Léčba osteoartrózy kolenních, kyčelních a ručních kloubů

22. 10. 2015

Článek shrnuje zásady léčby osteoartrózy (OA) dle doporučení České revmatologické společnosti ČLS JEP pro léčbu osteoartrózy kolenních, kyčelních a ručních kloubů, publikovaného v časopisu Česká revmatologie v roce 2012.

Inzerce

Osteoartróza je nejčastějším kloubním onemocněním, s narůstající celosvětovou prevalencí zejména ve starší populaci. OA je častou příčinou bolestí a zhoršení funkce kloubů, postihuje zejména kyčelní a kolenní klouby, méně frekventně i jiné lokality (např. klouby ruky). Pro správnou diagnostiku OA lze využít diagnostická a klasifikační kritéria American College of Rheumatology(ACR) nebo doporučení Evropské ligy proti revmatismu (EULAR).

Základním cílem při léčbě OA je zmenšit kloubní bolest a ztuhlost, alespoň zachovat kloubní mobilitu, zmenšit omezení fyzických funkcí a destrukci kloubů a tím zlepšit kvalitu života pacientů závislou na zdraví. Komplexní terapie OA sestává z léčby nefarmakologické, farmakologické a eventuálně chirurgické. Významnou součástí terapie OA je důkladná edukace pacienta o problematice nemoci a o léčebných postupech.

Nefarmakologická konzervativní terapie

Mezi nefarmakologické postupy léčby OA kolen a kyčlí se řadí vzdělávání pacienta, pacientské aktivní programy (Revma-liga), redukce tělesné hmotnosti, aerobní a lokální neuromuskulární cvičení, fyzikální léčba (např. transkutánní nervová stimulace, termoterapie), opěrné pomůcky při chůzi, správná obuv (silnější měkké podrážky bez zvýšených podpatků, u genu varum podpatky pod laterální část podrážek) a jiné protetické (ortézy) či asistenční pomůcky.

Farmakologická terapie

Farmakologická léčba osteoartrózy kolen a kyčlí zahrnuje podávání paracetamolu jakožto léku první volby u mírné a střední bolesti, a pokud má dostatečný efekt, tak i dlouhodobě. Nicméně v poslední době se objevují určité pochybnosti týkající se jeho bezpečnosti i účinnosti. Vzhledem k nežádoucím gastrointestinálním (GIT) účinkům při dlouhodobém užívání by maximální denní dávka paracetamolu dle doporučení neměla přesahovat 3 g denně a jednotlivá maximální dávka 650 mg. Analgetická účinnost paracetamolu je dle výsledků srovnávacích studií nižší oproti nesteroidním antirevmatikům.

Další léčebnou farmakologickou skupinou jsou nesteroidní antirevmatika (NSA), jejichž poměr přínosu a rizik léčby je příznivý u krátkodobého podávání (2–3 týdny). U dlouhodobé léčby se zvyšuje riziko závažných GIT komplikací (perforace, ulcerace, krvácení, tzv. PUB). Proto by měl být v případě výskytu rizikových faktorů použit efektivní gastroprotektivní princip, tzn. buď současně aplikovaný inhibitor protonové pumpy (PPI), nebo selektivní NSA, tzv. koxiby. Kardiovaskulární bezpečnost NSA je stále diskutovaným problémem a výskyt nežádoucích kardiovaskulárních příhod byl potvrzen nejen u koxibů, ale také u neselektivních NSA. Podávání koxibů je kontraindikováno u pacientů s anamnézou infarktu myokardu, cévních mozkových příhod a s rizikovými faktory ICHS. Ve skupině neselektivních NSA bylo zjištěno zvýšené riziko u ibuprofenu a diklofenaku, nikoli však u naproxenu.

Podání lokálních NSA je vhodné pouze pro klouby uložené těsně pod kůží (kolena, ruční klouby). Ke snížení bolesti lze lokálně použít též kapsaicin ve formě krému, který obsahuje lipofilní extrakt z chilli papriček aktivující periferní C-nociceptory. U řady pacientů však není tolerován z důvodu pálení kůže v místě aplikace.

