CT POČÍTAČOVÁ NAVIGACE OSTEOSYNTÉZY ZADNÍHO SEGMENTU PÁNVE – KAZUISTIKA

Overview

ÚVOD: Osteosyntéza poranění zadního segmentu pánve iliosakrálními šrouby je jedna z nejčastěji používaných metod v současné době. Nejpřesnější metodou kontroly těchto typů operací je CT navigace. Cílem práce bylo zhodnotit použití počítačové CT navigace během osteosyntézy zadního segmentu pánve na kazuistice.

METODA A VÝSLEDKY: U 58letého pacienta s poraněním pánve byla provedena osteosyntéza dysjunkce levého sakroiliakalního kloubu pomocí kanylovaného šroubu. Tato operace byla provedená pod kontrolou počítačové CT navigace. Byl sledován čas jednotlivých částí operačního výkonu a také dávka peroperačního RTG záření.

DISKUZE: V současné době není počítačová CT navigace v traumatologii pánve běžně používaná, větší zkušenosti jsou s CT navigovanou operaci pánve. Ve světové literatuře existují práce na menších souborech pacientů, kde je prokázán její přínos oproti standardním metodám.

ZÁVĚR: Použití počítačové CT navigace u osteosyntézy zadního segmentu pánve umožňuje lepší orientaci v sakroiliakální oblasti. Je možné přesné zacílení šroubů do křížové kosti v segmentech S1, S2.

Klíčová slova:

osteosyntéza – Počítačová CT navigace – iliosakrální šroub

ÚVOD

Osteosyntéza poranění zadního segmentu pánve iliosakrálními šrouby je jedna z nejčastěji používaných metod v současné době. Je nutná důsledná předoperační příprava jelikož existují značné morfologické rozdíly v anatomickém tvaru sakra [14]. Standardně se operace provádí pod kontrolou skiaskopie, v posledních letech je používána stále častěji počítačová navigace [4, 9, 17]. V současné době jsou k dispozici počítačové navigační přístroje 2D, 3D a také CT navigace. Počítačová navigace 2D pracuje s peroperačními snímky pánve vytvořenými skiaskopickým C ramenem. Většinou jsou provedeny projekce pánve - inlet, outlet, boční někdy předozadní. Na monitoru navigace je možné virtuální umístění šroubu do jednotlivých rentgenových obrazů a také stanovení jeho rozměrů [7, 11, 19]. 3D navigace pracuje s peroperačním 3D skenem provedeným příslušným skiaskopickým C ramenem [3, 10, 16]. Přístroj vytvoří 3D obraz skeletu pánve v rozsahu krychle o rozměrech cca 10x10x10 cm. Opět je možné plánování umístění šroubů s tím, že je viditelný průběh šroubu i uvnitř kosti. Obraz 3D skenu není zcela ostrý a také jeho velikost není dostačující, proto existují programy, které umožňují spojení předoperačního CT pánve s peroperačním 3D skenem. Nejpřesnější metodou kontroly těchto typů operací je v současné době počítačová CT navigace. Ta pracuje s peroperačním CT obrazem o velikosti cca 30x30x30 cm a s ostrostí podobnou CT vyšetření. CT vyšetření se provádí v úvodu operace speciálním mobilním CT přístrojem nebo na hybridním sále s možnosti CT vyšetření. Na monitoru navigace je možné naplánování šroubů v jednotlivých řezech tak, aby procházely v bezpečné zóně příslušné oblasti sakra.

CÍLEM práce je zdokumentování osteosyntézy zadního segmentu pánve pomocí kanylovaného šroubu pod kontrolou počítačové CT navigace, se zaměřením na čas, přesnost a peroperační dávky RTG záření.

