Postavení a role statinů v primární prevenci

19. 4. 2021

Postavení statinů v sekundární prevenci a léčbě aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění (ASKVO) je jasně dané. Jaký je ovšem aktuální pohled na primární prevenci ASKVO u osob s nízkým rizikem, shrnuje tým autorů z USA.

Rozdíly ve stratifikaci rizika

Autoři pracují se stratifikací celkového kardiovaskulárního (KV) rizika používaného ve Spojených státech amerických. To zahrnuje dělení na riziko:

  • nízké (riziko manifestace ASKVO v následujícího 10 letech < 5 %) 
  • střední (7,5−19,9 %)
  • vysoké (≥ 20 %)

Toto dělení je odlišné od stratifikace doporučované evropskými odbornými společnostmi. Kalkulace využívá stejné údaje jako tabulky SCORE, navíc se však zohledňuje HDL a LDL cholesterol, diabetes, hypertenze na terapii, užívání statinů a kyseliny acetylsalicylové. Pro samotný výpočet se používá speciálně vyvinutý nástroj, jenž je volně dostupný on-line

Doporučení pro statiny v primární prevenci

Statiny prokázaly svůj přínos k redukci rizika infarktu myokardu (IM), cévní mozkové příhody (CMP), mortality na KVO a také celkové mortality. Tento efekt lze podle autorů najít u osob s vysokým, středním i nízkým KV rizikem. Příznivý efekt terapie statiny koreluje s poklesem LDL cholesterolu. Redukce rizika ASKVO je tím větší, čím víc se podaří snížit hladinu LDL-c.

Pro lékaře primární péče je zásadní rozhodování, jak naložit s hypolipidemickou léčbou u pacientů s nízkým KV rizikem. Zde autoři zdůrazňují individuální a multifaktoriální přístup k rozhodování v jednotlivých případech, zejména u mladých pacientů. Vedle „klasických“ KV rizikových faktorů je třeba zohlednit také obezitu, nadváhu, úroveň fyzické aktivity, možnosti a ochotu upravit životosprávu a dodržovat režimová opatření. Léčba by měla zahrnovat intervenci všech KV rizikových faktorů. Podle amerických odborných společností se doporučuje nasazení statinů:

  • v sekundární prevenci při manifestním ASKVO
  • v primární prevenci při hladině LDL-c ≥ 4,9 mmol/l
  • v primární prevenci pacientů s DM ve věku 40−75 let s LDL-c 1,8−4,9 mg/dl
  • v primární prevenci pacientů bez DM ve věku 40−75 let s LDL-c 1,8−4,9 a celkovým KV rizikem ≥ 7,5 %

Jaké pro to máme důkazy?

Autoři se opírají o výsledky několika velkých studií a metaanalýz. Metaanalýza 22 kontrolovaných studií zahrnující 134 537 pacientů v nízkém riziku s mediánem doby sledování 4,8 roku prokázala snížení hladiny LDL cholesterolu o 1,03 mmol/l. Metaanalýza dalších 5 studií porovnávajících intenzivní a méně intenzivní statinovou terapii, jež zahrnovaly 39 612 pacientů (nízké riziko definováno jako celkové KV riziko < 10 %) sledovaných 5,1 roku (medián sledování), navíc ukázala o 0,52 mmol/l větší snížení LDL-c ve skupině s intenzivní léčbou. U těchto pacientů s nízkým KV rizikem byl pokles hladiny LDL-c o každý 1 mmol/l spojen s redukci výskytu KV příhod o 11/1000 během 5 let. Nebyla zjištěna hodnota LDL-c, pod kterou by další pokles již nebyl klinicky přínosný. Čím více se tedy redukuje hladina LDL-c, tím lépe. 

Nejrozsáhlejším výzkumem, který hodnotil použití statinů v primární prevenci, byla studie JUPITER. Ta randomizovala 17 802 pacientů k podávání 20 mg rosuvastatinu denně nebo placeba. Účastnící neměli zvýšené hodnoty LDL cholesterolu, jejich celkové KV riziko činilo 16 % a 41 % z nich mělo metabolický syndrom. Kritériem pro zařazení do studie byla hladina CRP > 2 mg/l jako marker chronického zánětu, který hraje významnou roli v patogeneze aterosklerózy. Medián hladiny LDL-c činil na začátku studie 2,82 mmol/l. Během studie došlo ve větvi s rosuvastatinem k redukci LDL-c na 1,42 mmol/l. V placebové větvi k redukci LDL-c nedošlo. Studie byla předčasně ukončena po necelých 2 letech pro jasně prokazatelný přínos rosuvastatinu. Ve větvi s rosuvastatinem bylo v porovnání s placebem zjištěno snížení výskytu složeného parametru zahrnujícího IM, CMP, nestabilní anginu pectoris, revaskularizaci nebo úmrtí z KV příčin o 44 % a snížení celkové mortality o 20 %. 

Podle doporučení z USA je vhodná intenzivní terapie statiny do 75 let věku, nicméně podle autorů citované práce jsou dostatečné důkazy o přínosu léčby až do věku 85 let, a to nezávisle na tom, zda pacient prodělal KV příhodu, nebo ne. Nedostatek dat pro pacienty starší 85 let navíc neznamená, že u nich léčba slatiny přínos nemá.

(iro)

Zdroje:
1. Hennekens C. H., Schuttenberg N., Pfeffer M. A. Prescription of aspirin and statins in primary prevention. Primary Care 2019; 46 (1): 13−25, doi: 10.1016/j.pop.2018.10.004.
2. American College of Cardiology. ASCVD risk estimator. Dostupné na: http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate



Štítky
Praktické lékařství pro dospělé Interní lékařství Kardiologie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se