Problematika diagnostiky nealkoholovej steatohepatitídy v klinicko-patologickej praxi

Overview

Nealkoholová tuková choroba pečene (NAFLD) je v súčasnosti celosvetovo jedna z najčastejších a najvýznamnejších chorôb pečene. Tento komplexný klinicko-patologický stav zahrňuje spektrum niekoľkých nozologických jednotiek s rozdielnou prognózou. Najľahšia forma je jednoduchá steatóza, ktorá môže progredovať do steatohepatitídy, steatofibrózy a nakoniec prechádzať do cirhózy, prípadne až hepatocelulárneho karcinómu. Hoci jednoduché stukovatenie pečene predstavuje relatívne benígny stav, nealkoholová steatohepatitída (NASH) je omnoho závažnejšia s potenciálne nepriaznivým a nepredvídateľným priebehom. Navyše je NAFLD väčšinou klinicky asymptomatická a mnohokrát diagnostikovaná iba na základe náhodne zistených zvýšených hodnôt hepatálnych enzýmov. V dôsledku prevažne vylučovacej diagnostiky môže byť potvrdenie NASH v klinickej praxi veľmi obtiažne. Vo veľkej miere závisí od pravdivosti výpovede pacienta o množstve denne konzumovaného alkoholu. Biopsia pečene je považovaná za „zlatý štandard“ v diagnostickom procese, pretože má dominujúcu úlohu pri dôkaze steatózy alebo steatohepatitídy. Tukové zmeny v pečeňovom parenchýme môžu byť detegované aj neinvazívnymi zobrazovacími metodikami, ale mikroskopické vyšetrenie ako jediné dokáže pomerne spoľahlivo určiť morfologický stupeň ochorenia a tak predpovedať ďalšiu prognózu. Žiadne z klinických vyšetrení nemá postačujúcu senzitivitu ani špecificitu na určovanie histologického gradingu a stagingu NAFLD, ani nedokáže rozlíšiť jednoduchú steatózu od NASH s/alebo bez fibrózy. Okrem hodnotenia závažnosti choroby umožňuje histologické vyšetrenie monitorovať jej pokročilosť a odpoveď na terapiu, pretože hodnoty aminotransferáz môžu klesať v priebehu ochorenia bez ohľadu na to, či sa fibróza stupňuje, alebo naopak ustupuje. Ďalšie štúdie patogenézy NASH môžu zlepšiť naše vedomosti o mechanizmoch zahrnutých v progresii NAFLD a prípadne aj viesť k zavádzaniu nových terapeutických stratégií pri liečbe tohto častého ochorenia.

Kľúčové slová:
nealkoholová tuková choroba pečene, nealkoholová steatohepatitída.

Úvod

Nealkoholová tuková choroba pečene (NAFLD – Non Alcoholic Fatty Liver Disease) predstavuje v dnešnej lekárskej praxi pomerne závažnú interdisciplinárnu problematiku. V porovnaní s minulosťou sa na ňu v súčasnosti nazerá z úplne nového pohľadu (14). V skutočnosti sa nejedná o striktne ohraničenú chorobnú jednotku, ale o širšie spektrum viacerých dynamicky sa rozvíjajúcich klinicko-patologických stavov. Na začiatku tohto spektra sa nachádza jednoduchá steatóza, ktorá môže prostredníctvom steatohepatitídy a steatofibrózy progredovať do konečného štádia – cirhózy pečene, prípadne až do hepatocelulárneho karcinómu (16).

Nealkoholová steatohepatitída (NASH – Non Alcoholic Steato-Hepatitis) predstavuje prognosticky najzávažnejšiu formu (4, 16). Prvýkrát bola opísaná v r. 1980 patológom Jürgenom Ludwigom a spolupracovníkmi u pacientov, u ktorých bioptické vyšetrenie pečene preukázalo histomorfologické nálezy podobné alkoholovej hepatitíde, ale bez signifikantnej konzumácie etanolu v anamnéze (7). Prevalencia NASH nie je presne známa, ale vo vyspelých krajinách sa jej výskyt uvádza v rozmedzí 2–9 % (16). V Slo-venskej republike postihuje NAFLD až 25 % obyvateľstva (16), pričom asi u 100 000 obyvateľov je ochorenie v štádiu NASH, približne u 25 000 pacientov choroba progreduje do cirhózy a takmer 10 000 ľudí umrie v dôsledku zlyhania pečene alebo hepatocelulárneho karcinómu (4).

