Úskalí ¹⁸F-FDG PET/CT v diagnostice zánětlivých stavů nejasné etiologie

Prezentujeme případ 76leté nemocné odeslané na ¹⁸F-FDG PET/CT v rámci pátrání po příčině zánětlivého stavu nejasné etiologie doprovázeného myalgiemi a artralgiemi. Vyšetření odhalilo nejen uptake ¹⁸F-FDG distribucí odpovídající revmatické polymyalgii, ale i ¹⁸F-FDG avidní expanzi v hrudní stěně a plicní ložisko s vysokou akumulací ¹⁸F-FDG, které mohlo být zánětem, ale i malignitou. Další vyšetření zcela neobjasnila etiologii ložiska, ale také neprokázala známky malignity. Následná kortikoterapie měla výborný efekt s úplnou regresí hrudní a částečnou regresí plicní léze. Ačkoli je ¹⁸F-FDG PET/CT senzitivní metodou, která dokáže u zánětlivých stavů nejasné etiologie výrazně zkrátit diagnostický proces, její limitací je nižší specificita, která paradoxně může další (avšak již cílená) vyšetření indukovat. Zvlášť, když je zachycena distribuce ¹⁸F-FDG typická pro revmatickou polymyalgii současně s ¹⁸F-FDG avidními ložisky, která do obrazu této nemoci nepatří, tak jako v našem případě.

Klíčová slova:
zánět nejasné etiologie, polymyalgia rheumatica, PET/CT

Úvod

Případ 76leté nemocné vyšetřované pro zánětlivý stav nejasné etiologie (inflammation of unknown origin, IUO) ilustruje potenciál, ale i úskalí ¹⁸F-FDG PET/CT v diagnostickém algoritmu IUO při současném zobrazení známek systémového onemocnění pojiva a léze podezřelé z malignity.

IUO je definován jako protrahovaný zánět s opakovaně zjištěnou elevací CRP (nad 20 mg/l) nebo FW vyšší než 20 mm/h, tělesnou teplotou nepřekračující 38,3 ^OC a nejasným zdrojem zánětu i přes obvyklá klinická, zobrazovací a mikrobiologická vyšetření. ¹ Klinicky se IUO manifestuje nespecificky, a to nejen subfebriliemi, ale i únavou a hubnutím. Příčinou IUO může být malignita, infekce či neinfekční zánět – tedy situace, kdy lze detekovat vysokou akumulaci ¹⁸F-FDG. ^{1 18}F-FDG PET a zejména PET/CT tak může výrazně zkrátit a zefektivnit diagnostický proces, což je dobře zdokumentováno zejména u vaskulitid ^2,3 a nověji i u revmatické polymyalgie. ⁴

Polymyalgia rheumatica (PMR) je chronické zánětlivé revmatické onemocnění starší ženské populace (nejčastěji je diagnostikováno v 8. dekádě života a ¾ nemocných tvoří ženy), ⁵ které se obvykle projevuje bolestmi končetinových pletenců a jejich výraznou ranní ztuhlostí. Avšak až třetina nemocných má nespecifické, systémové příznaky: subfebrilie, únavu, nechutenství. Při tomto onemocnění dochází k rozvoji burzitid a/nebo synovitid nejen v končetinových pletencích, ale i v oblasti trnových výběžků v průběhu páteře či v okolí sedacích hrbolů či stydkých kostí. Až u 30 % pacientů se mohou objevit i synovitidy periferních kloubů – nejčastěji kolenních či zápěstních (častý je syndrom karpálního tunelu). ^4,6,7 PMR tedy může mimikovat projevy jiných chorob: dalších revmatických onemocnění, krystalové artropatie, endokrinopatií, degenerativních změn či malignit, které je nutno vyloučit. ⁶

Pro PMR je charakteristická rychlá odpověď na adekvátní kortikoterapii v průběhu několika dní. ⁶ Onemocnění bývá asociováno s obrovskobuněčnou arteritidou. ^4,6

Kazuistika:

76letou diabetičku s ICHS, hypercholesterolemií a Hashimotovou tyroiditidou sužovalo zhruba roční zhoršení polytopního vertebrogenního algického syndromu. Pacientku také trápily bolesti v oblasti pánve, kyčelních a ramenních kloubů a svalstva rukou. Statiny neužívala. Dle klinika byla přítomna i ranní ztuhlost. Nemocná se pro bolesti v noci budila a i přes medikamentózní intervenci (oxykodon 10 mg, naloxon 5 mg, meloxikam 15 mg a citalopram 20 mg pro die) bolesti ustupovaly jen minimálně. Pacientka se cítila velmi unavená, trpěla nechutenstvím a za 6 měsíců zhubla 7 kg. Febrilie nebyly. Laboratornímu nálezu dominovala vysoká sedimentace (67 mm/110 mm za 1, resp. 2 hodiny) a zvýšené CRP (v rozpětí 19,8 – 39,3 mg/l). Při pátrání po příčině stavu pacientka podstoupila gynekologické vyšetření, RTG páteře, gastroskopii – vše s negativním nálezem. Na MR pánve bylo popsáno jen diskrétní prosáknutí pravého SI skloubení.

Nakonec bylo k vyloučení malignity či nalezení infekčního fokusu indikováno ¹⁸F-FDG PET/CT. Vyšetření bylo provedeno na scanneru Discovery VCT 64 (General Electric Healthcare, Milwaukee, USA) za 60 minut po aplikaci 386 MBq ¹⁸F-FDG (5,5 MBq/kg) (ÚJV Řež) v rozsahu od baze lební až ke kolenům. Na tuto oblast bylo potřeba 9 scanů, každý po 2,5 minutách. CT bylo provedeno ve stejném rozsahu a to nativně – vzhledem k udávané alergii na jód.

