Management léčby pacientů s revmatoidní artritidou v době pandemie COVID-19

6. 4. 2021

Vzplanutí pandemie COVID-19 vyvolalo obavy stran možného zvýšeného rizika nákazy a těžšího průběhu infekce u pacientů s autoimunitními chorobami, kteří mají oslabený imunitní systém a užívají imunosupresivní léčbu. Tato obava se zatím naštěstí nepotvrzuje, přesto samozřejmě i nadále probíhají diskuse o užívání imunosupresivních léků u pacientů s autoimunitními chorobami v době pandemie. Stanovisko České revmatologické společnosti ČLS JEP (ČRS) se opírá o provizorní doporučení Evropské ligy proti revmatismu (EULAR), revidovanou verzi doporučení Americké revmatologické společnosti (ACR) a nejnovější poznatky o průběhu onemocnění COVID-19 u pacientů s autoimunitními zánětlivými revmatickými onemocněními.

Léčba revmatoidní artritidy (RA) u neinfikovaných pacientů

Nebylo doloženo, že by užívání imunosupresivních léků zvyšovalo riziko infekce SARS-CoV-2. Riziko vážnějšího průběhu onemocnění COVID-19 představuje podávání glukokortikoidů, zejména při dávce prednisonu > 10 mg/den, a zvýšená obezřetnost je nezbytná u pacientů léčených rituximabem.

Důležitá je nicméně kontrola aktivity RA − pokud je totiž vysoká, je obecně spojená s vyšším rizikem infekcí. Pacienti s RA bez onemocnění COVID-19 na stabilní dávce glukokortikoidů nebo chorobu modifikujících antirevmatických léků (DMARDs) mohou pokračovat v zavedené léčbě, jež jim pomáhá udržet onemocnění dlouhodobě pod kontrolou. Glukokortikoidy by měly být podávány v co nejnižší dávce, není vhodné jejich náhlé vysazení. Při nově diagnostikovaném onemocnění nebo vzplanutí RA lze zahájit terapii nízkou dávkou glukokortikoidů (prednison ≤ 10 mg/den nebo jeho ekvivalent), zahájit nebo změnit podávání DMARDs, resp. biologických přípravků. Dle ČRS není v současné době vhodné zahajovat léčbu rituximabem, pokud existuje jiná alternativa nebo to nutně nevyžaduje stav pacienta. V případě dlouhodobé terapie rituximabem je třeba postupovat individuálně. Je-li onemocnění stabilizované, lze spíš doporučit cyklus rituximabu přerušit.

Doporučeno je očkování proti chřipce a pneumokokům a podávání vitaminu D. Důležitá je také důsledná kompenzace průvodních chorob, jež zvyšují riziko těžkého průběhu COVID-19 – astmatu, chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), diabetu, hypertenze, kardiovaskulárních a maligních onemocnění. Samozřejmě jsou u pacientů s RA vhodná všechna obecná opatření pro snížení rizika nákazy.

Léčba RA při onemocnění COVID-19

Pacienti s revmatickým onemocněním, kteří byli v epidemiologicky významném kontaktu s COVID-19-pozitivním jedincem, by měli být testováni na přítomnost SARS-CoV-2. Zatímco ACR doporučuje podávání většiny léků pozastavit, ČRS u asymptomatických jedinců v souladu se stanoviskem EULAR nedoporučuje zavedenou léčbu ukončovat.

Pokud je pacient s revmatickým onemocněním asymptomatický nebo má jen mírné příznaky COVID-19, měl by být přístup k jeho léčbě individuální. Jestliže je chronicky léčen glukokortikoidy, měla by tato terapie dále pokračovat. Podle pracovní skupiny ACR je doporučeno přerušit podávání sulfasalazinu, methotrexátu, leflunomidu, všech imunosupresiv, biologik a inhibitorů JAK. ČRS se přiklání spíše k návrhu pracovní skupiny EULAR a doporučuje v případě mírného průběhu COVID-19 zachovat stávající chorobu modifikující léčbu. V případě, že se pacient cítí bezpečněji a nehrozí velké riziko exacerbace základního revmatického onemocnění, může být rozumným kompromisem krátkodobé přerušení této terapie.

Dojde-li ke zhoršení iniciálně mírných příznaků onemocnění COVID-19, měl by praktický lékař zhodnotit závažnost průběhu a následná terapie potom může vyžadovat mezioborovou spolupráci. Podávání DMARDs by mělo být přerušeno do vyléčení infekce. Pacient s revmatickým onemocněním, který je přijat do nemocnice pro závažné příznaky COVID-19, by měl podstoupit léčbu infekce podle lokálně platného protokolu.

Opětovné nasazení antirevmatické terapie

Podávání DMARDs a biologických přípravků lze znovu zahájit za 7–14 dní po odeznění příznaků COVID-19. U asymptomatických pacientů lze terapii znovu zahájit za 10–17 dní po pozitivním výsledku testu. U pacientů zotavujících se z těžkého průběhu COVID-19 je nutný individualizovaný přístup.

Překrývání symptomů

Je třeba myslet i na možnost atypického průběhu COVID-19 u pacientů s RA. U nemocných, kteří užívají glukokortikoidy, může jít například o absenci výskytu horečky, u pacientů léčených inhibitory IL-6 nemusí dojít ke zvýšení reaktantů akutní fáze. Může také nastat překryv příznaků vzplanutí RA a COVID-19, jako jsou myalgie, artralgie, horečka a zvýšení zánětlivých parametrů. Exacerbace intersticiální plicní nemoci související s RA může imitovat symptomy COVID-19. Pro odlišení je nezbytné vyšetření na přítomnost viru SARS-CoV-2 pomocí testu PCR.

(zza)

Zdroje:
1. Šenolt L a kol. Stanovisko České revmatologické společnosti k léčbě revmatických onemocnění a očkování v kontextu infekce SARS-CoV-2. Česká revmatologie 2020; 4: 197–205.
2. Landewé RB, Machado PM, Kroon F et al. EULAR provisional recommendations for the management of rheumatic and musculoskeletal diseases in the context of SARS-CoV-2. Ann Rheum Dis 2020; 79 (7): 851–858, doi: 10.1136/annrheumdis-2020-217877.
3. Mikuls TR, Johnson SR, Fraenkel L et al. American College of Rheumatology Guidance for the Management of Rheumatic Disease in Adult Patients During the COVID-19 Pandemic: Version 3. Arthritis Rheumatol 2021 Feb; 73 (2): e1–e12, doi: 10.1002/art.41596.
4. Roongta R., Ghosh A. Managing rheumatoid arthritis during COVID-19. Clin Rheumatol 2020; 39 (11): 3237–3244, doi: 10.1007/s10067-020-05358-z.



Štítky
Revmatologie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se