Akutní polyartritida u 7leté dívky – kazuistika

14. 5. 2021

Prezentujeme kazuistiku 7letého děvčátka s postupující akutní polyartritidou a laboratorně velmi vysokou zánětlivou aktivitou. Stav vyžadoval hospitalizaci a v rámci široké diferenciální diagnostiky četná vyšetření. Vzhledem k rozvoji dalších obtíží (průjmy, horečky) je zdůrazněna spolupráce ošetřujícího pediatra s revmatologem, gastroenterologem, případně dalšími odborníky. Iniciální kloubní projevy vyústily do definitivní diagnózy nespecifického střevního zánětu – Crohnovy choroby. Dále popisujeme průběh následné léčby a dlouhodobé dispenzarizace malé pacientky.

Úvod

Akutní artritida s horečkou je pro pediatra ne zcela rutinní, a o to záludnější diagnosticko-terapeutická výzva. Vzhledem k faktu, že u některých diagnóz hrozí riziko z prodlení, jsou dětští pacienti v našem zdravotnickém systému obvykle hospitalizováni. Z nejvíce obávaných nemocí jmenujme septickou artritidu a osteomyelitidu, akutní lymfoidní leukémii, případně zhoubné nádory vycházející z mezenchymu (např. sarkomy), které jsou v dětském věku relativně častější. Tyto stavy vyžadují časnou diagnostiku a agresivní léčbu.

Mezi méně závažné, ale častější stavy patří parainfekční artritida, reaktivní artritida, začátek juvenilní idiopatické artritidy (zejména systémové formy) či jiného revmatického onemocnění (systémového, případně vaskulitidy – u dětí zejména IgA vaskulitidy), trauma (včetně non-akcidentálního!) a hemarthros. Revmatickou horečku v našich končinách snad můžeme nyní označit jako příslovečnou Colombovu manželku (všichni o ní slyšeli, a jen málokdo zahlédl) a krystalové artropatie jsou u dětí taktéž naprosto raritní záležitostí.

Popis případu

7letá pacientka z nekomplikované gravidity a perinatálního období dosud nebyla významně nemocná, bez dispenzarizace, trvale bez medikace. Sociální a epidemiologická anamnéza nevýznamná. Sourozence nemá, otec je zdráv, matka je vyšetřována pro chronické střevní obtíže – zvažována byla funkční příčina nebo lehká forma Crohnovy nemoci, jinak je celkově zdráva.

Obtíže dívky začaly otokem levého hlezna a bolestí paty, snad po delší jízdě na kolečkových bruslích. Rodina navštívila chirurgickou pohotovost, rtg nález v normě, sonograficky byla přítomná drobná efuze v kloubu. Naložena byla sádrová dlaha a dívce ordinován klid a analgetika.

Následně se objevuje průjem a horečka, za 3 dny je CRP 12 mg/l, pro mírnou faryngitidu byl nasazen praktickou lékařkou penicilin. Za další 4 dny trvání horeček a průjmových stolic je CRP již 272 mg/l při zcela normálním prokalcitoninu, FW 95/120 mm; v krevním obrazu leukocytóza s absolutní převahou polymorfonukleárů, trombocytóza a mírná normocytová anémie. Nitrobřišně byla na UZ pouze mezenteriální lymfadenopatie, nebyly patrné známky náhlé příhody břišní. Otok levého hlezna pod dlahou stacionární. Za hospitalizace byly nasazeny cefalosporiny III. generace a dále bylo pátráno po etiologii horeček: vyšetření stolice na četné infekční agens negativní (vč. PCR, kultivací, průkazu klostridia, parazitů, CMV kolitidy), přítomné bylo okultní krvácení. Dále byla odhalena sterilní pyurie.

Revmatologické vyšetření ozřejmilo probíhající artritidu i na dalších kloubech – obou hlezenních, kolenních a levém loketním. Velké klouby nebyly zarudlé, neměly chronický charakter, byly lehce teplejší. Z drobných kloubů byly postiženy III. a IV. prstec levé nohy a mírně i IV. prstec pravé nohy – přítomen lehce zarudlý otok, pohyb v IP kloubech byl citlivý, celkově svědčící pro obraz daktylitidy. Z kolenního kloubu punktován zánětlivý výpotek (13 000 leukocytů/mm3 s 55 % segmentů), který byl kultivačně negativní.

Na prvním místě pomýšleno na reaktivní artritidu (i vzhledem ke sterilní pyurii) bez kožního a očního postižení. Nasazen byl ibuprofen ve vysoké dávce (40 mg/kg/den), který má v této věkové kategorii dobrou účinnost při výborném bezpečnostním profilu. Doplněna další široká infekční diagnostika (ASLO, parvovirus B19, mykoplazmata, chlamydie, salmonely, yersinie, CMV, SARS-CoV-2, STD panel), vše s negativními výsledky, hemokultury rovněž negativní. Autoprotilátky (ANA, ANCA, ASCA, RF, anti-CCP) negativní, stejně jako antigen HLA-B27. Růstová křivka bez pozoruhodností. Pacientka byla převedena na perorální antibiotika – trimethoprim/sulfamethoxazol.

