#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Rešerše zajímavých článků ze zahraniční literatury


Authors: Eva Tůmová
Published in: AtheroRev 2020; 5(1): 60-62
Category: From International Literature

Srovnání terapeutické odpovědi na léčbu statiny z pohledu regrese aterosklerotického plátu u pacientů s diabetem a bez diabetu

Comparison of Vascular Response to Statin Therapy in Patients With Versus Without Diabetes Mellitus

Kurihara O, Thondapu V, Kim HO et al. Am J Cardiol 2019; 123(10): 1559–1564. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1016/j.amjcard.2019.02.020>.

Autoři této retrospektivní analýzy se rozhodli porovnat vliv hypolipidemické léčby statiny na objem aterosklerotického plátu u diabetiků a kontrol. Pacienti s diabetem mají významně zvýšené kardiovaskulární riziko a kardiovaskulární onemocnění jsou hlavní příčinou nemocnosti i úmrtnosti diabetiků. Proto je léčba statiny v této skupině pacientů doporučována prakticky bez výjimky již v rámci primární prevence. Ke zhodnocení plátu byla využita optická koherentní tomografie (OCT) zobrazující biologické tkáně v extrémně vysokém rozlišení za využití infračerveného záření a umožňující detailní charakteristiku koronárního plátu včetně zhodnocení tloušťky fibrózní čepičky (FCT). FCT je vysoce důležitá z hlediska hodnocení vul­nerability plátu a léčba statiny dle OCT vyšetření zvyšuje FCT, čímž aterosklerotický plát stabilizuje. Panují ovšem pochybnosti, jestli je odpověď na terapii statiny účinná stejně u diabetiků jako u osob bez diagnózy diabetes mellitus.

Celkem 90 pacientů se známým kardiovaskulárním onemocněním léčených statiny, z nichž 41 byli diabetici léčení perorálními antidiabetiky či inzulinem (s celkem 54 aterosklerotickými pláty) a 49 osob představovalo zdravé kontroly bez diabetu (u nichž se vyskytlo celkem 63 plátů), podstoupilo dvě OCT vyšetření zaměřených na FCT plátů koronárních tepen v průměru s odstupem jednoho roku. Autoři souhrnně zhodnotili vývoj 117 aterosklerotických plátů, které způsobovaly minimálně 50% stenózu koronární tepny.

V průměru byli diabetici v této analýze mladší než pacienti bez diabetu (p = 0,040) a ve zdravé větvi bylo více kuřáků (p = 0,001), obě léčené skupiny měly podobnou intenzitu léčby. Po roce hypolipidemické terapie došlo k poklesu koncentrace LDL-cholesterolu (-31,1 % u diabetiků vs -34,8 % u kontrol; p = 0,585), TAG (-58,1 % u diabetiků vs -50,3 % u kontrol; p = 0,418) a vysoce senzitivního C-reaktivního proteinu (-7,9 % u diabetiků vs -5,7 % u kontrol; p = 0,735) v obou větvích. Stejně tak se prokazatelně zvýšila FCT v obou léčených skupinách bez signifikantního rozdílu (p = 0,796).

Výsledky této analýzy opět potvrdily efekt hypolipidemické léčby statiny na stabilizaci aterosklerotického plátu, a to stejnou měrou bez ohledu na diagnózu diabetu. Na druhou stranu, ve větvi zdravých kontrol bylo signifikantně více kuřáků – autoři polemizují nad možností potenciálního vyústění zvýšeného prozánětlivého stavu kuřáků v rychlejší degradaci kolagenu vedoucí ke ztenčování FCT, a tedy zhoršené terapeutické odpovědi na léčbu statiny srovnatelné s diabetiky. Je tedy otázka, zda výsledky předkládané analýzy skutečně nejsou zkreslené vyšším zastoupením kuřáků v kontrolní větvi. Jistě by byla zajímavá podobná studie provedená na větším vzorku pacientů, jejichž vstupní parametry by se kromě diabetu prakticky nelišily. Pokud se na výsledky podíváme z jiného úhlu pohledu, můžeme být mimořádně spokojeni s terapeutickou odpovědí diabetiků, jejichž aterosklerotické pláty jsou námi indikovanou léčbou stabilnější a riziko kardiovaskulární příhody úspěšně klesá.

Sekundární analýza studie VISTA-16: asociace vyšších hladin hs-CRP s rekurencí kardiovaskulární příhody

Association of Initial and Serial C-Reactive Protein Levels With Adverse Cardiovascular Events and Death After Acute Coronary Syndrome: A Secondary Analysis of the VISTA-16 Trial

Mani P, Puri R, Schwartz GG et al. JAMA Cardiol 2019; 4(4): 314–320. Dostupné z DOI: <http//:doi: 10.1001/jamacardio.2019.0179>.

