Stanovení hodnot 24hodinového ambulantního monitorování krevního tlaku odpovídajících kazuálnímu tlaku 130/80 mm Hg

Overview

Úvod:
Ambulantní monitorování krevního tlaku (AMTK) umožňuje zjistit hodnoty krevního tlaku (TK) mimo zdravotnické zařízení a má prokazatelně lepší předpovědní hodnotu z hlediska kardiovaskulární nemocnosti a úmrtnosti než kazuální měření TK v ambulanci lékaře. Jsou stanoveny normální hodnoty AMTK pro populaci s kazuálním TK 140/90 mm Hg, ale neznáme hodnoty AMTK pro hypertoniky s vysokým rizikem, kteří mají cílovou hodnotu TK pod 130/80 mm Hg. Cíl: Stanovit normální hodnotu AMTK u pacientů s kazuálním tlakem 130 a/nebo 80 mm Hg.

Metoda:
Měření TK 241 zdravých dobrovolníků pomocí AMTK a rtuťového sfygmomanometru podle kritérií Evropské společnosti pro hypertenzi. Hodnocení jedinci byly vybráni podle následujících kritérií: průměrný kazuální systolický TK 128 - 132 mm Hg, průměrný kazuální diastolický TK 78 - 82 mm Hg. Vyřazeny byly křivky se syndromem bílého pláště a maskovanou hypertenzí. Zařazovací kritéria splnilo 37 jedinců pro systolický TK, průměrný věk 44 roků, a 48 jedinců pro diastolický TK, průměrný věk 45 roků.

Výsledky:
Průměrná hodnota kazuálního systolického TK byla 129,9 ± 1,6 mm Hg, diastolického TK 80,2 ± 1,5 mm Hg. Této hodnotě odpovídají hodnoty 24hodinového systolického TK 119,1 ± 12,3 (95% CI, 119,0 - 119,3) mm Hg, diastolického TK 71,4 ± 10,2 (95% CI, 71,3 - 71,5) mm Hg, denního systolického TK 123,7 ± 9,0 (95% CI, 123,6 - 123,8) mm Hg, diastolického TK 75,4 ± 7,0 (95% CI, 75,3 - 75,5) mm Hg, nočního systolického TK 105,8 ± 10,4 (95% CI, 105,7 - 105,9) mm Hg, diastolického TK 59,8 ± 9,0, (95% CI, 59,7 - 59,8) mm Hg při AMTK.

Závěr:
Cílové hodnotě kazuálního TK 130/80 mm Hg odpovídá hodnota 24hodinového AMTK 119/71 mm Hg, denního AMTK 124/75 mm Hg a nočního AMTK 106/60 mm Hg.

Klíčová slova:
24hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku - hypertenze s vysokým rizikem - normální hodnoty

Úvod

Hypertenze je svojí vysokou prevalencí jedním z nejzávažnějších rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění (KVO). Cílové hodnoty krevního tlaku (TK) jsou stanoveny arbitrárně na základě výsledků velkých klinických studií. Při měření TK sfygmomanometrem v ambulanci lékaře (kazuální TK) je v současnosti u dospělých jedinců považována za normální hodnota TK pod 140/90 mm Hg. U vysoce rizikových nemocných (jedinci s více než 3 rizikovými faktory KVO, cukrovkou, po prodělané cévní mozkové příhodě, s nefropatií a s manifestním KVO) je cílem dosažení TK pod 130/80 mm Hg [2]. 24hodinové ambulantní monitorování TK (AMTK) má lepší předpovědní hodnotu rizika KVO než kazuální měření a umožňuje o vyšetřovaném jedinci získat mnohem více informací (průměrný 24hodinnový, denní a noční TK, variabilitu TK, diurnální rytmus hodnot TK) [4,6,8]. AMTK je společně s domácím měření TK stále více využíváno v klinické praxi [7,9]. Výsledky měření již nejsou k dispozici pouze specializovaným kardiologům, ale dostávají se do rukou internistům a praktickým lékařům. Musíme proto stanovit jednodušší kritéria hodnocení výsledků AMTK. Základním parametrem měření je hodnota TK. Máme stanoveny hodnoty TK při AMTK, které odpovídají hodnotě TK 140/90 mm Hg při měření sfygmomanometrem [3] (tab. 1). Rakouští autoři se pokusili stanovit hodnoty AMTK odpovídající jednotlivým stupňům klasifikace hypertenze podle Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH) [1] (tab. 2). Zatím však nebyly stanoveny hodnoty AMTK, které odpovídají cílové hodnotě TK pod 130/80 mm Hg při kazuálním měření. Cílem naší práce bylo tyto hodnoty stanovit.

