Optimální využití methotrexátu v léčbě revmatoidní artritidy

2. 2. 2021

Methotrexát snižuje klinickou aktivitu revmatoidní artritidy, ulevuje pacientům od příznaků onemocnění a zpomaluje strukturální poškození kloubů. Někteří potřebují pro dosažení terapeutického cíle dostávat methotrexát ve vyšších dávkách, při perorálním podání má však léčivo horší biologickou dostupnost. U těchto pacientů je vhodné zvážit možnost subkutánního podání.

Dávkování se řídí principem léčby k cíli

Podle nejnovějších doporučení Evropské ligy proti revmatismu (EULAR) by se terapie revmatoidní artritidy (RA) měla řídit tzv. principem léčby k cíli. Terapeutickým cílem je v případě RA obvykle dosažení remise, u dlouhotrvajícího onemocnění alespoň dosažení nízké aktivity onemocnění. Tato strategie nejen ulevuje od příznaků onemocnění, ale také brání vzniku nebo progresi strukturálního poškození.

Za základní lék v terapii RA se i přes lepší dostupnost a rozmanitost cílené léčby stále považuje methotrexát (MTX). Jeho bezpečnost a účinnost jak v monoterapii, tak v kombinaci s jinými chorobu modifikujícími léčivy (DMARDs) je léty prověřená. Při dodržení principu léčby k cíli se doporučuje nasadit perorální MTX v dávce 10–15 mg týdně s následnou titrací dávky – zvýšení o 5 mg každé 2–4 týdny na maximální dávku 20–30 mg týdně podle klinické odpovědi a tolerance léčiva.

Pozvolný nástup účinku a optimalizace léčby

MTX je proléčivo, které se na aktivní formu přeměňuje v buňce polyglutamací. Ustáleného stavu intracelulární polyglutamylované formy MTX bývá dosaženo přibližně za 28 týdnů od zahájení terapie, v závislosti na dávce, věku a renální funkci pacienta. V souladu s tím klinická odpověď nastává přibližně za 6–12 týdnů po zahájení léčby, maximálního efektu bývá dosaženo přibližně za 6 měsíců.

Perorálně podávaný MTX se v tenkém střevě absorbuje aktivním transportem s biologickou dostupností 30–70 %. Plató saturační křivky nastává při dávce 15 mg p. o. Vyšší biologické dostupnosti lze dosáhnout rozděleným podáním ve 2 denních dávkách nebo parenterálním podáním, v současnosti obvykle formou podkožní injekce. Při přechodu z perorálního podání na subkutánní se expozice MTX může zvýšit až o 6 mg za týden.

Parenterální podání pro zvýšení účinnosti léčby

Podle dat z klinických studií pacientů s RA, kteří netolerovali léčbu perorálním MTX nebo na ni dostatečně neodpovídali, bylo při převedení na s.c. formu dosaženo snížení aktivity onemocnění a zlepšení tolerance léčby. Podle metaanalýzy 4 klinických studií zahrnujících celkem 703 pacientů je při použití parenterálního MTX oproti perorálnímu 3× větší šance na dosažení 20% zlepšení podle kritérií Americké společnosti pro revmatologii (ACR20; poměr šancí [OR] 3,02; 95% interval spolehlivosti [CI] 1,41–6,46), a to bez signifikantního rozdílu rizika nežádoucích příhod.

Závěr

MTX zůstává v terapii RA základním lékem. U pacientů, kteří užívají maximální tolerovanou dávku, avšak dosud nedosáhli nízké aktivity onemocnění, je vhodné zvážit převedení na s.c. formu. Při nedostatečné klinické odpovědi na monoterapii MTX je možné využít účinné kombinace s ostatními DMARDs s odlišným mechanismem účinku.

(este)

Zdroje: 
1. Filková M. Metotrexát v léčbě revmatoidní artritidy a jak optimálně využít jeho potenciál. Acta Medicinae 2020; 10: 37–41.
2. Bujor A. M., Janjua S., LaValley M. P., et al. Comparison of oral versus parenteral methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis: a meta-analysis. PLoS One 2019; 14 (9): e0221823, doi: 10.1371/journal.pone.0221823.



Štítky
Revmatologie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se