Optimalizace léčby juvenilní idiopatické artritidy methotrexátem: Co říkají odborná doporučení?

13. 5. 2021

Jak zacházet s methotrexátem při léčbě juvenilní idiopatické artritidy, aby postup byl v souladu s odbornými doporučeními? Vodítko poskytují guidelines z roku 2018, jež vycházejí z robustních dat randomizovaných a kontrolovaných klinických hodnocení.

Úvod

Juvenilní idiopatická artritida (JIA) je jednou z nejčastějších chronických chorob vyskytujících se v dětství. Jedná se o heterogenní skupinu artritid, jež jsou charakterizovány perzistujícím zánětlivým postižením kloubů vzniklým před 16. rokem věku a trvajícím déle než 6 týdnů. Při terapii JIA se velmi často používá methotrexát (MTX), zástupce chorobu modifikujících léků (DMARDs). V roce 2017 vypracovala skupina expertů na setkání MARAJIA (Methotrexate Advice and Recommendations on Juvenile Idiopathic Arthritis) aktualizovaná doporučení ohledně aplikace MTX u JIA. Níže uvádíme stručný souhrn zásadních bodů.

Indikace a bezpečnost MTX

MTX je doporučován jako lék 1. volby u oligoartikulární formy JIA, která přetrvává i při terapii nesteroidními antirevmatiky a intraartikulárně aplikovanými glukokortikoidy, a u polyartikulární formy JIA. Rovněž je vhodný pro terapii systémové formy JIA s predominantním postižením kloubů bez aktivních systémových příznaků.

Mezi nejčastější nežádoucí účinky MTX patří nauzea, zvracení, mukokutánní projevy a abnormality jaterních funkcí a krevního obrazu, které se však obvykle normalizují do 2 týdnů po vysazení MTX. Laboratorní odchylky (leukopenie, hypogamaglobulinémie) mohou predisponovat k infekcím. Jaterní cirhóza či plicní fibróza v souvislosti s MTX nebyly v pediatrické populaci popsány. Klinické a laboratorní vyšetření toxicity MTX (krevní obraz, jaterní testy, sérový albumin a kreatinin) je doporučováno provádět zpočátku ve 4−8týdenních intervalech, později ve 12–16týdenních. Někteří autoři doporučují před nasazením MTX následující vyšetření: sérologie viru varicella zoster, QuantiFERON a sérologie hepatitid.

V prevenci nežádoucích účinků je doporučována kyselina listová (acidum folicum) v denní dávce 1 mg (s výjimkou dne, kdy je aplikován MTX). Zmíněná dávka neovlivní protizánětlivé účinky MTX a působí proti gastrointestinálním a mukokutánním projevům jeho intolerance.

Podávání MTX v léčbě JIA

Doporučovaná dávka MTX činí 10–15 mg/mtýdně. Další zvyšování dávky není spojeno se zlepšením terapeutického efektu. MTX bývá iniciálně podáván perorálně, subkutánní aplikace 1× týdně by měla být upřednostňována při dávkách 15 mg/mtýdně, a to z důvodu vyšší biologické dostupnosti přípravku. Při perorálním užívání MTX je jeho biologická dostupnost u dětí vyšší při aplikaci před jídlem (nalačno).

Účinek MTX se dostavuje postupně, plného terapeutického efektu dosahuje zhruba v 6.−8. týdnu léčby. Jeho aplikace může být ukončena po dosažení 6měsíční stabilní remise. Zejména u mladších dětí může vysazení MTX vyústit ve vzplanutí nemoci (> 50 % případů), nicméně delší podávání MTX v remisi onemocnění nepřineslo z hlediska relapsu žádný benefit.

Účinnost MTX v léčbě uveitidy asociované s JIA

MTX v preferované dávce 15 mg/m2 týdně (maximálně 25 mg/m2 týdně) je doporučen v léčbě uveitidy, která recidivuje nebo je rezistentní vůči 12týdenní lokální terapii kortikoidy podávanými 3× denně. Léčba MTX by měla být ponechána podle průběhu uveitidy po dobu 12–24 měsíců.

Přídatná biologická terapie u pacientů bez odpovědi na MTX 

U dětských pacientů s JIA, kteří při užívání MTX nedosáhli remise, je doporučeno kombinovat tento lék s cílenými anti-TNF-α preparáty (etanercept, adalimumab). Tato kombinovaná léčba je považována za bezpečnou a redukuje tvorbu protilátek proti cíleným léčivům.

Biomarkery při hodnocení odpovědi na léčbu

Existují snahy o včasnou identifikaci pacientů, kteří v průběhu léčby pravděpodobně nedosáhnou adekvátní léčebné odpovědi na MTX. Účinnost MTX u JIA je asociována s intracelulární koncentrací MTX-polyglutamátů a zvýšení MTX-polyglutamátů s dlouhými řetězci je spojeno s nižší aktivitou JIA podle skóre JADAS (Juvenile Arthritis Disease Activity Score). V současné klinické praxi však nebylo vydáno žádné doporučení ohledně biomarkerů, které by přispěly k větší personalizaci terapie.  

Vakcinace pacientů

Očkování neživými vakcínami u pacientů s JIA není během užívání MTX kontraindikované. Tyto vakcíny jsou dostatečně imunogenní a bezpečné. Nebylo vydáno žádné souhrnné doporučení, které by se týkalo aplikace živých (atenuovaných) vakcín při terapii MTX, recentní vědecké studie však potvrzují, že vakcinace proti příušnicím, zarděnkám a spalničkám je i v těchto případech bezpečná a efektivní. Rozhodnutí o použití živé vakcíny by však mělo být individualizované a pacient by neměl být souběžně léčen jinou imunosupresivní či biologickou terapií.

(amo)

Zdroj: Ferrara G., Mastrangelo G., Barone P. et al. Methotrexate in juvenile idiopathic arthritis: advice and recommendations from the MARAJIA expert consensus meeting. Pediatr Rheumatol Online J 2018; 16 (1): 46, doi: 10.1186/s12969-018-0255-8.



Štítky
Revmatologie
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se