Soubor a metoda

Ze souboru zdravých dobrovolníků ve věku 45-55 roků jsme získali 241 hodnotitelných křivek AMTK. Z těchto křivek jsme vybrali jedince, kteří splňovali zadané parametry - průměrný TK při kazuálním měření (průměr dvou měření v odstupu 1 min, v klidu, v sedě) v rozmezí 128-132 a/nebo 78-82 mm Hg, AMTK se všemi hodinovými průměry, se záznamem o době usínání a ranního vstávání. Průměr prvních 3 měření při AMTK musel být v rozmezí 125-135 a/nebo 75-85 mm Hg. Zadaná kritéria splňovalo 42 jedinců v hodnotě systolického tlaku (STK) a 58 jedinců v hodnotě diastolického tlaku (DTK). Vyřadili jsme křivky s předpokládaným syndromem bílého pláště (pokud byl 24h STK o > 15 mm Hg nižší než kazuální STK a 24h DTK o > 10 mm Hg nižší než kazuální DTK, 1 v hodnotě STK a 3 v hodnotě DTK) a křivky s předpokládanou maskovanou hypertenzí (pokud byl 24h STK o < 5 mm Hg nižší než kazuální STK a 24h DTK o < 3 mm Hg nižší než kazuální DTK, 3 v hodnotě STK a 7 v hodnotě DTK). Hodnoceno tedy bylo 37 křivek pro STK a 48 křivek pro DTK (tab. 3). Kazuální TK jsme měřili kalibrovaným rtuťovým sfygmomanometrem, s přesností na 2 mm Hg, AMTK přístrojem SpaceLabs 90207, obojí podle kritérií Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH). TK při AMTK byl měřen v období 6-23 hod po 20 min, v období 23-6 hod po 1 hod. Zařazené křivky musely obsahovat alespoň 50 validních měření TK za 24 hod a musely mít k dispozici všechny hodinové průměry. K výpočtu jsme použili hodinové průměry měření, stanovili jsme průměrný denní, noční a 24hodinový TK podle záznamu o době usínání a ranního vstávání vyšetřovaných jedinců. Statisticky byly hodnoceny průměry se směrodatnou odchylkou a 95% intervalem spolehlivosti, 25-75 a 10-90 percentil výsledných hodnot AMTK. Výsledky měření jsme zaokrouhlovali pouze na jedno desetinné místo, protože z hlediska hodnot TK v klinické praxi nemají setiny žádný význam. Ke statistickému zpracování jsme použili program Microsoft Excel, verze 2000. Od všech vyšetřených byl získán informovaný souhlas ke studii, který byl ve shodě s Helsinskou deklarací [10].

Výsledky

Průměrná hodnota kazuálního STK byla 129,9 ± 1,6 mm Hg, DTK 80,2 ± 1,5 mm Hg. Této hodnotě odpovídají hodnoty 24hodinového STK 119,1 ± 12,3 (95% CI, 119,0-119,3) mm Hg, DTK 71,4 ± 10,2 (95% CI, 71,3-71,5) mm Hg, denního STK 123,7 ± 9,0 (95% CI, 123,6-123,8) mm Hg, DTK 75,4 ± 7,0 (95% CI, 75,3-75,5) mm Hg, nočního STK 105,8 ± 10,4 (95% CI, 105,7-105,9) mm Hg, DTK 59,8 ± 9,0 (95% CI, 59,7-59,8) mm Hg, při AMTK. 25-75 percentil průměrných hodnot 24hodinového STK bylo v rozmezí 118-120 mm Hg, 24hodinového DTK 69-74 mm Hg, denního STK 121-126 mm Hg, denního DTK 74-77 mm Hg, nočního STK 102-112 mm Hg a nočního DTK 55-64 mm Hg. 10-90 percentil průměrných hodnot 24hodinového STK bylo v rozmezí 116-123 mm Hg, 24hodinového DTK 68-75 mm Hg, denního STK 120-128 mm Hg, denního DTK 72-78 mm Hg, nočního STK 95-115 mm Hg a nočního DTK 52-66 mm Hg (tab. 4).

Diskuse

Průměrné hodnoty TK při AMTK jsou nižší než odpovídající hodnoty TK při kazuálním měření. Je to dáno jednak stresovým vlivem nemocničního prostředí při měření kazuálního TK, dále pak fyziologickým poklesem TK v době spánku, který snižuje průměrné hodnoty AMTK. Z praktického hlediska poskytuje záznam AMTK mnohem více informací o sledovaném jedinci než jedno měření TK sfygmomanometrem v ambulanci. TK je veličina kolísavá a variabilní. Větší počet měření tedy snižuje pravděpodobnost chyby vzniklé při zaznamenání krajních oscilací hodnot TK. AMTK umožňuje posoudit hodnoty TK během bdění a spánku a také v kritických obdobích během dne (ranní a pozdně odpolední zvýšení TK) [6].

