Epileptochirurgie u dětí operovaných do 3 let věku –⁠ zkušenost Centra pro epilepsie FN Motol

Overview

Cíl: Cílem práce bylo komplexně zhodnotit klinické charakteristiky, operační strategie a výsledky epileptochirurgické léčby u dětí s fokální strukturální epilepsií operovaných do 3 let věku v Centru pro epilepsie FN Motol a identifikovat faktory spojené s pooperační kompenzací záchvatů a neurovývojovým výsledkem. Metody: Retrospektivně byla analyzována kohorta dětí, které v letech 2000–2025 podstoupily resekční nebo diskonekční epileptochirurgický výkon do tří let věku. Hodnoceny byly klinické a elektroencefalografické charakteristiky, neurozobrazovací nálezy, typ a rozsah operačního výkonu, histopatologický podklad, pooperační komplikace a dlouhodobý záchvatový výsledek. Pooperační kompenzace záchvatů byla hodnocena pomocí Engelovy a International League Against Epilepsy (ILAE) klasifikace. Neurovývoj byl sledován pomocí vývojového nebo inteligenčního kvocientu před a po operaci. Statistická analýza zahrnovala neparametrické testy a korelační analýzu. Výsledky: Celkem bylo provedeno 77 výkonů u 66 dětí. Medián věku při operaci činil 22 měsíců. Nejčastější etiologií byly malformace kortikálního vývoje a tuberózní skleróza. Časnější rozvoj epilepsie byl patrný u pacientů s větším rozsahem epileptogenní zóny. Dlouhodobě (≥ 2 roky) bylo bez záchvatů 77 % pacientů, z nichž u 70 % mohla být zcela vysazena protizáchvatová medikace. Delší interval mezi rozvojem epilepsie a operací a vyšší věk při operaci byly asociovány s horším pooperačním výsledkem. Trvalý neurologický deficit byl vzácný. Nižší předoperační vývojový kvocient byl spojen s časnějším rozvojem epilepsie a větším rozsahem epileptogenní zóny. Kognitivní výkonnost a prevalence přidružených neurovývojových poruch zůstávaly po operaci stabilní. Závěr: Epileptochirurgie u dětí operovaných do 3 let věku je účinnou léčebnou metodou s vysokou šancí dosažení bezzáchvatovosti a možnosti vysazení protizáchvatové léčby. Časná indikace chirurgického výkonu je klíčovým faktorem příznivého výsledku a může přispět ke stabilizaci neurovývojového profilu u této vysoce rizikové skupiny pacientů.

Klíčová slova:

komplikace – kvalita života – epileptochirurgie – farmakorezistentní epilepsie – předoperační diagnostika – kompenzace záchvatů – kognitivní výsledky

Úvod

Epileptochirurgie v nejmladší věkové kategorii –⁠ od narození do konce batolecího období –⁠ názorně ilustruje současný trend co nejčasnější indikace chirurgické intervence u dětí s fokální strukturální epilepsií, současně ale i šíři postupů využívaných v moderní epileptochirurgii. Děti operované v prvních letech života představují velmi specifickou podskupinu kandidátů resekční (či diskonekční) epileptochirurgie. Strukturálním podkladem fokální epilepsie v tomto věku jsou téměř výhradně kongenitální léze, nejčastěji malformace kortikálního vývoje (malformations of cortical development; MCD). Čím dříve se epilepsie rozvine, tím častěji bývá epileptogenní zóna rozsáhlá či multifokální a umístěná mimo temporální laloky. Významnou podskupinu těchto dětí představují pacienti s hemisferálními epileptickými syndromy, jejichž podkladem mohou být vývojové léze (hemimegalencefalie, kortikální dysplázie, tuberózní skleróza [TSC]) i léze destruktivní (např. prenatální ischémie). Specifickou entitou jsou pak hypotalamické hamartomy.

Průběh onemocnění u těchto dětí je často katastrofický: záchvaty jsou velmi četné, epileptogenní zóna rozsáhlá a psychomotorický vývoj je onemocněním dramaticky ovlivněn: nezřídka dochází k jeho stagnaci či regresu. Zároveň mají tyto děti nejvyšší kumulativní riziko rozvoje epileptické encefalopatie, celoživotní expozice nežádoucím účinkům protizáchvatové medikace (anti-seizure medications; ASM) [1] i náhlého úmrtí při epilepsii (sudden unexpected death in epilepsy; SUDEP) [2]. Proto může být chirurgická léčba indikována i u menší části pacientů, kteří ještě nesplňují kritéria farmakorezistence; mnohem častějším scénářem jsou však semiakutní indikace při extrémně vysoké frekvenci záchvatů, EEG status epilepticus nebo regresu psychomotorického vývoje.

