Indikace a provedení dakryocystorinostomií u dětských pacientů

Overview

Choroby slzného aparátu jsou diagnostikovány a konzervativně léčeny na oftalmologických pracovištích. Chirurgická léčba je prováděna endonazální endoskopickou technikou na otolaryngologických pracovištích. Nejčastějšími příznaky bývají opakované slzení, opakované záněty a zduření ve vnitřním očním koutku. Neprůchodnost slzných cest se dělí podle lokalizace na presakální, sakální a subsakální. Dakryocystorinostomie - DCR - je nejčastější chirurgickou technikou nahrazující slzné cesty. Pro zhodnocení indikací, operační techniky a výsledků realizovaných DCR na KDORL LF MU a FN Brno byla vykonána retrospektivní studie souboru pacientů operovaných v období let 2009-2015 (7 roků), kdy bylo provedeno celkem 50 dakryocystorinostomií. Nejčastější indikací DCR u dětí byla vrozená neprůchodnost slzných cest. U několika pacientů byla DCR realizována pro poranění slzných cest. Při operaci byla použita 4mm optika s 0 úhlem pohledu, těsně před operací a při operaci byly použity na nosní sliznici tampony s roztokem adrenalinu. Operace začínala vaporizací sliznice v místě před střední lasturou s obnažením části slzné kosti. Kyretou byla snesena část slzné kosti a otevřen pohled na slzný vak, který byl následně otevřen. Slznými body operatér zavedl sondu se silikonovým vláknem, které bylo v nosní dutině zauzleno. Na závěr operace byla vložena lehká mastná tamponáda, která byla následující den odstraněna. Krvácení bylo obvykle velmi malé. V posledních dvou letech byl při operaci použit Thulium laser, které výrazně snížil krvácení (nebylo nutno zavádět mastnou tamponádu) a umožnil u kojenců oboustrannou operaci (v případě nutnosti) v jedné době. Použití laseru, a tím omezení krvácení, výrazně zrychlilo operaci. Silikonové vlákno bylo obvykle odstraněno po 3-4 měsících, a to buď z nosní dutiny, nebo z vnitřního očního koutku protažením i s uzlíkem. V případě recidivy, kdy došlo k opětovné neprůchodnosti slzných cest, byla silikonová kanyla ponechána více jak jeden rok.

Výsledky:
v uvedeném období 7 let bylo u dívek provedeno celkem 22 DCR a u chlapců celkem 28 DCR. V roce 2009 byly se uskutečnily 3 výkony, v roce 2010 celkem 7 dakryocystorinostomií, v roce 2011 celkem 12 DCR a v roce 2012 celkem 4 operace. V roce 2013 byla DCR realizována desetkrát, v roce 2014 bylo operováno rovněž celkem desetkrát a v roce 2015 byly provedeny 4 výkony. Nejvíce výkonů se uskutečnilo ve věkovém rozmezí 0-1 rok, a to 28 DCR, z toho 15 výkonů u dívek a 13 u chlapců. Ve věkovém rozmezí 1-3 roky bylo operováno 14krát, z toho 5krát u dívek a 9krát u chlapců. Ve věku 6 let byla provedena DCR u 1 chlapce a ve věku 8 roků taky u 1 chlapce. Ve věku 9 let byl výkon proveden u 2 chlapců a u 1 dívky. Ve věku 10 let byla operována 1 dívka, ve věku 11 let 1 chlapec a ve věku 13 let taky 1 chlapec. Pravá strana byla operována v 26 případech, vlevo byla provedena DCR v 24 případech. Oboustranný výkon byl realizován ve 6 případech. Celkem v 6 případech (12 %) jsme přistoupili k revizní operaci pro opětovnou neprůchodnost slzné cesty. Nejčastějším rinoskopickým nálezem bylo zajizvení místa po otevření slzného vaku. Šlo o děti s vícečetnými kraniofaciálními anomáliemi.

Klíčová slova:
endonazální endoskopická dakryocystorinostomie, indikace, provedení

ÚVOD

Choroby slzného aparátu jsou diagnostikovány a konzervativně léčeny na oftalmologických pracovištích. Vzhledem k rozvoji endonazálních endoskopických metod je chirurgická léčba slzovodného aparátu prováděna touto technikou na otorinolaryngologických pracovištích ve spolupráci s oftalmology.

Slzovodné cesty jsou tvořeny slznými body v dolním a horním víčku a dále slznými kanálky, které ústí do slzného vaku. Slzný vak je asi 10 mm dlouhý a je uložen v slzné jamce na mediální stěně orbity. Slzná jamka je umístěna mezi předním a zadním raménkem vazu vnitřního koutku a mezi hlubokými a povrchovými vlákny m. orbicularis oculi, tím je slzný vak uložen mediálně od vnitřního koutku. Slzovod (ductus nasolacrinalis) je pokračováním slzného vaku, jde laterálně a dorzálně přes maxilu a ústí do dolního nosního průduchu pod dolní skořepou. Přibližně 1/3 vaku leží ještě nad úrovní úponu střední skořepy (13).