Elevace vstupních hladin vysoce senzitivního C-reaktivního proteinu (hs-CRP) u pacientů s akutním koronárním syndromem jsou prokazatelně spojené s horší prognózou a častějšími komplikacemi. Autoři této analýzy se zabývali myšlenkou sériového stanovení koncentrací hs-CRP a jeho vypovídající hodnotu z pohledu stratifikace kardiovaskulárního rizika.

V sekundární analýze randomizované klinické studie VISTA-16 (Vascular Inflammation Suppression to Treat Acute Coronary Syndromes for 16 Weeks) bylo zhodnoceno celkem 4 257 pacientů léčených atorvastatinem a dále randomizovaných k terapii varespladibem (inhibitor některých izoforem fosfolipázy A2) či placebem. Průměrný věk pacientů byl 60,3 let (53,5–67,8 let), 73,8 % tvořili muži. Hladina hs-CRP byla stanovena do 96 hodin od přijetí pacienta pro akutní koronární syndrom a následně s odstupem každých 1, 2, 4, 8 a 16 týdnů. Primárním sledovaným cílem byly významné kardiovaskulární příhody (MACE – cíl složený z úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatálního akutního infarktu myokardu, cévní mozkové příhody a hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris), úmrtí z kardiovaskulárních a jiných příčin. Studie byla předčasně ukončena z důvodu častějšího výskytu MACE ve větvi pacientů léčených varespladibem.

Medián koncentrace hs-CRP v průběhu 16 týdnů sledování byl 2,4 mg/l (1,1–5,2 mg/l). Multivariantní analýzou bylo zjištěno, že vstupní hodnoty hs-CRP i hladina tohoto proteinu s odstupem 16 týdnů jsou nezávisle asociované se zvýšeným rizikem významné kardiovaskulární příhody (HR 1,36; 95% CI 1,13–1,63; p = 0,001 pro vstupní hs-CRP a HR 1,15; 95% CI 1,09–1,21; p = 0,001 pro hs-CRP měřené s odstupem) či úmrtí z kardiovaskulárních příčin (HR 1,61; 95% CI 1,07–2,41; p = 0,02 pro vstupní hs-CRP a HR 1,26; 95% CI 1,19–1,34; p = 0,001 pro hs-CRP měřené s odstupem), dokonce i s úmrtím z jakýchkoli příčin (HR 1,58; 95% CI 1,07–2,35; p = 0,02 pro vstupní hs-CRP a HR 1,25; 95% CI 1,18–1,32; p = 0,001 pro hs-CRP měřené s odstupem). Zajímavé je především zjištění, že u jedinců s postupně stoupající hodnotou hs-CRP po prodělání akutní koronární příhody byla větší pravděpodobnost rekurence onemocnění, tedy byl zaznamenán významně vyšší výskyt sledovaných cílů – akutního infarktu myokardu (HR 1,16; 95% CI 1,08–1,25; p < 0,001), úmrtí z kardiovaskulárních (HR 1,26; 95% CI 1,20–1,32; p < 0,001) i ostatních příčin (HR 1,25; 95% CI 1,19–1,32; p < 0,001).

Monitorování dynamiky hs-CRP u pacientů s akutním koronárním syndromem mohou tedy pomoci lépe identifikovat vysoce rizikové nemocné z hlediska rekurence onemocnění, které bychom jistě měli léčit agresivněji a častěji je sledovat. Důležitá je jistě informace, že nejen vstupní koncentrace hs-CRP je spojena s vyšším kardiovaskulárním rizikem, ale elevace toho proteinu akutní fáze prakticky přetrvává i několik měsíců po příhodě a i při odloženém vyšetření lze z vyšších hladin hs-CRP vyvozovat patřičné závěry.

Vliv konzumace masa a masných výrobků na riziko kardiovaskulárních a nádorových onemocnění: systematické review a metaanalýza kohortových studií

Patterns of red and processed meat consumption and risk for cardiometabolic and cancer outcomes: a systematic review and meta-analysis of cohort studies

Vernooij RVM, Zeraatkar D, Han MA et al. Ann Intern Med 2019, Oct 1. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.7326/M19–1583>. [Epub ahead of print]

Autoři této metaanalýzy se rozhodli provést yhodnocení stravovacích zvyklostí a jejich efekt na incidenci různých typů civilizačních nemocí. Zaměřili se na frekvenci konzumace různého množství červeného masa a masných výrobků a její vztah na celkovou úmrtnost a incidenci a mortalitu na kardiovaskulární a nádorová onemocnění – pozitivní asociaci mnohokrát popsanou observačními studiemi.

Autoři čerpali data z databází MEDLINE, EMBASE, centrálního registru kontrolovaných studií Cochrane, CINAHL, Web of science a serveru Pro Quest Dissertation & Global, přičemž do hodnocení byly zahrnuty veškeré prospektivní kohortové studie s minimálním počtem 1 000 účastníků publikované do dubna 2019, které referovaly asociaci mezi stravovacími zvyklostmi a zdravotním stavem. Zahrnuté práce sledovaly celkem více než 6 milionů jedinců ve věku 33 až 71 let v období od 2 do 34 let. Jako červené maso bylo definováno maso savců, zpracovanými masnými výrobky autoři rozuměli jakékoli maso (tedy i drůbeží a rybí) konzervované, ošetření uzením, solením, či přidáním konzervantů. Jasně byla také dána velikost porce – 120 g pro čerstvé maso, 50 g pro maso zpracované a 100 g pro jejich kombinaci. Autoři také zahrnuli studie, které srovnávaly stravování vegetariánů a osob konzumující maso bez omezení.

