Význam rotačnej tromboelastometrie (ROTEM) v perioperačnom období u warfarinizovaného pacienta

Download PDF English version

Authors: M. Durila ¹; J. Schützner ²; T. Vymazal ¹
Authors‘ workplace: Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 2. LF Univerzity Karlovy a FN Motol, Praha, přednosta: MUDr. T. Vymazal, Ph. D., MHA ¹; III. Chirurgická klinika 1. LF Univerzity Karlovy a FN Motol, Praha, přednosta: Prof. MUDr. R. Lischke, PhD ²
Published in: Rozhl. Chir., 2016, roč. 95, č. 8, s. 329-332.
Category: Case Report

Overview

Predávkovanie warfarinom pri nemerateľných hodnotách protrombinového času (PT-INR) predstavuje značný problém v predoperačnej príprave k akútnemu invazívnemu zákroku. Metóda tromboelastometrie (ROTEM) hodnotí na rozdiel od bežných testov zrážanie plnej krvi a poskytuje komplexnejší pohľad na koagulačný stav pacienta. Výsledky tromboelastometrie sú dostupné v priebehu cca 10 minút a umožňujú nám poskytnúť cielenú terapiu koagulopatie u krvácajúceho pacienta „,bed side“. V našej kazuistike opisujeme prípad pacienta predávkovaného warfarinom s nemerateľnými hodnotami PT-INR, u ktorého bola plánovaná urgentná gastroskopia pre hematemézu a chirurgický zákrok kvôli ileu. Hemateméza bola zastavená cielenou liečbou koagulopatie, ktorá bola poskytnutá na základe výsledkov ROTEM a operácia prebehla štandardne a bez krvácavých komplikácii pri normálnych hodnotách ROTEM, a to i napriek predĺženým hodnotám PT-INR 1,8. Záverom chceme povedať, že metóda ROTEM môže byť použitá k rýchlemu manažmentu warfarinom indukovanej koagulopatie a že chirurgický zákrok môže byť podstúpený v prípade normálneho ROTEM i pri patologickej hodnote PT-INR.

Kľúčové slová:
protrombinový čas – krvácanie − operácia − rotačná tromboelastometria (ROTEM) − warfarin

Úvod

Normokoagulácia v predoperačnom období je základnou požiadavkou, ktorá musí byť splnená počas prípravy pacienta k operačnému výkonu. Avšak pacient, ktorý dlhodobo užíva warfarin z rôznych dôvodov (napr. pri fibrilácii predsiení), predstavuje problém, pokiaľ musí podstúpiť akútny operačný zákrok, ako je napr. laparotómia pre náhlu brušnú príhodu či krvácanie z gastrointestinálneho traktu. Všeobecne je odporúčané korigovať koagulopatiu podávaním vitamínu K, čerstvej mrazenej plazmy (ČMP) alebo faktorov protrombinového komplexu (PCC). Cieľom je úprava protrombinového času – international normalised ratio (PT-INR) pod 1,5 [1]. Avšak antagonizácia účinku warfarinu pomocou PCC alebo ČMP nesie zo sebou riziko vzniku trombózy [2]. Viskoelastické metódy ako je rotačná tromboelastometria (ROTEM) hodnotia na rozdiel od bežných testov vlastnosti zrážania plnej krvi a poskytujú komplexnejší pohľad na proces koagulácie. Táto metóda je zakomponovaná aj v súčasných európskych doporučených postupoch pre perioperačný manažment krvácania [3], ako aj v manažmente traumatického krvácania [5], u ktorého ju úspešne používame aj v bežnej praxi [4] Metóda ROTEM vedie perioperačne k zníženiu podávania krvných derivátov a lepšie koreluje s klinickým stavom pacienta ako štandardné koagulačné testy [6]. V našom prípade popisujeme manažment krvácajúceho pacienta s predávkovaním warfarinom pomocou ROTEM a následne podstúpenie akútneho chirurgického výkonu s INR 1,8 pri normálnom ROTEM náleze bez krvácavých komplikácii.