Neprůchodnost slzných cest u dětí bývá nejčastěji způsobena vrozenou vadou, kdy nejsou dokonale vytvořeny slzné cesty (vzniká zpravidla při poruše jejich luminizace v oblasti Hasnerovy řasy) (6), u dospělých jde nejčastěji o získanou poruchu slzných cest zánětem, tumorem nebo iatrogenně. Nejčastějšími příznaky neprůchodnosti slzných cest bývají opakované slzení, opakované záněty a zduření ve vnitřním očním koutku. Neprůchodnost slzných cest se dělí podle lokalizace na presakální, pokud je překážka v oblasti slzných kanálků, sakální, pokud je neprůchodnost v oblasti slzného vaku, a konečně subsakální, pokud je neprůchodnost v oblasti ductus nasolacrimalis. Neprůchodnost slzných cest je diagnostikována průplachem nebo sondáží. Lze provést i dakryocystografii kontrastní látkou (10). Pokud je konzervativní léčba průplachy neúspěšná, přistupuje se k endoskopickému výkonu – dakryocystorinostomii – DCR, při kterém otevíráme slzný vak do nosní dutiny (6, 7, 8). Využití laseru při operaci je výhodné pro omezení krvácení, a tím zrychlení operace (11). Vlákno je ponecháno obvykle 3 měsíce a poté odstraněno. Podél vlákna se vytvoří náhradní slzovod. Pro omezení krvácení je vhodné použití thuliového laseru, který zejména u nejmenších dětí omezí nutnost nosní tamponády.

MATERIÁL A METODIKA

Pro zhodnocení indikací, operační techniky a výsledků provedených DCR na KDORL LF MU a FN Brno byla provedena retrospektivní studie souboru pacientů operovaných v období let 2009-2015 (7 roků), kdy bylo provedeno celkem 50 dakryocystorinostomií.

Operace byly prováděny v celkové anestezii u ležícího pacienta, chirurg přistupoval z pravé strany pacienta. Při operaci byla použita 4mm optika s 0 úhlem pohledu, těsně před operací a při operaci byly používány na nosní sliznici tampony s roztokem adrenalinu. Při DCR byla nejprve odloučena nebo vaporizována laserem sliznice ze slzné kosti před střední lasturou, obnažena oblast slzné kosti a její část byla odstraněna z oblasti přední hrany slzné jamky. Pak byl otevřen slzný vak. Slznými body byla zavedena sonda se silikonovým vláknem, které bylo  v nosní dutině zauzleno. Na závěr operace byla vložena lehká mastná tamponáda, která byla následující den odstraněna. Krvácení bylo obvykle velmi malé. V posledních dvou letech byl při operaci použit Thulium laser, který výrazně snížil krvácení (nebylo nutné zavádět mastnou tamponádu) a umožnil u kojenců oboustrannou operaci (v případě nutnosti) v jedné době. Silikonové vlákno bylo obvykle odstraněno po 3-4 měsících. Silikonové vlákno je odstraněno buď z nosní dutiny, nebo z vnitřního očního koutku protažením i s uzlíkem. V případě recidivy, kdy došlo k opětovné neprůchodnosti slzných cest, byla silikonová kanyla ponechána více jak jeden rok.

VÝSLEDKY

V uvedeném období 7 let  bylo u dívek provedeno celkem 22 DCR a u chlapců celkem 28 DCR. V roce 2009 se realizovaly 3 výkony, v roce 2010 to bylo celkem 7 dakryocystorinostomií, v roce 2011 celkem 12 DCR a v roce 2012 celkem 4 operace. V roce 2013 byla DCR provedena desetkrát, v roce 2014 rovněž celkem desetkrát a v roce 2015 byly realizovány 4 výkony. Nejvíce výkonů se uskutečnilo ve věkovém rozmezí 0-1 rok, a to 28 DCR, z toho 15 výkonů u dívek a 13 u chlapců. Ve věkovém rozmezí 1-3 roky bylo operováno 14krát, z toho 5krát u dívek a 9krát u chlapců. Ve věku 6 let byla provedena DCR u 1 chlapce a ve věku 8 roků taky u 1 chlapce. Ve věku 9 let  byl výkon proveden u 2 chlapců a u 1 dívky. Ve věku 10 let byla operována 1 dívka, ve věku 11 let 1 chlapec a ve věku 13 let taky 1 chlapec. Přehled za jednotlivé roky uvádí  tabulka 1. Pravá strana byla operována v 26 případech, vlevo byla provedena DCR v 24 případech (tab. 2). Z toho oboustranný výkon pak byl vykonán ve 6 případech. Celkem v 6 případech (12 %) byla provedena revizní operace, pro opětovnou neprůchodnost slzné cesty. Nejčastějším rinoskopickým nálezem bylo zajizvení místa po provedeném otevření slzného vaku. Šlo o děti s vícečetnými kraniofaciálními anomáliemi.