V súčasnosti sa však stále množia údaje (10, 13) o tom, že mnoho diagnostikovaných kryptogénnych cirhóz (bez objasnenej etiológie) vlastne predstavuje tzv. “vyhorenú“ (burned-out) steatohepatitídu. U časti pacientov s nerozpoznanou a neliečenou NASH preto pravdepodobne dochádza k väzivovej prestavbe pečeňového parenchýmu aj bez klinickej symptomatológie ochorenia. Steatohepatitída preto predstavuje jedno z najväčších úskalí tak klinickej, ako aj histomorfologickej diagnostiky.

Nealkoholová steatohepatitídav bioptickom obraze

Podobne ako pri etylickom poškodení pečene, aj pri NAFLD sa histologické zmeny vyskytujú prevažne vo vnútri lalôčikov. Rozlišuje sa niekoľko charakteristických morfologických nálezov – stukovatenie, regresívne zmeny hepatocytov, intralobulárne zápalové zmeny a fibróza parenchýmu (3, 16).

Steatóza hepatocytov tvorí najčastejšiu abnormalitu a v typických prípadoch býva makrovakuolárna, len zriedkavejšie mikrovakuolárna. Závažnosť tukových zmien sa bežne hodnotí percentuálnym zastúpením hepatocytov obsahujúcich lipidy. Hoci veľmi mierny stupeň stukovatenia (cca do 5 %) ešte nemusí predstavovať skutočnú patologickú abnormalitu (3), v závere histologického vyšetrenia by sa mal dokumentovať akýkoľvek rozsah steatózy v pečeni. V bežnom farbení hematoxylínom a eozínom sa tuk javí ako opticky prázdne priestory v cytoplazme pečeňových buniek (obr. 1). Za účelom lepšej vizualizácie lipidov možno využiť aj špeciálne histochemické metodiky napr. farbenie sudanom, čo však z praktického hľadiska nemá v rutínnej diagnostike väčší význam.

K typickým regresívnym zmenám parenchýmu patrí najmä hydropická dystrofia („balónovanie“) hepatocytov, ktorá je niekde považovaná za rozhodujúci nález z hľadiska histologickej diagnostiky NASH (3). V cytoplazme pečeňových buniek sa môžu vyskytovať hyalínové inklúzie charakteru Malloryho teliesok, ktoré sú však v porovnaní s alkoholovou hepatitídou menej výrazné. Len sporadicky možno pozorovať aj prítomnosť megamitochondrií alebo depozitov železa. Relatívne častým nálezom môžu byť aj ložiskové nekrózy či apoptotické zmeny hepatocytov.

Zápalová infiltrácia môže byť len minimálna, ale je podmienkou pre diagnózu NASH (16). Celulizácia býva väčšinou zmiešaná a pozostáva najmä z neutrofilov, menej T lymfocytov, aktivovaných makrofágov a Kupfferových buniek.

Intralobulárne sa pomerne často nachádza aj perisínusoidová a pericelulárna fibróza, ktorá je v typických prípadoch situovaná okolo centrálnej vény. Pozdĺž sínusových kapilár vytvára charakter jemného pletiva, v literatúre označovaného ako “chicken wire appearance”. Jej prítomnosť je prognosticky nepriaznivým ukazovateľom, pretože môže byť znakom budúceho vývoja ochorenia do pečeňovej cirhózy (16).

Portálne, respektive periportálne zmeny môžu byť relatívne často prítomné, ale typické bývajú skôr pre detskú populáciu (12). Reprezentované sú chronickou zápalovou infiltráciou a fibrózou v portobiliárnych priestoroch, nálezom “interface” hepatitídy, prípadne abnormalitami interlobulárnych žlčovodou.

Komplex uvedených mikroskopických nálezov je zahrnutý v recentne najviac používanom histologickom skórovacom systéme navrhnutom Kleinerom a spol. (5), ktorý numericky vyhodnocuje tieto samostatné parametre:

a) steatózu,

b) lobulárny zápal, a 

c) hydropickú dystrofiu hepatocytov.

Pri klasifikovaní rozsahu stukovatenia využíva nasledovné “cut-off” hodnoty:

0 bodov (< 5 %),

1 bod (5–33 %),

2 body (33–66 %), a 

3 body (> 66 %).

Intenzita intralobulárnej zápalovej infiltrácie je hodnota počtom ložísk tvorených zoskupením zápalových bunkových elementov v 1 zornom poli mikroskopu pri 200x zväčšení:

0 bodov (žiadne),

1 bod (< 2 prítomné ložiská),

2 body (2–4 prítomné ložiská), a 

3 body (> 4 prítomné ložiská).