Operační strategie zahrnují celé spektrum výkonů –⁠ od hemisferotomií, multilobárních resekcí a diskonekcí, přes lezionektomie, až po endoskopické výkony indikované u hypotalamických hamartomů. Rozsah výkonů bývá u nejmladších pacientů, vzhledem k rozsahu a charakteru lézí větší než u starších dětí či dospělých. Diagnostické možnosti jsou v tomto věku limitované –⁠ některé metody nelze využít téměř vůbec (např. funkční MR, stereoEEG do 2 let věku [3]), jiné jsou proveditelné jen s obtížemi (intraoperační mapování elokventní kůry).

Pacienti mladší jednoho roku jsou zároveň nejvíce ohroženi perioperačními komplikacemi, zejména v souvislosti s krevními ztrátami při menším celkovém objemu krve [4] a vyšším zastoupením vody v mozkové tkáni. Tato rizika jsou však do určité míry vyvážena mimořádnou plasticitou a regenerační schopností vyvíjejícího se mozku, která umožňuje kompenzaci i po rozsáhlejších či komplikovaných výkonech. Přesto se ukazuje, že právě časná chirurgická léčba bez větších odkladů přináší z dlouhodobého pohledu nejlepší výsledky. Velké multicentrické studie jednoznačně prokázaly, že každý odklad operačního řešení znamená nižší šanci pacientů na dosažení bezzáchvatovosti [5,6], vysazení ASM i stabilizaci či zlepšení kognitivního vývoje.

I přes znalost těchto faktů jsou však případy nejmladších pacientů s fokální strukturální epilepsií často vnímány jako velmi komplexní, u nichž mezioborové týmy při indikaci k operaci váhají –⁠ se všemi výše zmíněnými nepříznivými důsledky.

Cílem naší práce bylo komplexně analyzovat skupinu dětí s fokální strukturální epilepsií, které podstoupily resekční či diskoneční epileptochirurgický výkon v Centru pro epilepsie FN Motol do tří let věku. Studovali jsme klinický obraz, neurologický a neuropsychologický nález, výsledky EEG, neurozobrazení, typy provedených operačních výkonů, histologický podklad onemocnění a komplexní výsledky epileptochirurgie.

Materiál a metodika

Retrospektivně jsme analyzovali komplexní data dětí, které v Centru pro epilepsie FN Motol podstoupily v letech 2000–2025 resekční nebo diskonekční epileptochirurgický výkon. U všech pacientů byly dostupné základní klinické údaje vč. typu a frekvence záchvatů, výsledky video/EEG monitorování a MR mozku ve specializovaném epileptologickém protokolu. V indikovaných případech bylo neurozobrazení doplněno metodou FDG-PET (fluoro-2-deoxy-D-glukóza) či SISCOM (subtraction ictal SPECT co-registered to MRI). První záchvat byl retrospektivně klasifikován dle současné klasifikace International League Against Epilepsy (ILAE) [7], u novorozenců dle klasifikace ILAE z roku 2021 [8]. Ke zhodnocení kognitivního vývoje byl užit vývojový kvocient adaptivity z Gesellovy vývojové škály nebo mentální vývojový index z vývojových škál Bayleyové, zde shodně označené jako vývojový kvocient (developmental quotient; DQ). Konkrétní výběr metody se řídil klinickým stavem a možnostmi spolupráce pacienta. Někteří pacienti z organizačních důvodů či pro velmi nízký věk neprošli psychologickým posouzením. Kontrolní psychologické vyšetření bylo realizováno s odstupem minimálně jednoho roku po operaci. Pokud dítě dosáhlo věku a vývojové úrovně umožňující administraci standardizované inteligenční škály, byl intelektový výkon (intelligence quotient; IQ) zhodnocen prostřednictvím Wechslerovy škály. V opačném případě bylo opětovně užito vývojové škály. Klinicky byly stanoveny i případné neurovývojové komorbidity, zejména atypie sociálního kontaktu (suspektní porucha autistického spektra [PAS]) či přímo PAS, symptomy poruchy pozornosti a aktivity (attention-deficit/hyperactivity disorder; ADHD) a poruchy vývoje řeči.