PET/CT odhalilo vysokou akumulaci ¹⁸F-FDG symetricky v oblasti ramenních kloubů, sternoklavikulárních skloubení, kyčelních a kolenních kloubů, ischiogluteálních burz a prostoru kolem trnových výběžků páteře (tedy nejspíše v insterspinózních burzách), což budilo podezření na systémové onemocnění pojiva. (Obr. 1, Obr. 2) Navíc však byla zjištěna ¹⁸F-FDG avidní měkkotkáňová expanze subskapulárně, která nejevila známky destrukce okolního skeletu (Obr. 3) a také cípaté ložisko v apexu levé plíce s hypermetabolismem ¹⁸F-FDG. (Obr. 4).

Plicní ložisko bohužel nebylo přístupné biopsii. Mohlo být zánětem, ale i nádorem. Bronchoskopie neprokázala známky nádoru, bronchoalveolární laváž nezachytila maligní struktury či mykobakteria. V průběhu ročního sledování byl nález (dle kontrolních CT) zhruba stacionární a pneumologem uzavřen jako pozánětlivé reziduum. Subskapulární měkkotkáňová léze nebyla blíže vyšetřena.

Po zahájení kortikoterapie obtíže rychle ustoupily a expanze v hrudní stěně zcela zregredovala. Vzhledem ke splnění diagnostických kriterií podle Healyho, distribuci ¹⁸F-FDG a dobré odpovědi na kortikoidy byl stav pacientky uzavřen jako polymyalgia rheumatica.

Diskuze:

Předností ¹⁸F-FDG PET/CT je možnost neinvazivně při jediném vyšetření vyloučit celou škálu diagnóz, které by mohly být příčnou zánětlivých stavů.

Problematickým však je, jak ukazuje naše kazuistika, souběh nálezu zcela typického pro revmatickou polymyalgii a detekce ¹⁸F-FDG avidních ložisek, která do tohoto obrazu naprosto nezapadají.

Navíc vágní příznaky PMR a paraneoplastické projevy jsou klinicky obtížně odlišitelné.

V našem případě jsme zaznamenali vysokou akumulaci ¹⁸F-FDG v oblasti kyčelních kloubů, ischiogluteálních burz i interspinózních burz, což jsou dle studie Yamashity et al. ⁷ nálezy vysoce specifické pro revmatickou polymyalgii, odlišující tuto diagnózu i od revmatoidní artritidy s pozdním nástupem. Uvedné burzitidy je vzhledem k necharakteristickým příznakům obtížné klinicky odhalit. Magnetická rezonance dle Yamashitovy studie detekovala jen pětinu interspinózních burzitid, které vykazovaly při ¹⁸F-FDG PET/CT zvýšenou metabolickou aktivitu. ⁷

Zajímavou retrospektivní studii mapující zvýšenou utilizaci ¹⁸F-FDG v jednotlivých kloubech, extrartikulárních synovitidách a v případných vaskulitidách na početném souboru pacientů s diagnostikovanou PMR publikoval Řehák et al. ⁴ Autoři rozdělili 67 pacientů do skupin podle postižených struktur a podle případných kombinací těchto nálezů. Nejčastěji pozorovali hypermetabolismus ¹⁸F-FDG jak v kloubech, tak v mimokloubních burzách (30 pacientů ze 67, tedy téměř 45 %). ⁴ Stejnou distribuci ¹⁸F-FDG jsme pozorovali i my. Studie brněnských autorů také potvrdila úzké sepětí PMR s obrovskobuněčnou arteritidou. Zánětlivé postižení velkých cév, ať už samostatně nebo v kombinaci s postižením kloubů či burz, prokázali u 27 ze 67 pacientů, což je zhruba 40 % případů. ⁴

Do obrazu PMR však dle našich znalostí a dostupné světové literatury nepatří ¹⁸F-FDG avidní plicní ložiska, na rozdíl od např. revmatoidní artritidy.

Dle práce Unpraserta et al. bylo u pacientů s PMR pozorováno vyšší riziko rozvoje malignity. ⁸ Navíc podle údajů z Národního onkologického registru je nejvíce nemocných se zhoubným nádorem bronchu či plíce právě ve věkových kategoriích od 65 do 79 let (přibližně 240–250 pacientů na 100 000 obyvatel). ⁹ Proto tento nález paradoxně zkomplikoval následný management pacientky a vyústil v další, ale již cílená, vyšetření k vyloučení malignity.

Otázkou zůstává blíže nevyšetřené zbytnění hrudní stěny subskapulárně vlevo. Tato lokalizace je typická pro elastofibroma dorsi či thorako–skapulární burzitidu. Vzhledem k úplné regresi této expanze na kortikoterapii a v kontextu se základním onemocněním pacientky se nejspíše jednalo právě o burzitidu.

Závěr:

Polymyalgia rheumatica je onemocnění, jehož rozpoznání není snadné. Podle platných doporučení European League Against Rheumatism/American College of Reumatology (EULAR/ACR) ¹⁰ z roku 2015 má být diagnóza PMR postavena zejména na klinických projevech, splnění některého z klasifikačních kriterií (dle dostupné literatury ^6,10 se aktuálně využívají zejména 4 mírně odlišná klasifikační kriteria) a na vyloučení onemocnění, která PMR mimikují. ¹⁰ Jediné, včas indikované ¹⁸F-FDG-PET/CT zobrazení může u tohoto klinicky nespecifického onemocnění snadno detekovat artikulární i extraartikulární záněty, zjistit případnou asociovanou vaskulitidu a/nebo výrazně zúžit spektrum dalších potřebných vyšetření.

eva.krcalova@fnhk.cz