Podobne vyhodnocuje aj rozsah hydropických zmien pečeňových buniek:

0 bodov (žiadne),

1 bod (prítomných niekoľko „balónovaných“ hepatocytov),

2 body (prítomný veľký počet „balónovaných“ hepatocytov, respektive masívne hydropické zmeny).

Celková získaná hodnota – NAS (NAFLD Activity Score) varíruje od 0 do 8 bodov a na základe nej sa možno pomerne spoľahlivo vyjadriť k nálezu steatohepatitídy:

0 – 2 body → NASH neprítomná,

3–4 body → NASH neistá,

5–8 bodov → NASH pravdepodobná alebo istá.

Osobitný a taktiež veľmi významný parameter predstavuje rozsah perisínusoidovej aj periportálnej fibrózy (štádium 1 až 4).

V rámci diferenciálnej diagnostiky je však dôležité, že podobné mikroskopické nálezy sa vyskytujú aj pri iných chorobách sprevádzaných symptomatickým stukovatením pečene. U každého pacienta s predpokladanou steatózou alebo NASH sa preto musia vylúčiť aj iné príčiny ochorenia pečene, napr. vírusová genéza, autoimunitné poruchy, rôzne metabolicky podmienené stavy, účinky liekov či iných xenobiotík a rôznych faktorov vonkajšieho prostredia (16).

Nealkoholová steatohepatitída v klinicko-morfologických koreláciách

V rutínnej klinicko-patologickej praxi sa možno stretnúť s viacerými problematickými oblasťami, ktoré výrazne sťažujú diagnostiku tejto chorobnej jednotky. Základnou otázkou mnohokrát ostáva samotné rozlíšenie alkoholového od nealkoholového poškodenia pečene. Obidva typy ochorení majú takmer identický histologický obraz a konečná diagnóza môže byť urobená iba na základe spolupráce patológa s klinickými lekármi (3). Za všeobecne akceptované kritérium NAFLD sa považuje “pozitívny” morfologický nález u pacienta s maxi-málnym denným príjmom etanolu 20 g u žien a 40 g u mužov (9). Presné stanovenie či odhad množstva pravidelne konzumovaného alkoholu u chorého však nie je v lekárskej praxi väčšinou možné.

Hoci možno tukové zmeny v pečeni pomerne spoľahlivo diagnostikovať aj neinvazívnymi vyšetrovacími metodikami (počítačová tomografia, magnetická rezonancia, ultrasonografia), odlíšenie jednoduchej steatózy od steatohepatitídy, prípadne sprievodných fibrotických zmien môže poskytnúť iba histomorfologické vyšetrenie tkaniva (11, 16). Ani v súčasnej dobe nie sú k dispozícii jednoznačné laboratórne biochemické kritériá, pomocou ktorých by sa dala exaktne stanoviť diagnóza NASH. Príznaky ochorenia bývajú iba nevýrazné a nešpecifické, napr. únava, slabosť, tupá bolesť v pravom podrebrí alebo dyspeptické ťažkosti.

Zvýšená aktivita aminotransferáz je najčastejším patologickým nálezom, ktorý v prípade prítomných rizikových faktorov (mužský typ obezity, diabetes mellitus 2 typu, dyslipoproteinémia) nútia klinika myslieť na túto chorobu. Vyšetrením aktivity enzýmov však nemôžeme rozlíšiť jednoduché stukovatenie od NASH, pretože neexistuje jednoznačná korelácia medzi medzi klinickým, laboratórnym a histologickým nálezom (4, 16). Z toho dôvodu by bolo ideálne uskutočniť biopsiu u všetkých ľudí s podozrením na tukové zmeny v pečeni, najmä v prípadoch výraznejšej obezity.

Rozlíšenie jednoduchej steatózy od steatohepatitídy však môže byť náročné aj pri bioptickom vyšetrení, čo má vzhľadom na rozdielnu prognózu týchto 2 chorobných jednotiek veľký význam. V patológii preto zohráva dôležitú úlohu štandardizácia univerzálne akceptovaných minimálnych kritérií na stanovenie diagnózy NASH. V súčasnosti je zaužívaných niekoľko semikvantitatívnych histologických skórovacích systémov (1, 5, 9), ktoré rozlišujú grading (histologickú aktivitu) a staging (štádium fibrózy) choroby. Problémom pri všetkých uvedených histomorfologických systémoch však býva pomerne slabá reproducibilita a variabilita výsledkov. V rôznych komparatívnych štúdiách sa všeobecne preukázala najväčšia zhoda pri hodnotení stupňa steatózy, menšia pri rozsahu hydropickej dystrofie hepatocytov a najmenšia pri intenzite intralobulárnej zápalovej infiltrácie (5, 15).