Dále byly zaznamenány typ a rozsah provedeného neurochirurgického výkonu, v jejichž kontextu byly samostatně hodnoceny očekávané pooperační neurologické deficity a neočekávané komplikace [9] vč. jejich pravděpodobné příčiny. Rozsah výkonů byl hodnocen i kvantitativně. U pacientů s hemisferálními výkony byla na předresekční MR provedena segmentace mozkové tkáně a byl vypočten podíl resekovaného objemu k celkovému kortexu. U ostatních dětí byla využita poresekční MR, na níž byl v programu 3D Slicer (verze 5.2.1) zakreslen rozsah resekce a následně porovnán s celkovým kortikálním objemem. Všechna MR data byla dále zpracována v prostředí MATLAB R2024b (The MathWorks Inc., Natick, MA, USA) s využitím nástroje CAT12.9 (Structural Brain Mapping Group, Jena University Hospital, Jena, Německo) [10].

S odstupem jednoho roku od operace byly provedeny standardní kontrolní klinické vyšetření, vyšetření EEG a MR, stejně jako kontrolní neuropsychologické hodnocení. Pooperační kompenzace záchvatů byla hodnocena pomocí stupnic ILAE a Engelovy klasifikace [11,12], zaznamenány byla též redukce nebo vysazení ASM. Do hodnocení byly zahrnuty i reoperace provedené do tří let věku pacienta.

Ke statistickému hodnocení byly použity Mann-Whitneyho test, Spearmanův korelační koeficient a Fisherův exaktní test podle typu analyzovaných proměnných. Hladina významnosti byla stanovena na p < 0,05.

Výsledky

V letech 2000–2025 bylo v Centru pro epilepsie FN Motol provedeno celkem 77 epileptochirurgických výkonů (resekčních a diskonekčních) u 66 dětí ve věku do tří let. Jedná se zhruba o 15 % všech výkonů, v posledních letech však dochází k významnému nárůstu počtu operací v této věkové kategorii a např. v roce 2024 to bylo již 27 % výkonů.

Medián věku při rozvoji epilepsie (obr. 1) byl nejčasnější u pacientů s TSC) (1 měsíc; mezikvartilové rozpětí [interquartile range; IQR] 0,5–2,8), následovali pacienti s MCD (2 měsíce; IQR 0,3–6). U dětí s postischemickými lézemi (s klinickou diagnózou dětské mozkové obrny: DMO) se epilepsie rozvinula převážně kolem půl roku věku (medián 5 měsíců; IQR 3,8–9,8). Větší rozsah epileptogenní zóny byl zaznamenán u pacientů s časnějším rozvojem epilepsie (p = 0,008, Spearman  r = –0,40).

Medián věku při prvním operačním výkonu činil 22 měsíců, trvání epilepsie do operace 12,5 měsíce. Nejčastější etiologií byly MCD (n = 33) a TSC (n = 15), následovány tumory asociovanými s epilepsií (n = 9). Ty byly v pěti případech sdružené s fokální kortikální dysplázií (focal cortical dysplasia; FCD IIIb).

První záchvat byl prakticky uniformně fokální s motorickými projevy (65/66). Pouze jeden záchvat byl fokální, bez motorických projevů. Konkrétní motorické projevy byly variabilní, v 16 případech šlo o spasmy, jinak byly dominující tonické či klonické záchvaty. Spasmy byly jako jeden z typů záchvatu dokumentovány u 34 pacientů s mediánem jejich rozvoje v 5,5 měsících (IQR 4–7). S ohledem na věk dětí a omezené možnosti testování bylo poruchu vědomí při záchvatu možné jednoznačně vyloučit pouze u jednotek pacientů. Jednotliví pacienti se známou strukturální patologií (TSC či ischemická léze) byli při výrazném epileptiformním nálezu na EEG presymptomaticky léčeni ASM, což v této skupině nevedlo k prevenci farmakorezistence. Hormonální terapie (adrenokortikotropní hormon i. m.) byla indikována u 16 pacientů, u 7 bez efektu či se snížením frekvence záchvatů, u 9 s efektem (3 měsíce; IQR 2,5–5,0).

Významný podíl prvních výkonů byl indikován akutně –⁠ 9/66 z vitální indikace, 6/66 pro extrémní četnost záchvatů. Z těchto pacientů 7 a poté dalších 14/66 mělo na EEG nález status epilepticus.

Magnetická rezonance mozku ve všech případech zobrazila kauzální strukturální lézi. FDG-PET byla nejčastěji indikována u pacientů s MCD (21/33) a nádory (5/9). SISCOM byl typicky indikován u pacientů s TSC (6/15).

Dlouhodobé invazivní monitorování z nitrolebních elektrod bylo provedeno jen výjimečně (2× ze subdurálních a 1× ze stereo EEG elektrod). Intraoperační elektrokortikografie (ECoG) jsou naopak s výjimkou hemisferotomií a operací hamartomu hypotalamu realizována rutinně u všech výkonů.