METODA A VÝSLEDKY

58letý pacient utrpěl po dopravní nehodě zlomeninu 3-7 žebra vpravo s pneumo-hemotoraxem, mnohočetné kontuze, otřes mozku a zlomeninu pánve typu 61B2obr.3 dle AO/OTA, se symfyzeolýzou 25 mm a dysjunkcí levého sakroiliakálního kloubu na 8 mm (obr. 1). V rámci damage control byla provedena urgentně drenáž hrudníku vpravo a stabilizace pánevního kruhu zevním fixátorem. Následně byl monitorován na JIP, s komplexní léčbou včetně doplnění krevního obrazu třemi jednotkami erymasy. Pro přetrvávající dislokaci v levém sakroiliakálním kloubu byla indikována osteosyntéza kanylovaným šroubem. Tato operace byla naplánována po stabilizací celkového stavu pacienta 3. den po dopravní nehodě. V předoperačním plánování bylo zjištěno poměrně ploché tělo sakrální kosti v segmentu S1, proto byla indikována osteosyntéza pod kontrolou počítačové CT navigace (obr. 2). Tento systém používá navigaci a mobilní CT – O arm firmy Medtronic (USA). Počítačová CT navigace je používaná v naší nemocnici na neurochirurgických sálech od roku 2020. Její předností je přesné zobrazení skeletu v rozsahu dostačujícím pro osteosyntézu páteře i pánve. Po předoperační přípravě jsme naložili navigační sondu na tělo zevního fixátoru (obr. 3). Poté byl proveden rentgenovými laboranty CT sken pánve, ve tvaru válce velikosti 15 cm a průměru 40 cm, který byl odeslán do počítače navigace (obr. 4). Tato část operace trvala 15 minut. Následně jsme během pěti minut na monitoru počítače naplánovali umístění šroubu do S1 oblasti (obr. 5). Pomocí navigačního cíliče jsme zavedli do SI oblasti 2,8 mm vodící drát, přičemž směr a průběh zavádění jsme kontrolovali současně v koronární, frontální a sagitální rovině (obr. 6). Po zavedení vodícího drátu jsme jeho umístění zkontrolovali skiaskopicky použitím připraveného O arm přístroje (obr. 7). Po odměření délky jsme navrtali kanál a zavedli 6,5x85 mm kanylovaný šroub s podložkou. Tato část operace trvala 20 minut. Výsledné umístění šroubu a postavení v SI kloubu jsme zkontrolovali opět CT skenem pomocí O arm přístroje (obr. 8). Celková peroperační dávka rentgenového záření při CT skenech (DLP) byla 1488 mGycm, dávka skiaskopie (DAP) byla 649cGy/cm². Čas CT skenů byl celkem 38 sekund, čas skiaskopie 12,77 sekund. Celkový čas operace byl 45 min. Druhý den po operaci byl proveden přehledný snímek pánve (obr. 9). Pooperační průběh byl komplikován tranzitorní ischemickou atakou 4. den po operaci, bez patologického nálezu na CT mozku a krčních tepnách, která odezněla bez neurologického deficitu. Po šesti týdnech od operace byla zahájena vertikalizace pacienta, po 10 týdnech od operace pak odstranění zevního fixátoru. Po 16 týdnech od operace je pacient schopen chůze bez pomocí berlí i na delší vzdálenost, udává mírné bolesti při delší chůzi v obou sakroiliakálních kloubech. Byl proveden kontrolní rentgenový snímek pánve po pěti měsících od úrazu a po třech měsících zátěže (obr. 10). Postavení pánevního kruhu bylo vyhovující.

DISKUZE

V současné době je největší uplatnění počítačové navigace v neurochirurgii při operacích mozku a také v spondylochirurgii [1, 18]. Ve světové literatuře existuje také větší množství prací popisujících zkušenosti s použitím 2D i 3D počítačové navigace během osteosyntéz v oblasti pánve. V poslední době je popisována 3D navigace na podkladě peroperačního skenu provedeného skiaskopickým C ramenem [1, 2]. Větší soubory pacientů, kde byla provedena osteosyntéza zadního segmentu pánve s použitím počítačové CT navigace zatím v literatuře nejsou popsány. Existují kadaverózní studie, které potvrzují přesnost použití počítačové CT navigace [8]. Ghisla a kolektiv popisují použití O arm CT a počítačové navigace na 21 pacientech s větší přesností umístění osteosyntetického materiálu ve srovnání s jinými metodami [6]. Obdobné zkušenosti popisuje Coste a kolektiv spoluautorů ve své studii na šesti pacientech [13]. Průměrný operační čas byl v této studií obdobný jako u naší operace (40 min). Dávky peroperačního RTG záření v těchto studiích popsány nejsou. Studie Lu a kolektivu na 40 pacientech vydaná v letošním roce popisuje kratší operační čas u operací provedených pod kontrolou počítačové CT navigace oproti operačním časům u operací provedených pomocí skiaskopie (33,19 vs. 48,35 min.) a také lepší pooperační výsledky [12]. V České republice mají největší zkušenosti s počítačovou CT navigací v Fakultní nemocnici Praze–Vinohrady. Studie Džupy a kolektivu popisuje na větším souborů pacientů obdobné zkušenosti jako naše kazuistika [20]. Nutno vyzvednout práci kolektivu autorů Libereckého traumatologického oddělení, která popisuje principy a bohaté zkušenosti se zaváděním šroubů do pánve pod peroperační CT kontrolou ještě před vývojem počítačové CT navigace [15].

ZÁVĚR

Použití CT navigace u osteosyntézy zadního segmentu pánve umožňuje lepší orientaci v sakroiliakální oblasti. Je možné přesné zacílení šroubů do sakrální kosti v segmentech S1, S2. Minimalizuje riziko poranění intraforaminózních struktur a také poranění tkání ventrálně a dorzálně od sakra. Po zvládnutí předoperační přípravy a obsluhy navigačního přístroje i CT přístroje dojde ke zkrácení operačního času. Peroperační RTG zátěž bude předmětem hodnocení na větším souboru pacientů.

Tato práce vznikla za podpory projektu číslo CZ.02.1.01/0 .0/0.0/17_049/0008441 „Inovativní léčebné metody pohybového aparátu v úrazové chirurgii“ v rámci Operačního programu Výzkum, Vývoj, Vzdělávání, který je financován Evropskou Unií a státním rozpočtem České republiky.

MUDr. Roman Madeja, Ph.D.

roman.madeja@fno.cz