Přihlášení

Přihlášený uživatel: . Nejste to Vy? Přihlašte se pod svým e-mailem.

Zadejte prosím své heslo do proLékaře.cz, abychom ověřili, že jste to opravdu Vy.

 
Střevní záněty: Novinky
Odborné společnosti
Videorozhovor
Kongresy
Časopisy
Zajímavé odkazy
Další...
 

Budesonid-MMX: nová bezpečná léčba ulcerózní kolitidy

Specializace: dětská gastroenterologie gastroenterologie a hepatologie
Téma: Střevní záněty

Vydáno: 20.9.2016

Budesonid-MMX: nová bezpečná léčba ulcerózní kolitidy

V případech, kdy samotné aminosalicyláty nejsou dostatečně účinné v navození remise u ulcerózní kolitidy, jsou další volbou perorální kortikosteroidy se všemi známými vedlejšími nežádoucími účinky. Budesonid v multimatrixové formě (budesonid-MMX) zlepšuje možnosti léčby relapsu, a to bez nežádoucích účinků typických pro glukokortikoidy.

Úvod

Lékem první volby u mírné až středně aktivní ulcerózní kolitidy jsou 5-aminosalicyláty (5-ASA), a to v indukční i udržovací terapii. Z metaanalýz publikovaných randomizovaných kontrolovaných studií vyplývá, že indukční léčbou je dosaženo klinické remise asi u třetiny pacientů, a to nejlépe kombinovanou aplikací orálně/rektálně. Dávka kolem 2 g 5-ASA denně se ukazuje jako dostatečná, další navýšení dávky mělo ve studiích klinickou odezvu jen u pacientů s relapsy a zejména po léčbě kortikosteroidy v minulosti. Vyšší účinnost 5-ASA je popisována ve studiích hodnotících endoskopickou remisi, zhojení sliznice střeva je dosaženo u 68 % pacientů, při navýšení dávky na 4,8 g denně až u 80 %. Avšak i u pacientů v remisi, při udržovací léčbě 5-ASA, je riziko relapsu stále vysoké, pohybuje se kolem 28−41 %.

Kortikosteroidy

V případě relapsu a při nedostatečném účinku 5-ASA jsou indikovány systémové glukokortikosteroidy. Patří mezi nejúčinnější léky u ulcerózní kolitidy, podávané lokálně u proktitidy a mírné levostranné kolitidy, celkově pak v případech rozsáhlejšího, středně těžkého až těžkého postižení tračníku. Problémem dlouhodobé perorální kortikosteroidní léčby jsou známé nežádoucí účinky, které se mohou projevit prakticky na kterékoli soustavě a orgánu těla. Va vrub nejzávažnějších nežádoucích účinků (infekce, sepse, …) lze přičíst vyšší mortalitu − např. ve studii srovnávající efekt infliximabu a jiných léků u Crohnovy choroby navýšily kortikosteroidy riziko úmrtí 2,1× oproti placebu. Obava z nežádoucích účinků se také odráží v současných doporučeních. Evropská organizace pro Crohnovu nemoc a ulcerózní kolitidu (ECCO) doporučuje kortikosteroidy až jako léky druhé volby v případech, kdy selže 5-ASA.

Budesonid-MMX

U ulcerózní kolitidy je cílovým orgánem perorálně podávaného kortikosteroidu tlusté střevo. Proto je logický zájem o ty účinné látky z dané lékové skupiny, u kterých je výrazný efekt prvního průchodu játry; pokud se záhy po resorpci ze střeva významná část účinné látky metabolizuje, lze očekávat podstatně nižší riziko systémových nežádoucích účinků.

Budesonid je při prvním průchodu játry metabolizován z 90 %, a to na látky s nulovou či mizivou kortikoidní aktivitou. Tato léčivá látka našla široké uplatnění při lokálním podání nejen u astmatu nebo alergické rinopatie, ale i u Crohnovy nemoci, kde se využívá perorální lékové formy s řízeným uvolňováním budesonidu v terminálním ileu a proximálním tračníku, v dávce 9 mg v indukční a 6 mg v udržovací léčbě. Tyto léky jsou však stěží použitelné u ulcerózní kolitidy, s ohledem na odlišnou lokalizaci zánětlivých změn. Řešením může být tzv. MMX (multi matrix), polymerový nosič s enterosolventním potahem, cíleně a řízeně uvolňující léčivou látku v celé délce tlustého střeva. Tato technologie je dostatečně prověřená při použití 5-ASA (mesalazin MMX). Novinkou je však použití MMX pro cílenou distribuci kortikosteroidu (budesonid-MMX, Cortiment).

Účinnost potvrzena klinickými studiemi

Ve II. fázi klinických testů dosáhlo po 4týdenní léčbě budesonidem-MMX zlepšení 47,1 % pacientů vs. 33,3 % pacientů léčených placebem. Výsledek nedosáhl statistické významnosti pro malý počet pacientů (36). Co je však důležité: V průběhu studie se významně nelišila hladina kortizolu u pacientů léčených budesonidem-MMX a placebem. Tomu odpovídal i velmi nízký výskyt nežádoucích účinků.

Dvojitě slepé randomizované kontrolované 8týdenní studie fáze III CORE I a II (colonic release budenoside trial) srovnaly efekt budesonidu-MMX v dávce 6 mg a 9 mg s placebem, s 5-ASA (mesalazin 2,4 g, Asacol, CORE I) a s budesonidem 3 mg bez technologie MMX (Entocort EC, CORE II). Do studií bylo zařazeno 489, resp. 509 dospělých pacientů s histologicky verifikovanou, lehkou až středně aktivní ulcerózní kolitidou. Asi dvě třetiny z nich byly již před vstupem do CORE I nebo II léčeny mesalazinem, sulfasalazinem, eventuálně jinými léčivy; veškerou tuto terapii bylo nutno vysadit v požadovaném předstihu před zařazením do studie.