Kazuistika

Pacient chronicky užívajúci warfarin kvôli fibrilácii predsiení bol prijatý na chirurgické oddelenie s hematemézou a melenou a 2 dni trvajúcimi bolesťami brucha. Udával, že nevie presne, aké dávky warfarinu užíva a ani aké ďalšie lieky okrem toho berie. U pacienta bola plánovaná urgentná gastroskopia a krv bola odoslaná do laboratória na vyšetrenie štandardných testov PT/APTT (protrombinový čas a aktivovaný parciálny tromboplastínový čas). Výsledky však boli nemilo prekvapujúce jak pre chirurga, tak i pre endoskopistu, keďže hodnoty PT a APTT boli nemerateľné (Tab. 1). Bola preto odoslaná ďalšia krvná vzorka na vyšetrenie ROTEM, ktorý už poskytol lepší popis koagulačnej situácie, pričom najviac dominoval nedostatok zrážacích faktorov vnútornej a vonkajšej cesty (Obr. 1). Pacient medzitým dostal 2 TU ČMP a 600 IU PCC, ale podľa schémy ROTEM (schéma všeobecne používaná pre manažment život ohrozujúceho krvácania) (Obr. 2) [4,7] mu bolo ešte podaných ďalších 600 IU PCC. Následne bola urobená kontrola jak ROTEM, tak PT/APTT (Obr. 3 a Tab. 1). ROTEM bol v norme a PT-INR bolo 1,8. Pacient však už klinicky prestal krvácať a bola urobená gastroskopia, kde bol nález hemoragickej gastropatie v posthemoragickom štádiu. Kvôli pokračujúcej bolesti brucha a známkach peritonitídy bolo doplnené vyšetrenie CT brucha s nálezom voľnej tekutiny v dutine brušnej a suspektného volvulu tenkého čreva. Pacient bol indikovaný k operačnému výkonu, ktorý podstúpil bez korekcie PT (pri INR 1,8), keďže výsledky ROTEM boli v norme. Na operačnom sále bola resekovaná infarzovaná časť jejuna, ktorá bola príčinou ileózneho stavu a menšieho hemoperitonea. Výkon prebehol štandardne a bez krvácavých komplikácii.