Po zhodnocení všech výsledků vyplynulo, že nízká až velice nízká konzumace červeného masa a masných výrobků má na pokles celkové mortality, mortality na nádorová onemocnění a incidenci a úmrtnost na onemocnění kardiovaskulární, riziko nefatální kardiovaskulární příhody, infarktu myokardu a diabetu 2. typu pouze nepatrný vliv.

Tento průzkum má jisté mnohé limitace – od heterogenity diet napříč studiemi, přes srovnávání velmi různorodých typů stravování v jednotlivých studiích (např. studie sledující vegetariánství vs konzumaci masa bez stanovení množství porcí vs studie srovnávající konzumaci 1,4 vs 2,5 porce masa týdně atd), po nejasnou adherenci pacientů. Autoři i přes původní záměr mohli jen těžko srovnat konzumaci masa a masných výrobků, protože mnohé studie tyto dvě skupiny potravin nerozlišovaly. Faktem zůstává, že spolehlivost observačních studií je nižší a studie stravovacích návyků mohou být mnohým způsobem zkreslené: potraviny nejsou konzumovány izolovaně, dietní zvyklosti se mění s časem a jistě závisí i na mnoha dalších faktorech (socioekonomický statut, chronický stres, jiná chronická onemocnění…). Výsledek tohoto rozsáhlého průzkumu je více než zajímavý a jistě nutí k zamyšlení, zda je kompletní vyřazení určitých potravin z jídelníčku smysluplné – takovou potravinu je nezbytné nahradit jinou, otázkou zůstává, zda pro naše zdraví přínosnější.

Jaký je efekt léčby statiny po ischemickém iktu u mladých dospělých?

Use of Statins After Ischemic Stroke in Young Adults and Its Association With Long-Term Outcome

van Dongen MME, Aarnio K, Martinez-Majander N et al. Stroke 2019; 50(12): 3385–3392. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1161/STROKEAHA.119.026992>.

Znalosti v oblasti sekundárně preventivní léčby u mladých dospělých jsou velice omezené, proto se autoři této studie zaměřili na vliv hypolipidemické terapie statiny u mladších pacientů po ischemické cévní mozkové příhodě.

Do studie bylo zahrnuto celkem 935 pacientů ve věku 15–49 let po prodělání první epizody ischemické cévní mozkové příhody v letech 1994–2007; data byla čerpána z helsinského registru (Helsinki Young Stroke Registry). Follow-up data až do roku 2012 byla sbírána od zdravotní pojišťovny (Drug Prescription Register), zdravotních institucí a statistického úřadu. Autoři se zaměřili na asociaci terapie statiny s celkovou mortalitou, recidivou iktu a dalšími vaskulárními příhodami, a také na srovnání populace léčené a neléčené hypolipidemiky.

Téměř polovina účastníků studie (46,8 %) byla léčena statiny. Jednalo se obecně o pacienty starší, kteří měli výrazně častěji diagnostikovanou dyslipidemii, arteriální hypertenzi a kupodivu také signifikantně více užívali alkoholické nápoje ve srovnání s osobami statiny neléčenými. Skupina užívající statiny měla dle výsledků studie výrazně nižší riziko celkového úmrtí (HR 0,38; 95% CI 0,25–0,58) a rekurence isch­emické příhody (HR 0,29; 95% CI 0,19–0,44) ve srovnání s jedinci statiny neléčenými i po adjustaci na dyslipidemii, podtyp iktu a další zavádějící parametry.

Zásadním zjištěním je jistě jednak fakt, že po ischemické cévní mozkové příhodě užívala hypolipidemickou terapii statiny coby vhodnou sekundárně preventivní léčbu pouze necelá polovina mladých dospělých osob z této studie (obecně pa­cienti starší s kardiovaskulárně rizikovějším profilem). Především však výsledky tohoto průzkumu potvrzují, jak zásadní je léčba statiny v rámci (sekundární) prevence vaskulárních příhod – zde byl autory demonstrován až 62% pokles rizika celkové mortality a 71% snížení recidivy iktu při užívaní statinu po první epizodě ischemické cévní mozkové příhody. Jedná se o další z mnoha potvrzení pozitivního dopadu hypolipidemické terapie na individuální kardiovaskulární riziko našich pacientů.

MUDr. Eva Tůmová

etumova@gmail.com

www.vfn.cz

Doručené do redakcie  20. 8. 2019


Labels
Angiology Diabetology Internal medicine Cardiology General practitioner for adults
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#