CORE I: Léčebného cíle, tj. klinické a současně endoskopické remise, bylo dosaženo u 17,9 % pacientů užívajících budesonid-MMX 9 mg, přičemž výsledek je statisticky významný při srovnání s placebem (7,4 %; p = 0,0143). Ve skupině užívající budesonid-MMX 6 mg a mesalazin bylo remise dosaženo u 13,2 %, resp. 12,1 % pacientů; tato čísla jsou vyšší, ale ne statisticky významná ve srovnání s placebem. Přihlédneme-li k lokalizaci onemocnění, pak nejlepší efekt zaznamenali pacienti užívající budesonid-MMX 9 mg, a to s levostrannou formou ulcerózní kolitidy (31,3 % vs. 5,9 % u placeba). U proktosigmoiditidy a rozsáhlé kolitidy byla procenta opět vyšší oproti placebu (23,5 % vs. 12,2 %, resp. 7,1 % vs. 5,0 %), ale rozdíly nedosahovaly statistické významnosti, zejména pro malé počty probandů v jednotlivých podskupinách při rozdělení kohorty dle účinné látky a lokalizace nemoci.

CORE II: Klinické a současně endoskopické remise dosáhlo ve skupině s budesonidem-MMX 9 mg 17,4 % pacientů, ve skupině s budesonidem-MMX 6 mg 8,3 %, ve skupině s přípravkem Entocort EC 12,6 % a v placebové skupině 4,5 % pacientů. Tři ramena studie se vyznačovala lepším efektem než placebo, ale jen budesonid-MMX 9 mg dosáhl statistické významnosti. A opět z léčby budesonidem-MMX 9 mg nejvíce profitovali pacienti s levostrannou formou ulcerózní kolitidy (17,7 % vs. 5,8 % u placeba).

Na studie CORE navazovalo 12měsíční sledování pacientů v remisi ke zhodnocení efektu udržovací léčby budesonidem-MMX 6 mg. Pravděpodobnost relapsu při užívání budesonidu-MMX činila 40,9 % oproti 59,7 % u placeba, šlo o statisticky významný rozdíl (p = 0,0224).

Budesonid-MMX jednoznačně bezpečný

V obou studiích CORE byl budesonid-MMX velmi dobře tolerován, s bezpečnostním profilem srovnatelným s placebem. Většina nežádoucích vedlejších účinků byla lehká až středně závažná a hodnocená jako nesouvisející s léčbou. Závažné nežádoucí účinky se v souvislosti s léčbou vyskytly velmi zřídka (< 4 %), a to ve všech skupinách včetně placeba. Rovněž procento potenciálně glukokortikoidních nežádoucích účinků bylo nízké a obdobné napříč všemi skupinami. V obou studiích, ve skupinách s budesonidem-MMX 6 mg i 9 mg a ve skupině užívající Entocort EC, byl mezi 2. a 4. týdnem zaznamenán pokles průměrné plazmatické hladiny kortizolu, který však nepřekročil fyziologické rozmezí a vymizel do 8. týdne léčby.

Ani při dalším sledování nebyl v průběhu roku zaznamenán vyšší výskyt glukokortikoidních nežádoucích účinků při udržovací terapii budesonidem-MMX 6 mg v porovnání s placebem.

Kde je místo budesonidu-MMX v léčebném algoritmu ulcerózní kolitidy?

S ohledem na vynikající bezpečnostní profil a prokázanou účinnost budesonidu-MMX v léčbě lehké až středně aktivní ulcerózní kolitidy by měl být tento lék preferován před podáním systémových glukokortikoidů. Ze studií CORE vyplývá ještě další skutečnost, a to že předchozí léčba 5-ASA neměla žádný vliv na účinnost budesonidu-MMX. Jako logické se tak jeví použití budesonidu-MMX coby léku druhé volby, tedy pokud selže léčba 5-ASA a než sáhneme po systémových kortikosteroidech. V tomto duchu by také měl být upraven stávající algoritmus léčby.

(thr)

Zdroj: Danese S., Siegel C. A., Peyrin-Biroulet L. Review article: integrating budesonide-MMX into treatment algorithms for mild-to-moderate ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39 (10): 1095−1103, doi: 10.1111/apt.12712.

 

Hodnocení článku

Ohodnoťte článek:     3/5, hodnoceno 11x
 
 

Sdílení a tisk

Doporučit článek e-mailem

Vytisknout
 
 

Čtěte dále

Denní dávku mesalazinu v udržovací terapii ulcerózní kolitidy je lepší užít najednou

Pentasa sachet 2 g užitá 1× denně přináší v udržovací terapii ulcerózní kolitidy (UC) lepší výsledky než rozdělení denního množství mesalazinu do dvou polovičních dávek. Důvodem je nejspíše lepší adherence pacientů.

Metaanalýza léčebných výsledků při užívání mesalazinu v jedné nebo více denních dávkách u pacientů s ulcerózní kolitidou

Autoři ve své práci publikované v Journal of Digestive Diseases systematicky hodnotili účinnost a bezpečnost mesalazinu podávaného u ulcerózní kolitidy jedenkrát denně ve srovnání s podáváním vícekrát za den.

Primární sklerozující cholangitida u pacientů s nespecifickými střevními záněty

Primární sklerozující cholangitida (PSC) je chronické progresivní onemocnění jater, které se často vyskytuje ve spojení s nespecifickými střevními záněty (IBD). Autoři předkládané metaanalýzy z italského Milána se ve své práci zaměřili na spojitost mezi oběma chorobami a vhodné terapeutické přístupy k nim.



Všechny novinky