Pokles horeček nastal po 13 dnech, celkově výrazné zlepšení stavu pacientky, avšak artritida i sterilní pyurie trvaly. Kontrolní laboratoř s poklesem CRP na 123 mg/l, pokles neutrofilů v krevním obrazu do normálních hodnot. Pro možnou dg. idiopatického střevního zánětu s polyartritidou v rámci extraintestinálních projevů byl konzultován gastroenterolog a naplánována endoskopická vyšetření.

Za 2 týdny od první hospitalizace byla provedena ezofagoduodenoskopie s normálním nálezem, kolonoskopie ukazuje aftózní postižení celého kolon, bez zasažení terminálního ilea. Trvá vysoká zánětlivá aktivita (CRP 115 mg/l, FW 98/115 mm, trombo 906) včetně fekálního kalprotektinu 2195 ng/g (u dětí je širší norma do 200 ng/g), průjmy se stávají krvavými, opět se objevují subfebrilie a přes plnou dávku nesteroidních antirevmatik i silně omezující bolesti kloubů. Proto byly podány 2 pulzy methylprednisolonu, s rychlým a jednoznačným efektem na všechny příznaky. Následovala perorální kortikoterapie v pokračovací dávce 2 mg/kg/den s rychlým taperingem a vysazením (do 4 týdnů).

Na základě klinického, endoskopického a laboratorního vyšetření byl stav dívky uzavřen jako pediatrická Crohnova nemoc s významnými extraintestinálními projevy (polyartritida) a počáteční vysokou aktivitou (skóre PCDAI 47,5 bodu).

K exkluzivní enterální výživě (v plánu na 6–8 týdnů) byl přidán bazální chorobu modifikující lék; top-down terapeutická strategie nebyla indikovaná. Vzhledem k artritidě byl zvolen methotrexát (15 mg/m2 à 1 týden) v parenterální formě – umožňuje plnou kontrolu podávané dávky a má menší podíl gastrointestinálních nežádoucích účinků. Rodina i pacientka volí plně automatická bezpečná jednorázová pera Nordimet. I přes matčiny obavy proběhla úspěšná edukace v podávání léku a byla umožněna aplikace v domácím prostředí.

Nastavenou terapii děvčátko zvládá dobře, upravují se stolice, přibírá na hmotnosti, postupně se přechází na běžnou dietu. Je kontrolováno dětským gastroenterologem, revmatologem a vzhledem k riziku rozvoje přední uveitidy i oftalmologem. 9 měsíců od začátku obtíží lze konstatovat, že toto chronické autoimunitní onemocnění je pod kontrolou a zatím se nevyskytly nežádoucí účinky léčby.

Teoretický background

Extraintestinální manifestace (EIM) nespecifických střevních zánětů (IBD) jsou přítomné v průběhu základního onemocnění až u čtvrtiny pacientů. Možné projevy stručně shrnuje tabulka níže.

Tab.  Mimostřevní projevy a komplikace IBD

Kožní

erythema nodosum (CD), pyoderma gangrenosum (UC), kožní polyarteriitis nodosa, perianální píštěle, psoriáza (CD, N)

Kloubně-svalové

artritida (CD), spondylitida, sakroileitida (UC, N), hypertrofická osteoartropatie, recidivující polychondritida, aseptická nekróza, pelvická osteomyelitida (CD)

Srdeční

peri-/myokarditida (UC), bakteriální endokarditida

Plicní

bronchiolitis obliterans (UC), granulomatózní pneumonitida (UC), plicní eozinofilie (UC)

Endokrinní/metabolické

růstová retardace, osteomalacie/osteopenie/osteoporóza, tyreopatie, deficity stopových prvků (CD)

Hematologické

anémie (sideropenie, deficit vitaminu B12/folátu), autoimunitní hemolytická anémie, léky indukovaný útlum kostní dřeně

Oční

episkleritida (CD, Z), přední uveitida (CD, Z)

Neurologické

vzácně – akutní zánětlivá demyelinizační polyradikulopatie, mononeuritis multiplex, myasthenia gravis, dermatomyozitida, cerebrovaskulární příhody ad.

Urologické

nefrolitiáza (CD), amyloidóza ledvin, retroperitoneální absces (CD), obstrukční uropatie (CD), píštěle (CD), intersticiální nefritida, polékové nefropatie

Hepatobiliární

primární sklerozující cholangitida (UC, N), steatóza jater, chronická hepatitida (UC), cholelitiáza (CD), akutní pankreatitida (poléková), chronická pankreatitida (UC)

Pozn.: CD – častěji u Crohnovy nemoci; UC – častěji u ulcerózní kolitidy; Z – na aktivitě IBD závislý projev; N – na aktivitě IBD nezávislé.

Nejčastěji se mimostřevní komplikace projevují na muskuloskeletálním systému, ať už jako artralgie, myalgie či myozitidy, tak také jako spondylartritida. Ačkoli se EIM vyskytují častěji v pediatrické populaci, a to až dvojnásobně, artritida má u dětí i dospělých přibližně stejnou incidenci.