Rozsahy resekcí se v závislosti na etiologii lišily. Největší resekce byly prováděny u pacientů s ischémiemi, u kterých byly výlučně indikovány hemisferotomie dystroficky zmenšené hemisféry (5/5), dále pak u všech pacientů s hemisferální MCD (u 11 z 33 s MCD), které v případě hemimegalencefalií měly rozsah až 0,67 celkového kortexu. U pacientů s TSC byly nejčastější lobární resekce či rozšířené lezionektomie (10/15), následovány výkony multilobárními (5/15). U nádorů byly preferovaným výkonem rozšířené lezionektomie (5/9), indikované s cílem odstranit případné asociované FCD IIIb. Pacienti se Sturge-Weberovým syndromem podstoupili multilobární (1/2) resekci či hemisferotomii (1/2).

Neočekávané komplikace se vyskytly u 16/77 operací (20,8 %), v 8 případech byly hodnoceny jako „major“ (s následky trvajícími více než 3 měsíce, ohrožující pacienta na životě nebo s nutností indikace neurochirurgické intervence), v dalších 8 případech jako „minor“. Jejich povaha byla velmi různorodá –⁠ např. 3× hydrocefalus, 2× zánět, 4× krvácení, 3× ischémie, 1× edém, atd. Trvalý neurologický deficit v důsledku neočekávané komplikace měli 2 pacienti. Očekávaný neurologický deficit vyplývající z povahy provedeného výkonu (tj. lokalizace a rozsahu provedené resekce či diskonekce) byl zaznamenán po 29/77 výkonech (37,7 %). V 19 případech šlo o zhoršení předoperačně přítomné hemiparézy (převážně u dětí po provedené hemisferální diskonekci), ve zbylých 10 případech pak o izolovaný defekt zorného pole (nejčastěji hemianopsii v důsledku rozsáhlejšího výkonu v zadním kvadrantu).

Dlouhodobě (≥ 2 roky po operaci) bylo bez záchvatů 44/66 pacientů (tab. 1), u 31/44 byla zcela vysazena ASM. Pooperačně záchvaty přetrvávaly u 11/66 pacientů a u 2/66 reoperovaných po třetím roce věku. U 9/66 pacientů je od operace kratší doba než 2 roky, dlouhodobý pooperační výsledek tedy není k dispozici.

Delší interval mezi rozvojem epilepsie a epileptochirurgickým výkonem byl asociován s horší pooperační kompenzací záchvatů (Mann-Whitney test; p = 0,01), ta byla taktéž zaznamenána u pacientů operovaných v pozdějším věku (p = 0,02). U samotné doby rozvoje onemocnění tato závislost prokázána nebyla. Typ patologie ani předoperační EEG nález neměly signifikantní vliv na pooperační kompenzaci záchvatů. Ta rovněž nebyla závislá na velikosti resekce (p = 0,14), nicméně byl patrný trend k menším výkonům u pacientů s pooperační recidivou záchvatů.

DQ před operací byl zhodnocen u 56/66 pa-cientů a jeho medián byl 75,0 (54,5–90,0). Z této skupiny byl postoperační DQ dostupný u 22 pacientů s mediánem 70,0 (42,0–90,0). Postoperační IQ byl dostup-ný u 28/56 pacientů, medián činil 76,0 (68,0–91,5). Vztah těchto kvocientů s ohledem na jednotlivé strukturální příčiny epilepsie je zobrazen na obr. 2. U zbývajících 6 pacientů z této skupiny nebyl postoperativně zhodnocen ani DQ, ani IQ. Nižší předoperační DQ byl asociován s větším rozsahem epileptogenní zóny (p = 0,0002, Spearman rho = –0,47) a časnějším rozvojem záchvatů (p = 0,0005, Spearman rho = 0,45). Pozorován byl dále trend vyššího DQ již před operací u pacientů s pooperační bezzáchvatovostí (Mann-Whitney; p = 0,11). Zaznamenali jsme vysokou prevalenci přidružených neurovývojových poruch: PAS (23 %), ADHD (33 %) a poruchy vývoje řeči (33 %). Po operaci nedošlo k signifikantní změně jejich výskytu.

Obrázky 3–5 zobrazují nálezy pacientů z obr. 1.

 

Diskuze

Náš soubor ukazuje vysokou úspěšnost chirurgické léčby epilepsie v nejmladší věkové kategorii dětí operovaných do 3 let věku, která je, pokud jde o pooperační kompenzaci záchvatů, zcela srovnatelná s úspěšností operací u starších dětí; navzdory limitacím předoperační diagnostiky (akutně prováděné operace, omezené spektrum předoperačních diagnostických testů vč. invazivního monitorování) a nutnosti realizace technicky nejsložitějších výkonů (hemisferotomie, multilobární resekce či diskonekce).