ROTEM pri nemerateľných hodnotách PT-INR a APTT a pred podaním 2 TU ČMP a 1200 IU PCC
EXTEM (obsahuje aktivátor vonkajšej cesty zrážania) – hovorí o stave vonkajšej cesty zrážania, INTEM (obsahuje aktivátor vnútornej cesty zrážania) – hovorí o stave vnútornej cesty zrážania, FIBTEM (obsahuje blokátor trombocytov) − hovorí o funkčnom stave fibrinogenu, APTEM (obsahuje antifibrinolytikum − aprotinin) − využíva sa k potvrdeniu fibrinolýzy. Červene zvýraznené hodnoty predstavujú patologické hodnoty. Najviac je poškodená iniciačná fáza koagulácie obidvoch ciest, ktorá hovorí o nedostatku zrážacích faktorov. Hladina fibrinogenu je v norme a fibrinolýza nie je prítomná. CT − clotting time, predstavuje iniciačnú fázu zrážania; CFT − clot formation time a uhol α, predstavujú propagačnú fázu zrážania; MCF − maximum clot firmness, predstavuje silu koagula.
Fig. 1: ROTEM with unmeasurable PT-INR and APTT prior to administration of 2 units of fresh frozen plasma and 1.200 IU of PCC
EXTEM (contains an activator of the extrinsic clotting pathway) − provides information about the state of the extrinsic pathway of clotting; INTEM (contains an activator of the intrinsic clotting pathway) – provides information about the state of the internal pathway of clotting; FIBTEM (includes a platelet blocker) − refers to the functional state of fibrinogen; APTEM (includes an antifibrinolytic agent − aprotinin) – is used to confirm fibrinolysis. Values highlighted in red are abnormal values. The most damaged is the initiation phase of both pathways of coagulation, which indicates a lack of clotting factors. The level of fibrinogen is normal and fibrinolysis is absent. CT − Clotting Time, represents the initiation phase of coagulation; CFT − Clot Formation Time and the angle α, represent the propagation phase of coagulation; MCF − Maximum Clot Firmness, is the strength of the clot. — Image 1. ROTEM pri nemerateľných hodnotách PT-INR a APTT a pred podaním 2 TU ČMP a 1200 IU PCC EXTEM (obsahuje aktivátor vonkajšej cesty zrážania) – hovorí o stave vonkajšej cesty zrážania, INTEM (obsahuje aktivátor vnútornej cesty zrážania) – hovorí o stave vnútornej cesty zrážania, FIBTEM (obsahuje blokátor trombocytov) − hovorí o funkčnom stave fibrinogenu, APTEM (obsahuje antifibrinolytikum − aprotinin) − využíva sa k potvrdeniu fibrinolýzy. Červene zvýraznené hodnoty predstavujú patologické hodnoty. Najviac je poškodená iniciačná fáza koagulácie obidvoch ciest, ktorá hovorí o nedostatku zrážacích faktorov. Hladina fibrinogenu je v norme a fibrinolýza nie je prítomná. CT − clotting time, predstavuje iniciačnú fázu zrážania; CFT − clot formation time a uhol α, predstavujú propagačnú fázu zrážania; MCF − maximum clot firmness, predstavuje silu koagula. Fig. 1: ROTEM with unmeasurable PT-INR and APTT prior to administration of 2 units of fresh frozen plasma and 1.200 IU of PCC EXTEM (contains an activator of the extrinsic clotting pathway) − provides information about the state of the extrinsic pathway of clotting; INTEM (contains an activator of the intrinsic clotting pathway) – provides information about the state of the internal pathway of clotting; FIBTEM (includes a platelet blocker) − refers to the functional state of fibrinogen; APTEM (includes an antifibrinolytic agent − aprotinin) – is used to confirm fibrinolysis. Values highlighted in red are abnormal values. The most damaged is the initiation phase of both pathways of coagulation, which indicates a lack of clotting factors. The level of fibrinogen is normal and fibrinolysis is absent. CT − Clotting Time, represents the initiation phase of coagulation; CFT − Clot Formation Time and the angle α, represent the propagation phase of coagulation; MCF − Maximum Clot Firmness, is the strength of the clot.

Schéma terapie život ohrozujúceho krvácania pomocou ROTEM
Fig. 2: Schema for the therapy of life threatening bleeding using ROTEM — **Image 2. Schéma terapie život ohrozujúceho krvácania pomocou ROTEM Fig. 2: Schema for the therapy of life threatening bleeding using ROTEM**

ROTEM po terapii pri INR 1,8
Všetky parametre EXTEM a INTEM sú v norme.
Fig. 3: ROTEM after the treatment with INR 1.8
All parameters of EXTEM and INTEM are normal. — **Image 3. ROTEM po terapii pri INR 1,8 Všetky parametre EXTEM a INTEM sú v norme. Fig. 3: ROTEM after the treatment with INR 1.8 All parameters of EXTEM and INTEM are normal.**

Laboratórne hodnoty koagulačných testov a krvného obrazu pred a po podaní ČMP a PCC
Tab. 1: Laboratory values of coagulation tests and blood count before and after administration of fresh frozen plasma and PCC — Table 1. Laboratórne hodnoty koagulačných testov a krvného obrazu pred a po podaní ČMP a PCC Tab. 1: Laboratory values of coagulation tests and blood count before and after administration of fresh frozen plasma and PCC