Najvýraznejšia variabilita posledného parametra pravdepodobne súvisí s náročnosťou presného sčítania zápalových elementov v jednotlivých zorných poliach mikroskopu. Taktiež môže byť obtiažne rozlíšiť mierne hydropické zmeny hepatocytov od arteficiálnych zmien spôsobených pri spracovávaní vzorky. Nepresnosti pri hodnotení vznikajú často aj v dôsledku malého objemu získaného bioptického materiálu.

Výskyt NAFLD má v dôsledku stúpajúcej obezity detí a adolescentov rastúcu tendenciu aj v pediatrickej populácii (6). V praxi je dôležité, že u detí nemusí byť nález steatohepatitídy reprezentovaný histomorfologickými črtami typickými pre dospelú populáciu. U detí sa rozoznávajú 2 rozdielne formy NASH (12). Zriedkavejší 1. typ (17 %) je sprevádzaný steatózou, hydropickou degeneráciou pečeňových buniek a perisínusoidovou fibrózou – zmenami podobnými ako v dospelej populácii.

Častejší 2. typ (51 %) je charakteristický stukovatením a prítomným portálnym zápalom a periportálnou fibrózou. Približne v 16 % ide o prekrývanie sa obidvoch typov a v 16 % o jednoduchú steatózu.

Z hľadiska diferenciálnej diagnostiky je dôležité, že stukovatenie býva často sprevádzané rôznymi inými patomorfologickými nálezmi. Najmä u detí preto vyžaduje diagnóza NAFLD vylúčenie vrodených či metabolických príčin stukovatenia pečene (8), čo je v praxi mnohokrát bez biochemického rozboru vzorky veľmi obtiažne. Bez ohľadu na vek chorých býva ďalším diagnostickým problémom potenciálna koexistencia NAFLD s inými chronickými chorobami pečene. Pomerne často sa vyskytuje v kombinácii s chronickou hepatitídou C a B (2). V takýchto prípadoch je diskutabilné, do akej miery je hodnotenie histologických zápalových parametrov relevantné k jednej či druhej chorobnej jednotke. Bioptické vyšetrenie sa však ako jediné dokáže aspoň čiastočne vyjadriť k morfologicky predominujúcemu ochoreniu. Podobne môže sťažovať diagnostiku aj rozlíšenie nálezu nešpecifickej reaktívnej hepatitídy, ktorá bežne vzniká ako sekundárna reakcia na rôzne systémové ochorenia.

Záver

Hoci sa v minulosti považovalo stukovatenie pečene za pomerne nezávažný chorobný stav, v dnešnej dobe sa mu venuje mimoriadna pozornosť. Vzhľadom na nevýraznú symptomatológiu je v klinickej praxi potrebné myslieť na toto ochorenie pri prejavoch pečeňového poškodenia najmä v asociácii s obezitou a ostatnými rizikovými faktormi. V súčasnosti stále rastie potreba rozsiahlejších klinicko-patologických štúdií, ktoré by mohli poskytnúť dôležité informácie o prirodzenom priebehu NAFLD.

Nevyhnutné je aj objasnenie významu genetickej predispozície ovplyvňujúcej rozvoj ochorenia a jeho progresiu do závažnejších štádií pečeňového poškodenia. Len u malej časti rizikových pacientov totiž dochádza k rozvoju pokročilejších štádií, čo je pravdepodobne podmienené endogénne. Otázkou preto zostáva, ako by sa dalo predchádzať progresii jednoduchej steatózy do steatohepatitídy a tak zlepšiť prevenciu tohto častého ochorenia.

Táto práca bola podporená grantom UK/270/2006.

Poďakovanie

Ďakujeme všetkým lekárom a technickým pracovníkom, ktorí sa podieľali na diagnostickom procese prípadov súvisiacich s riešením uvedenej grantovej úlohy.

MUDr. Vladimír Bartoš

ul. P. Mudroňa 30/16

036 01 Martin

Slovenská republika

E-mail: vladimirbartos@post.sk, bartos@jfmed.uniba.sk