Třetí farmakologickou skupinu tvoří slabé opioidy (tramadol, kodein, dihydrokodein), doporučované po selhání paracetamolu a lokálních NSA, a silné opioidy (fentanyl, oxymorfon, morfin), vhodné pouze u velmi silných bolesti k časově omezené aplikaci (např. čekání na endoprotézu kloubu).

Čtvrtou skupinu farmak představují intraartikulárně aplikované glukokortikoidy s rychlým a dobrým nástupem účinku, ovšem po 4 týdnech již analgetický efekt nebývá průkazný. Doporučovanou lokalizací je gonartróza a rhizartróza. Aplikace do jednoho kloubu by se měly opakovat maximálně 4× do roka. Intraartikulární podání kyseliny hyaluronové (KH) je doporučeno u pacientů s bolestivou OA kolenních kloubů, u kterých selhala nebo byla kontraindikovaná léčba NSA. KH u preparátů s nízkou molekulovou hmotností se podává v sériích 3–5 injekcí v týdenních intervalech, vysokomolekulární preparáty se většinou aplikují v 1–3 injekcích.

Pátou skupinu léčiv reprezentují pomalu působící léky (akronym SYSADOA = symptomatic slow acting drugs in osteoarthritis) působící na úrovni metabolismu chrupavky. Jejich analgetický účinek nastupuje většinou v intervalu 2–4 týdnů, nicméně přetrvává 2–3 měsíce po skončení léčby (tzv.carry over efekt). SYSADOA jsou navíc velmi bezpečné léky, v tomto ohledu srovnatelné s placebem. Mezi zástupce SYSADOA patří chondroitinsulfát, glukosaminsulfát, diacerein a výtažek z avokáda a sóji (ASU) a kyselina hyaluronová.

Chirurgické řešení

U pacientů se silnými bolestmi refrakterními na konzervativní léčbu je po posouzení morfologického stavu kloubu indikován chirurgický zákrok (náhrada kloubu). Artroskopický výkon u gonartrózy (tzv.débridement) může být individuálně zvážen u pacientů s mechanickou blokádou kolenního kloubu nebo s jasnou přítomností volných kloubních tělísek. Další z chirurgických operací – osteotomie – je doporučována u koxartrózy, především u mladých, aktivních jedinců, zvláště při přítomnosti dysplazie. Korekční osteotomie u gonartrózy doporučována není.

Závěr

OA u kyčelních a kolenních kloubů mívá epizodický průběh, ale většinou pomalu progreduje. Výše uvedené léčebné možnosti, graficky vyjádřené v tzv. terapeutické pyramidě (viz obrázek), by proto měly být přísně individualizovány s ohledem na zdravotní stav daného jedince s OA a optimalizovány při mezioborové spolupráci specialistů (revmatologa, fyzioterapeuta, ortopeda, internisty, obezitologa aj.).

 

Obrázek: Terapeutická pyramida u osteoartrózy

 

V terapii OA rukou byla prokázána účinnost vzdělávání pacientů a cvičeni, užívání inhibitorů COX-2, lokální aplikace NSA a kapsaicinu, podání chondroitinsulfátu. Extrapolací z jiných lokalizací byly doporučeny paracetamol, glukosamin a lokální glukokortikoidy. Ostatní terapie může být zvažována pouze na základě konsenzu expertů (např. teplo pomocí parafínu, chirurgické postupy).

(moa)

Zdroj: Pavelka R. Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu osteoartrózy kolenních, kyčelních a ručních kloubů. Česká revmatologie 2012; 20 (3): 138–157.

Štítky
Dětská revmatologie Ortopedie Praktické lékařství pro dospělé Revmatologie
Partner sekce
Nejnovější kurzy
Psoriáza: patofyziologické mechanizmy, léčba
Autoři: Prim. MUDr. Spyridon Gkalpakiotis, MBA. Ph.D.

Přejít do kurzů
Nejčtenější tento týden Celý článek
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se