Periferní artropatie se dělí na 2 typy:

Enteropatická artritida 1. typu se vyskytuje u 4–17 % pacientů s Crohnovou nemocí (CD) a 2,5 % s ulcerózní kolitidou (UC). U CD je častější při stenozující a perianálně penetrující formě a při postižení kolon, u UC je rizikovým faktorem pankolitida. Klinicky má artritida akutní nástup, migruje, je spíše oligoartikulární a trvá týdny. Postihuje zejména velké klouby dolních končetin, případně zápěstí a lokty. V polovině případů enteropatická artritida 1. typu odeznívá do 1 měsíce, méně než 5 % postižených pacientů má chronické příznaky, raritně vede ke kloubním deformitám. Tato forma koreluje s aktivitou základního střevního onemocnění, proto je léčba založena na dobré kontrole střevního zánětu, případně intraartikulární kortikoterapii (iaKS), nesteroidních antirevmatikách (NSAIDs) a fyzioterapii. Při kloubním postižení u CD se jako bazální imunosupresivum často místo azathioprinu volí methotrexát.

Polyartritida 2. typu postihuje zejména drobné klouby rukou, je setrvalejšího a více symetrického charakteru a není závislá na aktivitě IBD. Vyskytuje se asi u 4 % pacientů s CD a 2,5 % s UC. Základní léčebné schéma zahrnuje sulfasalazin a koxiby.

Axiální postižení zahrnuje sakroiliitidu s možným vývojem do ankylozující spondylitidy, její aktivita není závislá na aktivitě IBD. Klinicky se projevuje zánětlivou bolestí dolní poloviny zad nebo omezenou spinální flexí, často do 30 let věku. Až v 50 % případů je asymptomatická a je nalézána náhodně při rtg vyšetření. Ukazuje se, že výtěžnost magnetické rezonance (MRI) je u počínající formy axiálního postižení oproti rtg snímku až dvojnásobná. Je vhodné využít toho, že pacienti s IBD podstupují MRI enterografii, a při tomto vyšetření se radiologa cíleně ptát i na (často klinicky němou) sakroiliitidu.

Ačkoliv mezi nemocnými s IBD nejsou častěji nosiči znaku HLA-B27, ti, co mají axiální postižení, jsou nositeli tohoto antigenu asi ve 2/3 případů.

Základem léčby jsou NSAIDs, zejména koxiby, a intenzivní fyzioterapie. Na rozdíl od periferní formy axiální forma spondylartritidy neodpovídá na imunosupresivní terapii IBD (sulfasalazin, azathioprin a methotrexát), vhodná je anti-TNF látka. Rozdílná účinnost různých preparátů na kloubní a střevní projevy naznačuje, že patogeneticky jsou tyto dva záněty odlišné. Infliximab vykazuje vyrovnanou účinnost na oba systémy, v případě zhoršující se spondylartropatie (klinicky či radiologicky) lze změnit za adalimumab. Další cílená anti-TNF léčba zatím není pro pediatrickou populaci schválená. Rychlá progrese axiálního postižení může být až invalidizující, intenzivní vývoj další cílené terapie slibuje zlepšující se prognózu.

Závěr a diskuse

V naší kazuistice je prezentován případ extraintestinální manifestace Crohnovy choroby s nastíněním širokého vyšetřovacího schématu akutních artritid u dětí. Autoimunitní choroby se vyskytují ve stále v nižších věkových kategoriích a bohužel jejich prevalence v západní společnosti stoupá. V rámci managementu péče je zapotřebí multioborový přístup a bedlivé sledování chronických komplikací jak samotné nemoci, tak také její léčby. Zejména v pediatrické populaci může choroba či terapie zásadně nepříznivě ovlivnit orgánový i psychosociální vývoj a celkově růst a vývoj jedince jako platného člena své společnosti.

Specialisté v jednotlivých oborech dospělé medicíny se budou stále častěji setkávat s pacienty předávanými z dětských ambulancí. Proces tranzice mladého dospělého pacienta často není bez komplikací a ve zdravotnickém systému není jednotně ukotven ani prakticky organizován. Jde o výzvu pro odborné společnosti na úrovni systémové a zejména pro lokální komunitu lékařů na úrovni praktické, řemeslné a lidské.

MUDr. Andrej Zahornadský
dětské a novorozenecké oddělení Pardubické nemocnice

Literatura:
1. Cardile S., Romano C. Current issues in pediatric inflammatory bowel disease-associated arthropathies. World J Gastroenterol 2014; 20 (1): 45–52, doi: 10.3748/wjg.v20.i1.45.
2. Giani T., Bernardini A., Basile M et al. Usefulness of magnetic resonance enterography in detecting signs of sacroiliitis in young patients with inflammatory bowel disease. Pediatr Rheumatol Online J 2020 Jun 3; 18 (1): 42, doi: 10.1186/s12969-020-00433-w.
3. Zádorová Z. Léčba extraintestinálních manifestací idiopatických střevních zánětů. Interní medicína 2012; 14 (1): 8–11.
4. Doležalová P., Dallos T. a kol. Dětská revmatologie v praxi. Mladá fronta, Praha, 2020.



Štítky
Revmatologie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se