Hodnoty kazuálního TK jsou stanoveny arbitrárně na základě výsledků velkých klinických studií. Průměrné hodnoty TK při AMTK vycházejí z populačních studií, které srovnávaly kazuální TK a AMTK. Hodnoty se podle jednotlivých autorů i studií mírně liší (tab. 1, tab. 2). Může to být způsobeno řadou okolností, např. různým počtem měření během dne a noci, stanovením průměrného TK ze všech naměřených hodnot v určitém období (den, noc) oproti hodnotám, které vycházejí z jednotlivých hodinových průměrů (menší kolísání hodnot, menší směrodatná odchylka), různým věkem vyšetřované populace (mladí oproti starším jedincům), různým stanovením kritérií pro syndrom bílého pláště a maskovanou hypertenzi a případným nevyřazením těchto křivek ze statistického hodnocení atd. K dispozici máme nejvíce dat o hodnotě AMTK odpovídající arbitrární hodnotě kazuálního TK 140/90 mm Hg, mnohem méně o hodnotách odpovídajících jednotlivým stupňům hypertenze podle ESH a prakticky žádné údaje odpovídající cílové hodnotě TK u rizikových nemocných 130/80 mm Hg. Snad jen ve studii PAMELA italských autorů bylo vyšetřeno 1 438 jedinců ve věku 24-66 roků, kteří byli bez antihypertenzní medikace a měli průměrný kazuální TK 128/82 mm Hg. Tomuto tlaku odpovídali průměrné hodnoty 24hodinového 118/74 mm Hg, denního 123/79 mm Hg a nočního 108/65 mm Hg AMTK [5]. Tyto hodnoty jsou zejména v denní době vyšší než data získané v naší práci. Část jedinců tohoto souboru bylo hypertenzních, část měla kazuální TK výrazně nižší než 130/80 mm Hg. V naší práci jsme tyto hodnoty stanovili u zdravých dobrovolníků průměrného věku 45 roků, za použití vstupních kritérií uvedených výše. V tomto věku začíná narůstat prevalence hypertenze, diabetu 2. typu a KVO v populaci. Počet vysoce rizikových pacientů, ať již s hypertenzí nebo bez ní, narůstá s věkem. S věkem se také zvyšuje hodnota STK. Řada nemocných s cukrovkou a KVO má zvýšeny noční hodnoty TK při AMTK. Proto musíme k hodnotám zjištěným v naší práci přistupovat s určitou opatrností (zdraví dobrovolníci, nižší průměrný věk) a počítat s tím, že cílové hodnoty AMTK by mohly být u těchto pacientů (starší nemocní, diabetici, přítomné KVO) mírně vyšší v hodnotě STK a také nočního TK. Dále je potřeba vzít v úvahu fakt, že jsme při výpočtu vycházeli s průměrných hodinových hodnot zjištěných AMTK, které jsou oproti hodnotám vycházejícím ze všech měření (ale s menším kolísáním a menší směrodatnou odchylkou) asi o 1-2 mm Hg nižší. Na druhé straně mladí jedinci ve věku pod 30 roků, jejichž cílový TK by měl být také pod 130/80 mm Hg, mohou mít hodnoty AMTK mírně nižší než náš soubor. Proto jsme do výpočtu zahrnuli 25-75 percentil hodnot TK, který umožňuje určitou variabilitu. TK přesahující jeho horní hranici by měl být považován za nedostatečnou korekci hypertenze při AMTK. V hodnotě 24hodinového STK to je 120 mm Hg, denního STK 126 mm Hg a nočního STK 112 mm Hg, v hodnotě 24hodinového DTK to je 74 mm Hg, denního DTK 77 mm Hg a nočního DTK 64 mm Hg. Zjištěné údaje mohou pomoci vyhledat pacienty se syndromem bílého pláště a maskovanou hypertenzí v této kategorii hodnot TK. Syndrom bílého pláště bychom tedy mohli definovat jako hodnotu TK nad 130 a/nebo 80 mm Hg při kazuálním měření a současně hodnotu TK při AMTK nižší než 75 percentil hodnot AMTK. Maskovanou hypertenzi naopak jako TK pod 130 a/nebo 80 mm Hg při kazuálním měření a současně hodnotu TK při AMTK vyšší než 75 percentil hodnot AMTK. Zjištěné cílové hodnoty AMTK mohou být dobře použity v klinické praxi a přispět ke stratifikaci rizika a důsledné léčbě hypertenze u rizikových nemocných. Umožní specialistům i praktickým lékařům posuzovat hodnoty AMTK u pacientů s cílovým TK pod 130/80 mm Hg.

Závěr

Cílové hodnotě kazuálního TK 130/80 mm Hg odpovídá hodnota 24hodinového AMTK 119/71 mm Hg, denního AMTK 124/75 mm Hg a nočního AMTK 106/60 mm Hg. Hypertenzi u jedinců s cílovým TK pod 130/80 mm Hg při kazuálním měření a s hodnotou 24hodinového AMTK > 120 a/nebo 74 mm Hg, denního AMTK > 126 a/nebo 77 mm Hg a nočního AMTK > 112 a/nebo 64 mm Hg je třeba považovat za nedostatečně korigovanou.

Práce byla podporována grantem Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy ČR číslo MSM0021622402.

as. MUDr. Ivan Řiháček Ph.D.

www.fnusa.cz

e-mail: ivan.rihacek@fnusa.cz

Doručeno do redakce: 12. 10. 2007

Přijato po recenzi: 9. 11. 2007