Doporučení Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP a České společnosti intervenční radiologie ČLS JEP pro indikaci mechanické rekanalizace –⁠ verze 2024

Overview

Mechanická rekanalizace symptomatického uzávěru mozkové tepny je vysoce efektivní a život zachraňující léčbou akutní ischemické CMP. Současná doporučení upravují a rozšiřují národní doporučený postup z roku 2019 na základě recentně publikovaných randomizovaných klinických studií, které prokázaly klinickou účinnost a prospěch MT v léčbě akutního symptomatického uzávěru mozkové tepny i u pacientů s pokročilými ischemickými změnami (Alberta Stroke Program Early CT Score [ASPECTS] 3 až 5 bodů). Doporučení dále zpřesňují indikace pacientů podle časového okna od vzniku příznaků, předcházející soběstačnosti a rovněž rozšiřují možnost indikace rekanalizace u okluze tepen v přední a zadní mozkové cirkulaci. Prezentovaná doporučení pro mechanickou rekanalizaci jsou konsenzuálním stanoviskem výborů Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti České lékařské společnosti JEP a České společnosti intervenční radiologie České lékařské společnosti JEP.

Klíčová slova:

mechanická trombektomie – ischemická cévní mozková příhoda – uzávěr mozkové tepny – doporučení – endovaskulární léčba

Mechanická rekanalizace u pacientů s ischemickou CMP je jedním z nejefektivnějších léčebných postupů v současné medicíně. Počet pacientů, které musíme léčit (number needed to treat; NNT) mechanickou rekanalizací podle současných doporučení, aby došlo k významnému zlepšení v modifikované Rankinově škále (mRS), se pohybuje mezi 2 a 3 [1]. I přes známou efektivitu této léčby v ČR stále bohužel existuje řada pacientů, kterým mechanická rekanalizace není nabídnuta nebo je zbytečně kontraindikována pro její lokální špatnou dostupnost.

Stanovisko upravuje a doplňuje Doporučení pro mechanickou trombektomii akutního mozkového infarktu –⁠ verze 2019 [2] na základě aktuálních klinických studií a platných mezinárodních doporučení. Z původních doporučení zůstává v platnosti část, která se věnuje požadavkům na centra vysoce specializované péče provádějící mechanické rekanalizace a managementu pacientů během a po výkonu –⁠ t.j. beze změny zůstávají léčba vysokého krevního tlaku, indikace celkové anestézie a prevence řešení komplikací. Doporučení byla konsenzuálně vypracována výborem Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti České lékařské společnosti JEP a následně schválena výborem České společnosti intervenční radiologie České lékařské společnosti JEP. Na základě randomizovaných klinických studií RESCUE-Japan LIMIT [3], ANGEL ASPECT [4], SELECT2 [5], TESLA [6] a TENSION [7] a aktuálně platných mezinárodních doporučení [8] rozšiřují indikace mechanické rekanalizace zejména u pacientů s pokročilými ischemickými změnami. Výsledky studií jsou uvedeny v tab. 1. Naše doporučení reflektují jejich pozitivní výsledky a aktuálně platná mezinárodní doporučení a syntetizují je se stávajícími indikačními kritérii národních doporučení z roku 2019 [2]. Cílem je poskytnout mechanickou rekanalizaci opravdu každému pacientovi, který z ní může profitovat.

Mechanická rekanalizace je indikována u pacientů splňujících následující kritéria:

Okludovaná velká mozková tepna

• Uzávěr intrakraniálního úseku a. carotis interna, a. cerebri media (úsek M1 a M2), a. basilaris, současný tandemový uzávěr extrakraniální a. carotis interna a a. cerebri media.
•     V případě invalidizujícího neurologického deficitu lze zvážit mechanickou rekanalizaci a. cerebri anterior (úsek A1 a proximální A2) a a. cerebri posterior (úsek P1 a proximální úsek P2).

Invalidizující neurologický deficit

•     Náhle vzniklý invalidizující neurologický deficit bez ohledu na výši skóre National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS).
•     V prvních 6 h od vzniku CMP tíže neurologického deficitu 2 a více bodů ve škále NIHSS, pacienty s deficitem méně než 2 body lze indikovat po zvážení individuálního benefitu a rizika pacienta.
• Po 6 hodinách tíže neurologického nálezu 6 a více bodů ve škále NIHSS, pacienty s nálezem méně než 6 bodů lze indikovat po zvážení individuálního benefitu a rizika pacienta

Předchozí soběstačnost

•     V prvních 6 h od vzniku hodnota mRS 0–3 body.
•     Po 6 h mRS 0–2 body, po zvážení individuálního benefitu a rizika lze indikovat i pacienty s mRS 3 body.

Čas od vzniku příznaků

• Známý čas vzniku do 24 h.
• Pokud čas vzniku není známý, pak je nutné splnění zobrazovacích parametrů.

Zobrazení mozku

• Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) 3 a více bodů na nekontrastní CT mozku
• V případě ASPECTS 3–5 na nekontrastní CT je relativní kontraindikací věk nad 85, jinak vysoký věk nerozhoduje.
• V případě provedené CT perfuze –⁠ objem jádra ischemie < 150 ml.

Uvedená indikační kritéria jsou založena na expertním názoru autorů a je vždy nutné indikaci léčby přizpůsobit konkrétnímu pacientovi, jeho rizikům a možnému individuálnímu benefitu.