Individuální přístup k subkutánnímu podávání imunoglobulinů u pacientů s primárními imunodeficity

12. 4. 2019

Jedna z přednášek v rámci edukačního semináře pro sestry pečující o pacienty s primárními imunodeficity, který se konal ve dnech 25.–26. ledna 2019 v Praze, se zaměřila na praktickou stránku aplikace facilitovaného subkutánního imunoglobulinu (fSCIg). Přednášející Mária Martyáková ze společnosti Takeda předávala zkušenosti s fSCIg na Slovensku.

Inzerce

Princip fSCIg a pravidla podání

Imunoglobulinový preparát určený k facilitovanému subkutánnímu podání, který přednášející představila, se skládá z lékovky s rekombinantní lidskou hyaluronidázou (enzymem, který se aplikuje do podkoží před podáním samotného imunoglobulinu) a z lékovky s 10% normálním lidským imunoglobulinem (Ig). Každá injekční lékovka s 10% Ig se dodává s přiměřeným odpovídajícím množstvím rekombinantní lidské hyaluronidázy. Funkcí tohoto enzymu je příprava podkoží na bezbolestné podání imunoglobulinu.

Hyaluronidáza se podává pumpou obvykle fixní rychlostí 100 ml/hod, u dětských pacientů bývá rychlost nižší (60–80 ml/hod). Po podání enzymu je nutné 5 minut vyčkat a až poté přistoupit k aplikaci imunoglobulinů. Rychlost podání Ig se volí ve 4 programech. U pacientů s hmotností 40 kg a více činí úvodní rychlost 10 ml/hodinu. Po 10 minutách se rychlost automaticky postupně zvyšuje. U pacientů s hmotností nad 40 kg dosahuje maximální rychlost podání Ig 240 ml/hod nebo 300 ml/hod a u pacientů s hmotností pod 40 kg činí maximálně 80 ml/hod nebo 160 ml/hod. Volba rychlosti / programu závisí na věku, hmotnosti, toleranci pacienta, ale i na přidružených chorobách. Vyšší rychlost (300 ml/hod) toleruje jen minimum pacientů.

Po podání enzymu se v podkoží dočasně, reverzibilně zvyšuje přirozený obrat hyaluronanu, čímž se v subkutánní tkáni otevřou mikroskopické kanálky a tím se zlepšuje rozptyl a vstřebávaní Ig. Na jedno místo podání můžeme aplikovat až 600 ml Ig. Po vpichu jehly je nutné dvakrát aspirovat, aby měl pacient jistotu, že se enzym dostane skutečně do podkoží a neodteče například do cévy. Enzym hyaluronidáza by v takovém případě nepřipravil podkoží k podání Ig v určeném množství. Nejvhodnějším místem pro aplikaci jsou horní kvadranty břicha, kde se dobře vytváří kožní řasa. Ideální polohou je sed, při kterém je břicho dostatečně uvolněné. Využívá se několik druhů a velikostí jehel v závislosti na vrstvě podkožního tuku u jednotlivých pacientů. Kyselina hyaluronová se v subkutánní tkáni obnoví za 1–2 dny.

Specifika aplikace při přidružených onemocněních

Při aplikaci Ig je nutné dbát nejen na komorbidity, jako je například diabetes mellitus, ale také na stav kůže. Problematické mohou být například strie či jizvy, ale také tetování. Subkutánní podání Ig by nikdy nemělo probíhat přímo do jizvy nebo do strie, ale minimálně 2–3 cm od nich. Zvláštní pozornost je nutné věnovat pacientům, kteří mají perkutánní endoskopickou gastrostomii, jejunostomii či kolostomii. V takovém případě se pro aplikaci Ig využívá vždy zdravá strana břicha bez vývodu. U pacientů s hernií platí totéž pravidlo – nepodávat fSCIg na straně, kde se nachází hernie. Pokud v určitých případech musíme podat fSCIg na straně, kde se nachází hernie, je třeba snížit rychlost podání Ig. Po aplikaci je vhodné místo zpevnit například stahovacím spodním prádlem nebo kýlním pásem. V případě ascitu je před podáním Ig vhodné prohmatat břicho, neboť jedna polovina bývá obvykle měkčí a lépe se na ní tvoří kožní řasa.

fSCIg u diabetiků a dalších skupin pacientů

  • U pacientů s diabetem, kteří užívají inzulin, je nutné dbát na to, aby si ho 2 dny před podáním imunoglobulinů neaplikovali do místa, kde dojde k podání fSCIg. Stejný časový interval by měl být dodržen i po podání Ig.
  • Pokud pacient používá inzulinovou pumpu, imunoglobuliny by měly být podávány na opačné straně, než kde se nachází kanyla.
  • Diabetiky je potřeba pečlivě informovat o délce edukace a samotného podání Ig (může trvat až 3 hodiny), aby měli připravené jídlo a nebyli vystaveni zvýšenému riziku rozvoje hypoglykémie.
  • Pacienti užívající antikoagulační léčbu vyžadují v některých případech úpravu rychlosti podání Ig. Někdy je potřeba snížit rychlost podání Ig, protože někteří pacienti mohou mít při antikoagulační léčbě zvýšené riziko krvácení.
  • Pacientům po transplantaci ledvin se Ig nesmí podávat na straně transplantované ledviny.
  • U těhotných žen se rozlišuje, zda se jedná o prvorodičku, nebo vícerodičku. Při prvním těhotenství je možné facilitované subkutánní podání imunoglobulinů v oblasti břicha do 5. měsíce těhotenství, při další graviditě pouze do 3. měsíce těhotenství. Později se Ig aplikují do stehen. Spotřeba Ig v těhotenství bývá větší a tím rychlejší než obvykle a pacientky si ve většině případů aplikují Ig častěji než 1× měsíčně. Po dobu kojení zůstává dávka Ig většinou stejná jako před porodem.

Nežádoucí účinky a doporučené kroky

Nepohodu, začervenání a svědění v místě podání imunoglobulinů lze eliminovat zpomalením či zastavením aplikace a chlazením daného místa. V průběhu podání fSCIg by se pacienti měli vyvarovat předklonů a prudkých pohybů, aby minimalizovali problémy se zavedenou jehlou. Právě nadměrné či prudké pohyby také často bývají důvodem vytékání léku přes vpich. Příčinou ovšem může být i příliš krátká či dlouhá jehla nebo příliš velký objem podávaného preparátu. V takových případech se doporučuje snížit rychlost podání, na 5–10 sekund zastavit aplikaci, případně krátce chladit dané místo. V krajních případech je nutné vyndat jehlu a udělat nový vpich. Ten by měl být v bezprostřední blízkosti vpichu původního, a to kvůli předchozí přípravě subkutánní tkáně enzymem hyaluronidázou.

K minimalizaci systémových nežádoucích účinků, jako jsou bolesti hlavy či únava, přispívá odpočinek po aplikaci Ig, dostatečný příjem tekutin a klidový režim v den podání. Při bolesti hlavy je možné užití volně prodejných analgetik schválených ošetřujícím lékařem.

(pak)

Zdroj: Martyáková M. Individualizácia v postupe pri podaní fSCIg u pacientov s ID. Edukační seminář pro sestry. Hotel Pyramida, Praha, 25.–26. 1. 2019.

Další informace naleznete na webových stránkách o primární imunodeficienci, které můžete doporučit svým pacientům.

Štítky
Alergologie a imunologie Dětská otorinolaryngologie Dětská pneumologie Otorinolaryngologie Pediatrie Pneumologie a ftizeologie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se