Počet provedených funkčních vyšetření (SISCOM, FDG-PET) byl v našem souboru nižší než u starších dětí [13]. Pravděpodobně to souvisí s častější detekcí strukturální MR léze u nejmladších pacientů. U některých diagnóz, např. glióz po prenatální CMP, navíc metabolické či perfuzní metody obvykle nepřinášejí zásadní nové informace.

Rozmezí intervalů, během kterých se rozvinula epilepsie, bylo u MCD, TSC i prenatálních ischemií relativně úzké, zatímco u nádorů asociovaných s epilepsií bylo prakticky rovnoměrně rozloženo napříč celým sledovacím obdobím.

Prokázána byla asociace většího rozsahu epileptogenní zóny s časnějším rozvojem záchvatů. Méně výrazná je překvapivě u pacientů s diagnózou TSC, kdy jsou v našem centru často indikovány relativně limitované výkony, které však i tak mají potenciál narušit komplexní epileptogenní sítě u pacientů s touto diagnózou. Dále pak byl větší rozsah epileptogenní zóny zaznamenán u pacientů s nižším předoperačním DQ. Jedná se často o pacienty s rozsáhlými, nezřídka hemisférálními lézemi, kde vývojová úroveň odráží i přítomnost motorické poruchy v podobě hemiparézy, která byla často součástí předoperačního neurologického nálezu. Asociace časnějšího rozvoje epilepsie s výraznějším vývojovým opožděním v době předoperačního vyšetření, tento vztah dokresluje. Relativně nízký DQ před operací dokumentuje, že velká část studované kohorty je v riziku rozvoje poruchy intelektu, navíc je přítomno i relativně vysoké procento symptomatiky dalších neurovývojových poruch. Stabilní kognitivní výkonnost pooperačně a obdobně nezměněná prevalence přidružených neurovývojových komorbidit dokládají potenciál operačního řešení předejít progresi deteriorace při probíhající epileptické encefalopatii. Tyto výsledky jsou v souladu se závěry studií obdobných kohort v zahraničí [14].

Nejmladší děti mají vysokou šanci zbavit se po operaci podávané ASM. Význam časně indikované epileptochirurgie v této skupině pacientů dokládá značné zastoupení případů s nutností akutní či dokonce život zachraňující operace z důvodu extrémně četných či život ohrožujících záchvatů. Naše studie potvrzuje vztah mezi časnou indikací operace a vyšší šancí na dosažení stavu bez záchvatů. Velký rozsah výkonů a jejich akutní indikace v situaci, kdy má většina pacientů v době operace velmi četné záchvaty a/nebo kontinuální epileptiformní EEG aktivitu, souvisí s relativně větším počtem komplikací a očekávaných pooperačních deficitů než u starších dětí či dospělých [13]. Trvalý neurologický deficit v důsledku nečekané komplikace však byl v našem souboru výjimečný (u 2/66 případů).

Narůstající zkušenost multidisciplinárního týmu Centra pro epilepsie FN Motol vede v posledních letech k vyšší četnosti takto časně indikovaných výkonů. Věříme, že optimalizace diagnostiky i chirurgické léčby povede k lepším dlouhodobým výsledkům ve všech proměnných popisujících výsledek operací (kompenzace záchvatů, podávání ASM, kognitivní funkce, kvalita života).

 

Etické aspekty

Práce byla provedena ve shodě s Helsinskou deklarací z roku 1975 a jejími revizemi v letech 2004 a 2008. Studie byla schválena Etickou komisí Fakultní nemocnice Motol a Homolka a 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze (11. 2. 2026, EK-35/26).

 

Finanční podpora

Podpořeno Ministerstvem zdravotnictví ČR ve spolupráci s Agenturou pro zdravotnický výzkum ČR v rámci projektů č. NW25-04-00427 a NU23-08-00528, projektem koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203-6005, Ministerstvem školství, mládeže a tělovýchovy České republiky v rámci projektu ERDF Brain Dynamics –⁠ CZ.02.01.01/00/22_008/0004643 spolufinancovaného Evropskou unií a projektem Národního plánu obnovy LX22NPO5107 (MŠMT) financovaným Evropskou unií. Veškerá práva podle předpisů na ochranu duševního vlastnictví jsou vyhrazena.

 

Konflikt zájmů

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádný konflikt zájmů.