lékařství). Všechny společnosti dlouhodobě podporují individuální posuzování pacientů na základě komplexního klinického hodnocení, které nezahrnuje pouze výsledek MMSE, ale také posouzení aktivit denního života a přítomnost neuropsychiatrických symptomů. Z tohoto důvodu bylo navrženo opuštění povinného využívání MMSE jako jediného kritéria pro úhradu léčby kognitivních poruch, jelikož tento test sám o sobě neodráží celkový klinický stav pacienta. Při poslední revizi byl Státním ústavem pro kontrolu léčiv schválen nový úhradový rámec léčby kognitivních poruch, který již nevyžaduje bodové skórování v testu MMSE. Důraz je nově kladen na objektivně prokázané postižení kognitivních funkcí a aktivit denního života pomocí standardizovaných dotazníků a/nebo na základě klinického vyšetření a objektivní anamnézy získané od pečujících osob. Léčba je hrazena po dobu, kdy je na základě komplexního hodnocení prokazatelný příznivý efekt na kvalitu života pacienta. Přehled jednotlivých indikačních a úhradových kritérií pro terapii IAChE a memantinem shrnuje tab. 1.

Nadále však platí, že u pacientů s mírnou kognitivní poruchou na podkladě Alzheimerovy nemoci není farmakologická léčba hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Preskripce IAChE ani memantinu není vázána na odbornost předepisujícího lékaře.

Dne 1. ledna 2025 nabyla účinnosti vyhláška č. 445/2024 Sb., kterou se mění vyhláška č. 277/2004 Sb., o stanovení zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel. Novela zpřesnila posuzování zejména u pacientů s mírnou kognitivní poruchou a demencí, přičemž i nadále zahrnuje další duševní poruchy a poruchy osobnosti relevantní z hlediska řízení motorových vozidel [10]. Tab. 2 zpřesňuje rozlišení mezi stavy, které zdravotní způsobilost jednoznačně vylučují, a stavy, u nichž je možné individuální posouzení na základě odborného vyšetření, přičemž klade důraz na stupeň kognitivního deficitu, přítomnost neuropsychiatrických symptomů a rozdílné nároky kladené na řidiče skupiny 1 (běžní řidiči) a 2 (řidiči z povolání). U závažných neurokognitivních poruch, zejména u středně těžké a těžké demence nebo stavů s výraznými neuropsychiatrickými symptomy, je zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel jednoznačně vyloučena bez ohledu na skupinu řidičů. U profesionálních řidičů (skupina 2) jsou kritéria zpřísněna. Zahrnují již mírnou kognitivní poruchu i lehkou demenci. Naopak u řidičů skupiny 1 s lehkou demencí, mírnou neurokognitivní poruchou nebo s behaviorálními či percepčními projevy není způsobilost automaticky vyloučena. Je však podmíněna komplexním odborným posouzením. Naproti tomu u řidičů skupiny 1 může být při lehké demenci nebo při mírných neuropsychiatrických příznacích souvisejících s neurokognitivní poruchou zdravotní způsobilost uznána pouze na základě odborného vyšetření; u lehké demence vyhláška výslovně stanoví podmínku vyšetření dopravním psychologem. V rámci odborného posouzení má být současně zvažována i možnost kompenzace prostřednictvím harmonizovaných kódů pro podmínky omezení jízdy (např. řízení jen do určité vzdálenosti od místa bydliště). Pokud pacient není řidičem skupiny 2 a má pouze mírnou kognitivní poruchu bez dalších poruch chování či vnímání, vyhláška jeho zdravotní způsobilost sama o sobě nevylučuje ani nepodmiňuje. Podle zákona č. 361/2000 Sb., § 89a lékař, který na základě vyšetření zjistí, že žadatel o řidičské oprávnění nebo držitel řidičského oprávnění je zdravotně způsobilý k řízení motorových vozidel s podmínkou nebo není zdravotně způsobilý k řízení motorových vozidel, je povinen o této skutečnosti neprodleně informovat příslušný obecní úřad obce s rozšířenou působností.

Věříme, že představené novinky v testování, léčbě a posuzování způsobilosti k řízení povedou ke zlepšení péče o pacienty s kognitivními poruchami.

Konflikt zájmů

Prof. MUDr. Aleš Bartoš, Ph.D. vyvinul testy ALBA a POBAV. MUDr. Magda Michalovová nemá žádný konflikt zájmů v souvislosti s předmětem článku.

Grantová podpora

Vznik článku byl podpořen projekty COOPERATIO Q38 Univerzity Karlovy, RVO [Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, 00064173] a Technologické agentury ČR v rámci Programu SIGMA DC3 [TQ01000332 Telemedicínské samovyšetření řeči a paměti pro rychlou detekci kognitivních poruch pomocí strojového učení].