DISKUSE

Diagnostika neprůchodnosti je prováděna na oftalmologickém pracovišti, k operačnímu řešení je pacient odeslán po neúspěšné konzervativní péči (průplachy, sondáže). U nejmenších dětí je DCR realizována nejčastěji pro vrozenou neprůchodnost slzných cest postsakálního typu. Operace jsou prováděny v celkové anestezii endonazální endoskopickou cestou, zevní přístup není indikován, nepřinesl by žádnou výhodu, naopak by se vytvořila v obličeji jizva. Standardním postupem je odloučení sliznice laterální stěny nosu před střední lasturou (1, 13) a obnažení slzné kosti, což vyžaduje nutnou anatomicko-topografickou zkušenost (5, 9). Lze k tomu použít chladné i teplé nástroje, thuliový laser omezuje krvácení a zrychluje operaci. Pro otevření slzného vaku je nutno odstranit část kosti v místě přední hrany slzného vaku (3). Vzhledem k tomu, že u nejmenších dětí (novorozenci, kojenci) je ošetřování nosní dutiny pro nespolupráci mnohdy obtížné, je zavedení silikonového vlákna do slzných cest výhodnou variantou a zánětlivé reakce v nosní dutině jsou minimální. Vlákno je obvykle odstraněno za 3-4 měsíce (13). Silikonové vlákno, je možné odstranit z nosní dutiny, nebo z vnitřního očního koutku. Při revizních operací lze silikonové vlákno ponechat i delší dobu, až jeden rok. Pro dobré postoperační hojení lze využít aplikaci Tantum Protect gel (Medicom Int.) (obsahuje ester hyaluronové kyseliny) a aplikovat ho do nosní dutiny k omezení tvorby krust a pro podporu hojení (14). Důvodem k revizní operaci, kterou bylo nutno vykonat v 6 případech, bylo vytvoření jizvy v místě otevření slzného vaku před střední lasturou a uzavření novotvořené slzné cesty (2, 12). Vzhledem k tomu, že k uzavření novotvořeného kanálku došlo u dětí i po několika létech, lze spekulovat, že jde o souvislost s růstem maxilofaciální oblasti u malých dětí. Zevní přístup nebyl použit (1).

Thulium laser byl použit intranazálně jako „hot knife“ (technicky nelze aplikovat transkanalikulárně) (4) a jeho výhodou je výrazné omezení krvácení. Pokud je vytvořen jen jeden slzný bod, je po otevření slzného vaku do nosní dutiny zavedena monokanyla, která je stehem fixována k víčku. V prezentovaném souboru nebyl operován pacient, který by neměl vytvořené slzné body. V těchto případech by bylo asi přistoupeno ke kanalikulostomii. Při pokusu vytvořit perforační jehlou slzný bod a slzný kanálek se zavedením silikonového vlákna, došlo při jeho odstranění k opětovné neprůchodnosti a zajizvení.

ZÁVĚR

Při neúspěchu konzervativní léčby průchodnosti slzných cest, se přistupuje k chirurgickému řešení – dakryocystorinostomii.

Operace je prováděna u dětských pacientů endoskopickou endonazální technikou bez omezení věku.

Pokud je nutno u kojeného dítěte operovat obě strany, je potřeba zajistit dýchání nosem. Při použití thulium laseru, který výrazně omezuje operační krvácení, není nutné použít nosní tamponádu a lze tak operovat obě strany v jedné době.

Standardně se používá silikonové vlákno zavedené do slzných cest a v nose fixováno, odstraňuje se obvykle za 3-4 měsíce. V případě recidivy neprůchodnosti slzných cest a nutnosti reoperace, lze silikonové vlákno ponechat delší dobu i více jak jeden rok. Silikonové vlákno je velmi dobře tolerováno.

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705).

„Supported by Ministry of Health, Czech Republic - conceptual development of research organization (FNBr, 65269705)“.

Adresa ke korespondenci:

Prof. MUDr. Ivo Šlapák, CSc.

Klinika dětské otorinolaryngologie FN Brno

Černopolní 9

613 00  Brno

e-mail: Slapak.Ivo@fnbrno.cz