Diskusia

V našej kazuistike poukazujeme na to, že metóda tromboelastometrie je vhodná v manažmente koagulopatie a krvácania u pacienta s dlhodobým užívaním warfarinu. Pomocou vyšetrenia ROTEM je možné cielene podávať chýbajúce faktory zrážania. Ďalšou výhodou ROTEM je, že ide o „bed side“ metódu, ktorú je možné urobiť na oddelení a výsledky sú dostupné do cca 10 minút. Tým sa predchádza zbytočnému odloženiu chirurgického zákroku do doby úpravy koagulačných testov PT/APTT pomocou ČMP či PCC, ktorých podávanie je spojené s rizikom vzniku trombotických komplikácii [2]. Napriek predĺženej hodnote PT-INR 1,8 bol v našom prípade ROTEM v norme a chirurgický výkon prebehol štandardne a bez krvácavých komplikácii. Pomocou ROTEM sme zabránili „zbytočnému“ podaniu ČMP či PCC. Náš poznatok je v súlade so zisteniami iných autorov, ktorí popisujú normálne hodnoty ROTEM napriek predlženým hodnotám PT/APTT jak na operačnom sále [6], tak aj predoperačne u pacientov s hepatopatiou [8]. Aj autori Spiezia a spol. popisujú hyperkoagulačný stav u pacientov s warfarinom, aj keď hodnoty iniciačnej fázy zrážania (CT-clotting time) boli na hornej hranici normy [9]. Dôvodom tohto fenoménu je zistenie, že u pacientov liečených warfarinom je zvýšená hladina fibrinogenu, faktoru XIII a trombocytov [9].

Záver

Na tomto prípade chceme poukázať, že metóda ROTEM môže byť nápomocná pri manažmente koagulopatie u pacientov na terapii warfarinom a v prípade, že je ROTEM v norme, môžeme uvažovať o chirurgickom výkone i napriek predĺženým hodnotám PT-INR. Tým sa zabráni zbytočnému odkladaniu výkonu (časové obdobie nutné na korekciu PT-INR) a zbytočnému podávaniu ČMP či PCC.

Poďakovanie

Podporené projektom (Ministerstva zdravotníctva) koncepčného rozvoja výskumnej organizácie 00064203 (FN MOTOL) a Grantovou Agentúrou Univerzity Karlovy (č. 21509).

Konflikt záujmov

Autori článku vyhlasujú, že nie sú v súvislosti so vznikom tohto článku v konflikte záujmov a že tento článok nebol publikovaný v žiadnom inom časopise.

MUDr. Miroslav Durila, Ph.D.,

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny,

2. LF UK a FN Motol, Praha

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: miroslav.durila@fnmotol.cz

Sources

1. Kessler P. Jak připravit pacienta léčeného warfarinem k operaci? Interní Med 2012;14:173–6.

2. Milling TJ Jr, Refaai MA, Goldstein JN, et al. Thromboembolic events after vitamin K antagonist reversal with 4-factor prothrombin complex concentrate: Exploratory analyses of two randomized, plasma-controlled studies. Ann Emerg Med 2016;67:96−105.

3. Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P, et al. Management of severe perioperative bleeding: Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013;30:270−382.

4. Durila M, Malošek M. Rotational thromboelastometry along with thromboelastography plays a critical role in the management of traumatic bleeding. Am J Emerg Med 2014;32:288.

5. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Crit Care 2013;17:R76.

6. Haas T, Spielmann N, Mauch J, et al. Comparison of thromboelastometry (ROTEM^®) with standard plasmatic coagulation testing in paediatric surgery. Br J Anaesth 2012;108:36−41.

7. Ševčík P. Intenzivní medicína. 3. přeprac. a rozš. vyd. Praha, Galén 2014:197−202.

8. De Pietri L, Bianchini M, Montalti R, et al. Thrombelastography-guided blood product use before invasive procedures in cirrhosis with severe coagulopathy: A randomized, controlled trial. Hepatology 2016;63:566−73.

9. Spiezia L, Bertini D, Salmaso L, et al. Whole blood rotation thrombelastometry in subjects undergoing vitamin K antagonist treatment: hypo- or hypercoagulable profiles? Thromb Res 2008;122:568−9.

Labels

Surgery Orthopaedics Trauma surgery

Chirurgické přístupy do pineální krajiny – přehled

Léčba akutní apendicitidy: retrospektivní analýza vlastního souboru

Supravezikální kýla jako raritní příčina kýl v tříselné krajině a její léčba laparoskopicky TAPP přístupem

Volně vlající trombus ve vnitřní karotidě léčený antikoagulací a odloženou chirurgickou endarterektomií vnitřní karotidy

Perforace pravé srdeční komory jako komplikace CT navigované perkutánní drenáže subfrenického abscesu − kazuistika

Odběr dělohy k transplantaci od zemřelého dárce – první zkušenosti v České republice

Article was published in

Perspectives in Surgery

2016 Issue 8